Intervenció coronària percutània

La intervenció coronària percutània o intervenció coronària percutània (abreviatura PCI; sinònim: angioplàstia coronària transluminal percutània, PTCA; anglès: angioplastia coronària transluminal percutània) és un procediment terapèutic a cardiologia (estudi del cor). Serveix per eixamplar les coronàries estenoses (estretes) o completament bloquejades (artèries que envolten el cor i subministren el múscul cardíac amb sang) (= revascularització). El procediment és la primera opció terapèutica per a l’infart agut de miocardi i també es pot utilitzar per tractar la síndrome coronària aguda inestable. La síndrome coronària aguda representa l’espectre de malalties cardíaques que posen en perill la vida des d’inestables angina pectoris ("pit estanquitat ”; aparició sobtada de dolor a la regió del cor; aquí: forma d’angina la simptomatologia no és constant, però canvia) a infart de miocardi (atac del cor). Tot i que els pacients amb síndromes coronàries estables ara es tracten amb invasió periòdicament per PCI, els estudis disponibles no mostren cap avantatge clar sobre el fàrmac teràpia en aquest cas. Quan es van incloure estudis d’alta qualitat, no es va poder identificar cap avantatge per a PCI.

Indicacions (àrees d'aplicació)

Crònic malaltia de l'artèria coronària (CAD).

  • Malaltia d’un únic vas * - En presència de símptomes clínics identificables o evidències diagnòstiques d’isquèmia (reduït sang PCI és el mètode escollit per a una o més estenosis d’alt grau (estrenyiment) d’un vas coronari (vas cardíac) en comparació amb altres mètodes. En absència de símptomes o d’isquèmia, no s’ha d’utilitzar PCI.
  • Malaltia multivessel *: fins i tot en absència de símptomes, la PCI és aplicable si hi ha estenosi * d'almenys dos coronaris d'un sol ús i multiús.. Tot i això, la PCI no és superior a la cirurgia de bypass.
  • Stent estenosi: es pot utilitzar PCI si es repeteix l'estenosi (estrenyiment) d'un stent. El risc d’estenosi d’un stent és aproximadament de l’30%.
  • Obertura de derivació venosa: el 10% de tots els PCIs realitzats es realitzen en derivació venosa d'un sol ús i multiús.. El risc d’estenosi d’un vaixell bypass és significativament superior al d’un coronari artèria.

* En pacients clínicament estables amb malaltia coronària d’1 o 2 vasos amb o sense estenosi RIVA, a la PCI se li assigna generalment una recomanació de classe 1 [Directrius ESC / EACTS 2018]. Nota: en CAD estable, la intervenció coronària percutània només es justifica quan hi ha una estenosi de major grau (> 90%) o evidències regionals d’isquèmia (normalment mesurant la reserva de flux fraccionat, FFR). sang pressió distal de l’estenosi per significar pressió aòrtica. La intervenció coronària guiada per FFR sembla millorar el pronòstic malaltia de l'artèria coronària (CAD). Síndrome coronària aguda

  • NSTEMI (infart de miocardi amb elevació no segment ST; infart de miocardi amb elevació no segment ST) - NSTEMI és el terme que s’utilitza per descriure un infart de miocardi que no mostra una elevació típica del segment ST a l’ECG. Contràriament a l’opinió anterior, la letalitat (mortalitat) de NSTEMI a un any és gairebé idèntica a la de l’infart de miocardi amb elevació del segment ST. En pacients amb NSTEMI, el tractament invasiu eventual es basa en l’estratificació inicial del risc en quatre grups de risc: (NSTE-ACS: infart de miocardi no elevat o infart de miocardi amb elevació del segment no ST-síndrome coronària aguda (SAC)):
    • Baix risc: opció de treball invasiu.
    • Risc intermedi: transport a un centre PCI per al tractament invasiu (en un termini de 72 hores).
    • Alt risc (troponina canvis sospitosos d'infart, canvis d'ona ST o dinàmica T, puntuació "Registre global d'esdeveniments coronaris aguts" (GRACE)> 40) → transport el mateix dia a un centre PCI i treball invasiu primerenc (<24 hores).
    • Risc molt alt (per exemple, continuació de B. dolor de pit (dolor al pit) malgrat la medicació, arítmies que posen en perill la vida, agudes la insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca), inestabilitat hemodinàmica /xoc cardiogènic) → transport a un centre PCI per al tractament invasiu immediat (<2 hores).

    A més, pacients amb tractaments inadequats angina pectoris ("pit estanquitat ”; com a convulsions dolor de pit desencadenat per la reducció del flux sanguini al cor) s’hauria de derivar per al tractament PCI en el context del tractament d’emergència, però també si hi ha inestabilitat del pacient. En poblacions de pacients amb factors de risc per a un infart de miocardi, l'ICP s'ha de realitzar en un termini de 72 hores. No s'ha demostrat que un període de temps més estret per a l'inici de la PCI millori el pronòstic, contràriament a les expectatives.

  • STEMI * (infart de miocardi amb elevació del segment ST; infart de miocardi amb elevació del ST) - STEMI representa un infart de miocardi (atac del cor) amb elevació del segment ST detectable, que s’hauria de tractar mitjançant PCI (PCI aguda; PTCA aguda) en un termini de 90 a 120 minuts per reduir el risc de letalitat (mortalitat). A més de l'atenció intervencionista (intervenció dirigida) per PCI, la trombòlisi (dissolució de fàrmacs) coàgul) és una opció terapèutica. No obstant això, fins a 12 hores després de l'aparició dels símptomes, la PCI és superior a la trombòlisi de medicaments.
  • Xoc cardiogènic - Com a conseqüència d’un infart de miocardi, entre altres afeccions, hi ha la possibilitat que el rendiment del cor per subministrar òrgans vitals no sigui possible. El PCI pot millorar la supervivència a xoc cardiogènic a causa d’un infart de miocardi fins i tot després de 36 hores.

