Hemodiàlisi

L’hemodiàlisi (HD) és terapèutica diàlisi procediment utilitzat en nefrologia, que es basa en el principi de sang filtració i és el més comú diàlisi procediment utilitzat en nefrologia a tot el món. L’èxit terapèutic de l’hemodiàlisi es basa, entre altres coses, en l’ús de diverses substàncies tampons de manera que la equilibrar de pacients amb insuficiència renal es pot corregir. Des de l'àcid-base equilibrar no es pot corregir durant diàlisi per difusió o convecció (mecanismes de transport), el subministrament de substàncies tampó és essencial. Teòricament, bicarbonat, acetat i lactat són adequats per equilibrar el gradient entre àcids i bases, però a causa de diversos desavantatges de la memòria intermèdia de lactat i acetat, el tractament d’hemodiàlisi a Alemanya es realitza exclusivament mitjançant una interacció amb bicarbonat. El bicarbonat és una substància tampó que és químicament una sal de àcid carbònic i fisiològicament té una funció important en el manteniment de l’entorn intern. A diferència del tampó d’acetat, l’ús de bicarbonat al dialitzat condueix, per exemple, a una major estabilitat cardiovascular (lleuger canvi en la funció del sistema cardiovascular). Fins ara, diversos estudis han demostrat que l’amortiment per acetat condueix a un efecte cardiodepressor (deteriorament de la funció cardíaca), de manera que el bicarbonat es considera la substància escollida. L’hemodiàlisi representa el procediment de diàlisi més utilitzat a Alemanya, que representa el 82% de tots els procediments de diàlisi realitzats.

Indicacions (àrees d'aplicació)

Insuficiència renal aguda (ANV): tan bon punt la funció renal endògena (pròpia del cos) ja no és suficient per eliminar la malaltia sang, cal un procediment exogen (no endogen) per netejar la sang. La clarificació de les substàncies urinàries es determina sobre la base de diversos paràmetres. Si es fa una prova de laboratori del pacient sang revela un sèrum urea valor superior a 200 mg / dl, un sèrum creatinina valor superior a 10 mg / dl, un sèrum potassi valor superior a 7 mmol / l o un bicarbonat concentració per sota de 15 mmol / l, s’ha de realitzar un procediment de diàlisi ràpidament. Tot i això, cal assenyalar que no només valors de laboratori pot servir com a indicació, però també com a presentació clínica (per exemple, hiperhidratació resistent a diürètics amb edema pulmonar / aigua retenció als pulmons, cor insuficiència cardíaca i edema cerebral incipient / cervell inflor; signes urèmics com pericarditis / pericarditis).
Estats d’hiperhidratació (estats de sobrehidratació) - si són conservadors teràpia (exclusivament la teràpia farmacològica) no s’ha de considerar suficient des de l’èxit terapèutic, l’hemodiàlisi està indicada per a aquests estats d’hiperhidratació difícils de controlar en la teràpia.
Hiperfosfatèmia greu (excés fosfat): Una sobrecàrrega del cos amb fosfat representa una massa health risc, que també és una indicació de l’ús agut de l’hemodiàlisi.
Intoxicacions agudes (intoxicacions): les intoxicacions amb substàncies dialitzables normalment es poden tractar bé amb hemodiàlisi.
Serositis urèmica: en presència d’una reacció inflamatòria urèmica (la urèmia es refereix a la presència de substàncies urinàries a la sang per sobre dels nivells normals) (exemples: pericarditis / pericarditis, endocarditis / endocarditis), l’hemodiàlisi és el fàrmac escollit.

