La història clínica té un paper important en el diagnòstic de malalties i la realitza generalment un metge o un altre personal mèdic. És fer preguntes específiques amb l'objectiu d'obtenir tota la informació mèdica rellevant que sigui important per fer un diagnòstic o teràpia correctes. Tanmateix, l'anamnesi no és ni sempre la mateixa.
Les preguntes poden variar enormement, depenent de la malaltia i condició del pacient. Així, l'anamnesi es pot veure i classificar des de diferents punts de vista. Un dels requisits bàsics més importants per a una anamnesi és una bona relació metge-pacient. Si un pacient sent que està en bones mans amb el metge que el tracta, és més probable que els detalls desagradables que puguin ser importants per al diagnòstic també es comparteixin amb el metge.
Classificació
La història clínica se sol dividir en quatre grans grups. Així, es pot dividir una anamnesi segons la persona entrevistada. Una anamnesi basada en les afirmacions del pacient s’anomena anamnesi personal.
Si les declaracions sobre la persona interessada les fan membres de la família o altres persones perquè el pacient no pot fer declaracions sobre si mateix per diverses raons, es denomina anamnesi estrangera. Una altra classificació freqüent de l'anamnesi depèn del tema de l'entrevista. La principal distinció aquí es troba entre la història clínica actual Història mèdica vegetativa Historial de drogues Historial de drogues Historial mèdic psicològic Historial clínic social i familiar Antecedents de drogues / drogues En una història clínica extensa (per exemple, durant una primera consulta amb el futur metge de família) tots els punts esmentats s’hauria de discutir.
En determinades situacions de malaltia aguda, no cal respondre a totes les preguntes possibles. Una altra forma de classificar l’anamnesi és preguntar sobre un tema concret. Per exemple, diferents temes són més interessants per al símptoma de la falta d’aire respiratori aguda Mal de panxa.
Totes les preguntes que no es poden subordinar a una àrea temàtica específica cauen en l'anamnesi general d'aquesta classificació, mentre que les preguntes específiques es troben en una anamnesi especial o aguda. Una classificació final i especial de l’anamnesi fa referència a determinades especialitats mèdiques. Per exemple, en els camps de la urologia i la ginecologia, però també en alguns camps de la medicina interna, hi ha qüestions especials que són especialment rellevants i, per tant, no han de faltar a cap història clínica d’aquestes institucions. - Anamnesi actual
- Anamnesi vegetativa
- Historial mèdic
- Anamnesi psíquica
- Anamnesi social i familiar
- Antecedents d’aliments i drogues
Procediment
És difícil descriure el curs d’una anamnesi “típica”, perquè l’anamnesi pot ser molt diferent segons l’especialitat i la raó del contacte metge-pacient. A més, cada metge té un estil lleugerament diferent pel que fa a la seqüència de l’anamnesi, de manera que també per aquesta raó l’anamnesi individual pot ser diferent. Depenent del tipus d’anamnesi, no sempre és possible un esquema uniforme.
Per exemple, una anamnesi social es diferencia d'una anamnesi psicològica de moltes maneres. No obstant això, hi ha alguns requisits bàsics que haurien de complir l'anamnesi més habitual. Per exemple, en una anamnesi hauria d’haver una relació de confiança entre el metge tractant i la persona interessada.
Això inclou que, si no és absolutament necessari, cap altra persona ha de romandre a l'habitació que el metge i la persona entrevistada. Cal crear un ambient agradable i tranquil en què el pacient se senti còmode responent fins i tot preguntes íntimes, ja que poden ser útils per trobar un diagnòstic. Una anamnesi és abans de començar la majoria d’accions mèdiques.
Abans que es pugui ajudar un pacient, és important obtenir informació general sobre la persona, així com sobre esdeveniments, hàbits o malalties anteriors que poden influir en el tractament. Normalment, això comença amb una pregunta oberta perquè el pacient pugui presentar la seva història clínica sense interrupcions. A continuació, es fan preguntes concretes del terapeuta sobre els problemes descrits.
En el cas d'una anamnesi relacionada amb la malaltia, és a dir, que es duu a terme a causa d'un problema específic, primer s'ha de dur a terme una anamnesi aguda. En descriure el problema agut, el metge assistent pot determinar si hi ha una necessitat aguda d’acció o si la resta de l’anamnesi es pot dur a terme en repòs. La descripció dels símptomes aguts, que hauria d’incloure les pors o les preocupacions del pacient, a més dels símptomes, sol anar seguida de la història clínica general.
En funció de l’especialitat, però, l’anamnesi se centra en els problemes psicològics o socials, motiu pel qual l’anamnesi general ocupa un segon pla. Una anamnesi exhaustiva és particularment important per a malalties amb antecedents psicològics, ja que pot tenir un paper decisiu en el diagnòstic adequat. No obstant això, les preguntes específiques per fer un diagnòstic solen ser molt diferents de les de la pràctica general.
L’anamnesi aguda tracta de símptomes que actualment es troben en primer pla. Es troba en un primer pla i al principi en moltes situacions, ja que es pretén assegurar que no s’oblidi cap situació que posi en perill la vida abans de passar a altres qüestions menys agudes. En el cas de greus dolor, per exemple, pot haver-hi necessitat d’actuar fins i tot després d’haver passat la història clínica aguda, abans de passar a la història vegetativa.
Normalment, l'anamnesi aguda es realitza amb les anomenades "preguntes W". Es tracta de descriure amb més detall la quantitat i la qualitat de les queixes. La ubicació (On?
), el tipus (Què?), la gravetat (Què tan forta?), La connexió temporal (Quan?)
), en relació amb les denúncies, cal esmentar possibles factors desencadenants (Quines són les causes?), així com l’anomenat grau de discapacitat (Què no és possible?).
Aquesta informació ajuda en última instància al metge assistent a fer el diagnòstic correcte i a iniciar contramesures. No obstant això, l’anamnesi actual no només tracta les queixes que hi ha actualment, sinó que també inclou una pregunta sobre el curs de la malaltia. És important saber quan i quant de temps dura la malaltia i si la persona amb la malaltia pot tenir una explicació de les seves pròpies queixes. La pregunta sobre malalties anteriors existents també pot incloure's en la categoria de l'anamnesi aguda, ja que proporciona informació sobre la probabilitat de presència d'algunes malalties.
