Úlcera gàstrica (Ulcus Ventriculi): teràpia farmacològica

Objectius terapèutics

Recomanacions de teràpia

  • Inhibidors de la bomba de protons (PPI; bloquejadors d’àcids) [primera línia teràpia].
  • Avís: a causa de l’augment resistència als antibiòtics, eradicació (germ eliminació) de Helicobacter pylori preferiblement s’ha d’aconseguir amb quàdruple de bismut teràpia Abans d’iniciar el tractament, factors de risc for claritromicina s’ha de determinar la resistència. Si no, el triple teràpia amb inhibidor de la bomba de protons (PPI), claritromicina i metronidazol durant 14 dies, alternativament la teràpia quàdruple de bismut de 10 dies.
  • Eradicació de Helicobacter pylori (eliminació de gèrmens; indicacions: vegeu més avall):
    • Resistència a claritromicina (CLA) i metronidazol (MET) és el factor de risc més gran per a una erradicació errònia (complet eliminació d’un patogen del cos). “La resistència primària a la claritromicina redueix la taxa d’eradicació de la teràpia de primera línia amb una teràpia triple estàndard amb claritromicina i amoxicil·lina un 66% i el de la teràpia triple estàndard amb claritromicina i metronidazol en un 35% ". Els règims de teràpia quàdruple tenen taxes d'eradicació al voltant i per sobre del 90%. Factors de risc de resistència a la claritromicina) (Factors de risc: origen del sud o est d'Europa i tractament previ amb antibiòtics / macròlids macròlids):
      • no
        • Teràpia de primera línia:
          • Triple teràpia estàndard (amb PPI, claritromicina i amoxicil·lina o metronidazol) si hi ha una baixa probabilitat de resistència a la claritromicina o teràpia quàdruple basada en bismut (bismut més metronidazol més tetraciclina combinada amb omeprazol)
          • Si el risc de resistència és baix, la teràpia triple de 14 dies és més prometedora que la norma anterior de la teràpia triple de 7 dies
        • Teràpia de segona línia:
          • Quàdruple teràpia basada en bismut o triple teràpia amb fluoroquinolona.
        • Teràpia de tercera línia: basada en proves de resistència.
      • Sí
        • Teràpia de primera línia:
          • Si hi ha una alta probabilitat de resistència primària a la claritromicina, la teràpia quàdruple basada en bismut o quàdruple combinada (“concomitant”) s’ha d’utilitzar en la teràpia de primera línia.
        • Teràpia de segona línia:
          • Triple teràpia amb fluroquinolona
        • Teràpia de tercera línia: basada en proves de resistència.

    Avís:

    • Fracàs de la teràpia: si el tractament ha fallat dues vegades, es recomana una teràpia addicional basada en proves de resistència. La teràpia de tercera línia hauria de ser guiada per antibiogrames. No hi ha pràcticament cap desenvolupament de resistència a amoxicil·lina, de manera que es pot utilitzar en totes les línies de teràpia.
    • Seguiment: l’èxit de la teràpia s’ha de comprovar com a mínim quatre setmanes després del final de la teràpia. Almenys dues setmanes abans de la prova, el tractament amb inhibidors de la bomba de protons (PPI) també s’hauria d’abandonar. Els procediments de proves no invasius com la prova de respiració 13C o una prova d’antigen de femta es poden utilitzar per controlar l’èxit si no hi ha endoscòpia indicació per motius clínics.
  • En els casos d’úlcera sagnant (úlcera), s’ha de realitzar una combinació d’omeprazol a dosis elevades (fins a 200 mg / d), metronidazol i amoxicil·lina.
  • Estrès úlcera profilaxi (prevenció de estrès úlcera) en pacients crítics amb inhibidor de la bomba de protons (1a elecció), bloquejador H2 o sucralfat (2a elecció).
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".

Helicobacter pylori eradicació segons els graus de recomanació [pauta S2k].