Contraindicacions

Si es compleixen els criteris d’hemodiàlisi, fins ara no es coneixen contraindicacions.

el procediment

Realització de l’hemodiàlisi

El principi bàsic de l’hemodiàlisi mitjançant un sistema de diàlisi amb bicarbonat es basa en l’intercanvi de substàncies dissoltes en fluid i situades en un compartiment (espai delimitat) amb un altre compartiment. Entre aquests compartiments hi ha una membrana semipermeable.
A través d’una membrana semipermeable es poden difondre (obtenir) només determinades substàncies o molècules que tenen certs valors de càrrega i mida. L’exemple més senzill de membrana semipermeable es dóna quan a través d’aquesta membrana es pot difondre el dissolvent, però no el solut. En el camí de difusió, en funció de la mida molecular de les substàncies i de la mida dels porus de la membrana semipermeable, les substàncies migren al llarg de l'existent concentració gradient (diferència de concentració de les substàncies) des del primer compartiment amb concentració elevada fins al segon compartiment amb concentració inferior. Aquest flux es redueix a gairebé zero només quan l’equilibri (equilibrar) de concentracions de substàncies a banda i banda de la membrana.
La funció de l’hemodiàlisi és crucial per a la separació de la sang del pacient al circuit extracorpori (fora del cos) del dialitzador des del segon compartiment, que conté el dialitzat. Aquesta separació de la sang dels pacients s’aconsegueix mitjançant la membrana de diàlisi. Una altra importància és que substàncies com creatinina i urea, per exemple, que s’hauria d’eliminar en gran mesura de la sang mitjançant hemodiàlisi, no estan continguts al dialitzat.
A diferència de les substàncies que s’eliminen (s’eliminen de la sang), s’han d’afegir substàncies que no s’han d’eliminar completament però que s’han d’ajustar a un rang objectiu al fluid de diàlisi. Depenent de la concentració a la sang, les substàncies que cal ajustar a un valor objectiu es redueixen o s’afegeixen. Alguns exemples d'aquestes substàncies o classes de substàncies inclouen electròlits (sang sals) tal com sodi, potassi, calci, magnesi, clorur i bicarbonat, però també glucosa.
Per tal d’aconseguir una millora rellevant en el transport per difusió, és important que la sang i el dialitzat passin pel dialitzador en contracorrent. Això pot assegurar que es pugui mantenir un gradient de concentració des del costat de la sang cap al compartiment del dialitzat a tota la longitud del dialitzador des de l’entrada. cama de la sang del pacient a la sortida de sang.
Tanmateix, per a la funció de l’hemodiàlisi és important un altre principi de funcionament. A més de la difusió a través de la membrana semipermeable, el mecanisme d'ultrafiltració també té un paper important en el funcionament del sistema de diàlisi. La ultrafiltració permet eliminar aigua de la sang. El aigua eliminat així es dirigeix posteriorment al compartiment que conté el dialitzat.
La força motriu de la ultrafiltració és la pressió transmembrana (TMP) a la membrana del dialitzador. La pressió transmembrana es compon de dues variables manipulades. D’una banda, la pressió transmembrana està influenciada per la pressió positiva de retorn al compartiment sanguini; d'altra banda, la pressió negativa al compartiment del dialitzat es pot citar com a factor d'influència addicional. La pressió de retorn positiva també s’anomena l’anomenada pressió venosa, on, en canvi, la pressió negativa del compartiment del dialitzat representa l’anomenada pressió de succió.
A més de la pressió transmembrana, el coeficient d’ultrafiltració específic de la membrana de diàlisi (KUF) determina l’ultrafiltrat volum que es pot aconseguir per hora. Les diverses membranes difereixen principalment en KUF. Les membranes de baix i alt flux es poden distingir com a grups principals d’aquests tipus de membranes.
Les anomenades membranes de baix flux tenen una mida de porus relativament petita. El resultat és, doncs, un baix coeficient d’ultrafiltració específic de la membrana de diàlisi de 5-15 ml / h / mmHg. A diferència de les membranes de flux baix, les membranes de flux elevat es caracteritzen per porus més grans, cosa que dóna lloc a una separació significativa per al medi molècules. Un exemple d’aquests agents molècules és la β2-microglobulina, que té un paper important en la funció de defensa de l’organisme. Com a resultat d’aquestes propietats de membrana, els dialitzadors d’alt flux tenen un KUF més alt de 20-70 ml / h / mmHg.
Cal tenir en compte, però, que els dialitzadors d’alt flux només es poden utilitzar amb les màquines de diàlisi modernes. Com a requisit per a aquestes màquines de diàlisi és el control de la ultrafiltració mitjançant control de cabal o pressió en el circuit de dialitzat. També cal assenyalar que, augmentant la pressió al compartiment del dialitzat, s’aconsegueix la limitació necessària de la ultrafiltració en la diàlisi d’alt flux. La conseqüència d’aquest estrangulament és la inversió de direcció de la pressió transmembrana. Com a resultat, la ultrafiltració de l’aigua des del compartiment sanguini al compartiment dialitzat inicialment disminueix bruscament i posteriorment es pot lead a través de la ultrafiltració, l’aigua i les substàncies de molècules petites dissoltes es transporten a través de la membrana de diàlisi semipermeable de manera dependent de la pressió.
S’han desenvolupat membranes de diàlisi amb membranes de “tall” alt (HCO] o de tall mitjà [MCO]) eliminació de cadenes lleugeres lliures en pacients amb mieloma múltiple (plasmocitoma; malaltia sistèmica maligna (maligna) pertanyent als limfomes no B de Hodgkin limfòcitsLes membranes HCO d'alta permeabilitat també poden ser útils en pacients amb diàlisi crònica. Així, es podrien eliminar els mediadors inflamatoris.