  • Haurà
    • Pèptic úlcera/ úlcera ventricular (úlcera gàstrica) o duodeni (úlcera duodenal) amb detecció d’Helicobacter.
    • Abans àcid acetilsalicílic (ASA) / antiinflamatori no esteroide les drogues (AINE) amb úlcera història (ocurrència d 'una úlcera (úlcera gastrointestinal) al historial mèdic).
    • Sagnat gastrointestinal superior (IG) mentre es pren ASA o antiinflamatoris no esteroïdals (AINE)
    • MALT baix maligne limfoma (limfomes de mucosa-teixit limfoide associat, MALT); els anomenats limfomes extranodals; al voltant del 50% de tots els limfomes MALT es diagnostiquen a la estómac (80% al tracte gastrointestinal / tracte gastrointestinal); Els limfomes MALT són molt afavorits en el seu desenvolupament per infeccions cròniques amb el bacteri Helicobacter pylori, resp. afavorida per la inflamació (90% dels limfomes MALT del estómac són Helicobacter pylori-positius); per una Erdikationstherapie (teràpia amb antibiòtics) desapareixen no només els els bacteris, però com a resultat en el 75% dels casos també el gàstric limfoma.
    • Púrpura trombocitopènica idiopàtica (ITP) - trombocitopènia (manca de plaquetes <150,000 / μl), sense causa aparent.
  • Hauria
    • Asimptomàtic gastritis (gastritis).
    • Gastritis limfocítica
    • Profilaxi del carcinoma gàstric / familiars de 1r grau de persones amb carcinoma gàstric / n. carcinoma gàstric precoç.
    • Malaltia de Ménétrier (sinònims: gastropatia hipertròfica Ménétrier, el gegant de Ménétrier arrugat gastritis): sovint es troba una infecció per Helicobacter pylori com a troballa acompanyant.
  • Maig

Altres notes

  • Tractament per eradicar (eliminar completament el patogen) Helicobacter pylori pot prevenir el gàstrica càncer a la llarga.
  • L'eradicació de l'Helicobacter pylori pot ser complicada per la resistència comuna a la claritromicina (CLA) als països d'origen. Més del 20% dels immigrants del sud-est d’Europa i Turquia ja mostren resistència a aquest antibiòtic. Ara també es coneixen taxes de resistència superiors al 20% a Àustria, Portugal, Itàlia i Grècia.
  • En un estudi de cohorts centrat en la teràpia d'eradicació de H. pylori que conté claritromicina, es van analitzar les dades de 66,559 pacients. 1824 pacients van desenvolupar un esdeveniment neuropsiquiàtric (per exemple, deliri, ansietat, al · lucinacions, o episodis maníacs) entre els dies 1 i 14 després de l'inici de la teràpia. Això es va multiplicar per quatre en comparació amb el valor inicial abans de l'inici de la teràpia (ràtio d'incidència, TIR = 4.12; equivalent a 35 esdeveniments per 72 anys-persona).
  • Durant l’embaràs, s’ha de preferir la triple teràpia italiana a la triple teràpia francesa
  • Avís: després de l’èxit Eradicació de Helicobacter pyloriLa teràpia sostinguda amb un inhibidor de la bomba de protons (PPI; bloquejador d’àcids) va donar lloc a un augment del risc de 2.44 vegades (interval de confiança del 95%: 1.42-4.20) de gastric càncer.
  • Advertència. Els aliments i drogues dels EUA Administració recomana precaució a l’hora de prescriure l’antibiòtic claritromicina en pacients amb antecedents cardíacs. Els resultats d’un seguiment de 10 anys després de 2 setmanes de tractament amb claritromicina van mostrar una major mortalitat per totes les causes (ràtio de risc 1.10; 1.00-1.21) i la taxa de malalties cerebrovasculars (ràtio de risc 1.19; 1.02-1.38). .

Agents (indicació principal)

Inhibidors de la bomba de protons (PPI; inhibidors de la bomba de protons).

Ingredients actius Característiques especials
Esomeprazol In insuficiència hepàtica, 20 mg / d màx.
Lansoprazol Metabolitzat mitjançant citocrom P450 En renal /fetge fracàs màx. 30 mg / dia
Omeprazol Metabolitzat mitjançant citocrom P450 En renal /insuficiència hepàtica màxim 20/10 mg / d (po / iv)
Pantoprazol En insuficiència renal, màx. 40 mg / dIn insuficiència hepàtica, màx. 20 mg / dia
Rabeprazol Sense ajust de la dosi per insuficiència renal / hepàtica
  • Mode d’acció: inhibeixen irreversiblement l’enzim HK-ATPasa mitjançant un enllaç covalent.
  • Els inhibidors de la bomba de protons són profàrmacs → només s’activen en un entorn àcid
  • Instruccions de dosificació: l’ideal és que s’hagi de prendre PPI entre 15 i 30 minuts abans d’un àpat.
  • Si es detecta Helicobacter pylori, combinació amb amixocil·lina i claritromicina + doblant la dosi de l’inhibidor de la bomba de protons.
  • Efectes secundaris: gastrointestinal (nàusea, flatulències, diarrea, restrenyiment), hipergastrinèmia, pruïja, alopècia, fotosensibilitat, hiperhidrosi, múscul, dolor en les articulacions, fatiga, mal de cap, audició, trastorns visuals.

Indicacions d’inhibidors de la bomba de protons.

  • Gastropatia deguda als AINE
  • Eradicació de Helicobacter pylori (Vegeu gastritis/ farmacoteràpia per obtenir més informació).
  • AINE profilaxi de l'úlcera en pacients d'alt risc.
    • Edat> 70 anys
    • Úlcera en la malaltia anterior
    • Prendre diversos AINE (inclòs l'àcid acetilsalicílic (ASA))
    • Teràpia AINE amb dosis elevades
    • Comèdia amb anticoagulants
    • Infecció per H. pylori
    • Comèdia amb esteroides
    • Comedicació amb inhibidors de la recaptació de serotonina (ISRS)
  • Esofagitis per reflux
  • Profilaxi de l'úlcera per estrès?
  • Úlcera duodenal
  • Úlcera de ventriculi
  • Síndrome de Zollinger-Ellison

Antihistamínics H2

Ingredients actius Característiques especials
Cimetidina Ajust de la dosi en insuficiència renal greu
Ranitidina Ajust de la dosi en insuficiència renal greu
Roxatidina Dosi ajustament en insuficiència renal KI en insuficiència renal / hepàtica greu.
Famotidina Dosi ajustament renal /fetge insuficiència.
Nizatidina Ajust de la dosi en insuficiència renal greu
  • Mode d’acció: secreció d’àcid a l’estómac ↓
  • Efectes secundaris: gastrointestinal (nàusees, diarrea), enzims hepàtics ↑ (ALT, AST); cimetidina antiandrogènica! → Cap recomanació per a la cimetidina
  • Clarament inferior als inhibidors de la bomba de protons.

Altres indicacions

  • Esofagitis per reflux
  • Úlcera duodenal
  • Síndrome de Zollinger-Ellison

Altres opcions terapèutiques

  • Sucralfat - forma una barrera fisicoquímica a l'estómac; dosi estàndard 4 x 1g / d.
  • Preparats de bismut - força rarament utilitzats a Alemanya.
  • Anàlegs de prostaglandines - misoprostol; afavoreix la protecció i la curació de les mucoses; dosi estàndard 4 x 200 μg / d.
  • Nota: totes les opcions de tractament són clarament inferiors als IPP.

Eradicació de Helicobacter pylori.

Triple teràpia estàndard (francès): teràpia de primera línia.

Agències Durada
Inhibidors de la bomba de protons:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol o
  • Lansoprazol o
  • Pantoprazol
 (7-) 14 dies *
Antibiosi amb

  • Claritromicina * i
  • Amoxicil·lina

Triple teràpia estàndard (italià): teràpia de primera línia.

Agències Durada
Inhibidors de la bomba de protons:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol o
  • Lansoprazol o
  • Pantoprazol
 (7-) 14 dies *
Antibiosi amb

  • Claritromicina * i
  • Metronidazol

Bismut quàdruple de teràpia: teràpia de primera o segona línia.

Agències Durada
Inhibidors de la bomba de protons:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol o
  • Lansoprazol o
  • Pantoprazol
 14 dies
Antibiosi amb

  • Tetraciclina
  • Metronidazol
bismut

Teràpia quàdruple concomitant-teràpia de primera línia.

Agències Durada
Inhibidors de la bomba de protons:

  • Esomeprazol, omeprazol, rabeprazol o
  • Lansoprazol o
  • Pantoprazol
 7 dies
Antibiosi amb

  • Claritromicina *
  • Amoxicil·lina
  • Metronidazol

Teràpia triple de fluorochinolona: teràpia de segona línia.

Agències Durada
Inhibidor de la bomba de protons

  • Esomeprazol
 10 dies
Antibiosi amb

  • Amoxicil·lina
  • Fluoroquinolona