No obstant això, l'objectiu de qualsevol procediment ha de ser aconseguir una alta biocompatibilitat. El terme biocompatibilitat fa referència a l’absència d’activació de cèl·lules sanguínies actives inflamatòries i plasma proteïnes. Per a la determinació de la biocompatibilitat, l’activació del sistema del complement (el propi sistema del cos actiu en la defensa contra la infecció) es considera el paràmetre més significatiu. L’activació del sistema de complement s’acompanya de la producció de factors de complement C3a i C5a. Utilitzant aquests paràmetres, es pot concloure que les membranes d’alt flux tenen una biocompatibilitat superior en comparació amb les membranes de baix flux. Tenint en compte diversos estudis amb dissenys parcialment diferents (forma de dur a terme l’estudi), es podria demostrar que les membranes sintètiques (produïdes artificialment) d’alt flux tenen una activació del complement significativament inferior, la desgranulació de granulòcits (activació de glòbuls blancs, (activació de glòbuls blancs especials que tenen un paper important en la funció de defensa innata) i la inducció de citoquines (activació del factor inflamatori) i, malgrat els porus més grans, tenen una permeabilitat inferior de febre-mediadors inductors (substàncies que afavoreixen el desenvolupament de la febre) que les membranes de baix flux. Avantatges de la memòria intermèdia de bicarbonat sobre la de l’acetat:

Un avantatge clau d’utilitzar el bicarbonat com a agent tampó és que el bicarbonat és un tampó fisiològic. En canvi, l'acetat representa una substància no fisiològica, que per tant s'ha de metabolitzar primer a bicarbonat com a substància tampó indirecta. Per això, un hidrogen l’ió es consumeix per molècula d’acetat durant aquesta metabolització (metabolització) a bicarbonat. Tanmateix, atès que l’equilibri àcid-base del pacient es pertorba, aquest retard de temps pot ser lead a un nou deteriorament del saldo a causa del consum de hidrogen ions.
Com es va descriure anteriorment, la memòria intermèdia d 'acetat representa un factor d' incertesa per al sistema cardiovascular. Aquest factor d’incertesa depèn particularment de la taxa d’ultrafiltració a la qual es realitza la diàlisi teràpia es proporciona. A taxes d’ultrafiltració elevades, cau pressió arterial s’han produït amb freqüència amb l’ús de diàlisi amb acetat. En canvi, a taxes d’ultrafiltració gairebé idèntiques, pressió arterial s’han observat gotes amb molta menys freqüència amb l’ús de diàlisi de bicarbonat. Aquest efecte es deu a l’efecte vasodilatador directe de l’acetat, que posteriorment condueix a una caiguda massiva pressió arterial.
A diferència de la diàlisi amb acetat, la diàlisi amb bicarbonat també produeix un flux de retorn més ràpid d’aigua del teixit cap al sistema vascular, de manera que es pot evitar el subompliment del sistema vascular.
A més, cal assenyalar que en diàlisi amb tampó d’acetat en comparació amb la diàlisi en bicarbonat, la pressió arterial baixa, nàusea i rampes es produeixen amb molta més freqüència.