* Cardiologia les societats ESC, ACC i AHA recomanen tractar només l'infart artèria ("Lesió culpable") com a part de la PCI aguda en pacients amb STEMI. Tanmateix, diversos estudis descriuen un benefici de supervivència si un pacient amb infart de miocardi amb malaltia multivessell és tractat immediatament amb una reparació coronària extensa. Això també es confirma mitjançant una metaanàlisi, de manera que "s'hauria de considerar la revascularització rutinària fins i tot de lesions no culpables en pacients amb STEMI". Vegeu també "Més orientacions" a la prova COMPLETA. Nota: El CULPRIT-SHOCK l’assaig posa en perspectiva la recomanació: la PCI multivessel s’associa amb un empitjorament significatiu del pronòstic en comparació amb la revascularització inicialment limitada a l’infart artèria (la taxa de mortalitat a 30 dies va ser 8.2 punts percentuals més alta en termes absoluts, en comparació després de la revascularització completa. * * Segons els resultats de 15 anys d’un assaig aleatoritzat, la intervenció invasiva de cateterisme cardíac no té cap benefici pronòstic o simptomàtic en estenosi coronària de grau mitjà que no causi isquèmia. La pauta sobre la revascularització del miocardi de la Societat Europea de Cardiologia i l'Associació Europea de Cirurgia Cardio-Toràcica, entre d'altres, ha establert deu imperatius de revascularització per ajudar a seleccionar els millors teràpia en cada cas juntament amb el pacient [vegeu les pautes següents]. S'ha de prestar especial atenció als ordres de revascularització esmentats a continuació:

  • 5 Imperatiu de revascularització: malaltia coronària extensa i diabetis mellitus indiquen que la cirurgia d’empelt de derivació de l’artèria coronària (CABG) ofereix un benefici de supervivència a llarg termini.
  • 6 Imperatiu de revascularització: s’aconsella utilitzar la puntuació SYNTAX per avaluar la complexitat anatòmica de la malaltia coronària.

Contraindicacions

Quan s’indica, els beneficis superen els riscos, de manera que no hi ha contraindicacions en general condició és adequat.

Abans de la teràpia

Les mesures que s’han de prendre abans de realitzar la PCI depenen de la indicació específica, però, només l’avaluació angiogràfica (visualització de les artèries amb l’ajut d’un agent de contrast) de la coronària d'un sol ús i multiús. (artèries coronàries) no sol ser suficient per establir la indicació; també s’ha de demostrar la rellevància hemodinàmica de les estenosis coronàries (estrenyiment de les artèries coronàries). Això és possible mitjançant imatges funcionals no invasives (per exemple, ecocardiografia d’estrès o ressonància magnètica cardíaca / cardio-ressonància magnètica amb proves d’estrès) o avaluació hemodinàmica intracoronària mitjançant reserva de flux fraccionat (FFR). malaltia de l'artèria coronària (CAD), el procediment es realitza sense necessitat d’emergència, cosa que permet una millor planificació i preparació. A més de la informació sobre símptomes actuals, hi ha afeccions preexistents rellevants, com ara diabetis mellitus, un existent marcapassos, i al·lèrgies a materials i mitjans de contrast, informació sobre properes cirurgies, un ECG en repòs actual i diversos valors de laboratori com el marcador d’infart de miocardi troponina hauria d’estar disponible. L’ideal seria que el temps fins a PCI sigui inferior a 90 minuts. El factor decisiu és el moment en què es va fer el diagnòstic STEMI sobre la base dels resultats de l’ECG. Atès que es creu que aproximadament el 20% de tots els pacients sotmesos a ICP presenten un risc elevat de sagnat, és important identificar aquests pacients d’alt risc per evitar complicacions hemorràgiques. El risc elevat d’hemorràgia es defineix de la següent manera: Risc d’hemorràgia (tipus 3 o 5 segons la definició de BARC) 4% o més o risc d’hemorràgia intracraneal (hemorràgia cerebral) 1% o més el primer any després de la PCI. En aquest sentit, el grup ARC-HBR es va fixar en 14 criteris principals i 6 menors per a un alt risc de sagnat en pacients amb PCI. Els criteris principals són paràmetres que per si sols poden associar-se a un augment del risc, mentre que els criteris menors no són suficients per augmentar el risc.

Procediment

La intervenció coronària percutània s’utilitza per dilatar coronàries estenosades (estretes) o completament ocloses (artèries coronàries). Per realitzar el procediment, s'insereix un catèter a través de qualsevol dels dos artèria femoral (artèria inguinal) o el artèria radial (avantbraç artèria; accés de primera elecció), a través del qual es pot avançar un catèter amb globus. Una metaanàlisi va mostrar els avantatges de l'accés transradial: tant la taxa d'esdeveniments cardíacs adversos majors (MACE) (reducció del risc relatiu del 16%) com la mortalitat per totes les causes (mortalitat per totes les causes) en el grup d'accés radial (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) van ser significativament inferiors als del grup femoral. La guia de la Societat Europea de Cardiologia (ESC) sobre el tractament de l’infart de miocardi elevat de ST (STEMI) va recomanar la artèria radial com a via d’accés vascular preferida per PCI primària (recomanació de classe 1). El globus es pot expandir (dilatar) en una estenosi actual (vasoconstricció) de manera que s’amplii l’estenosi i es pugui aconseguir una millora del flux sanguini. A mesura que l 'estenosi s'expandeix, el calci els dipòsits a la zona de deposició són forçats a la paret elàstica dels vasos coronaris (artèries coronàries) i pot romandre allà. Per evitar la restenosi (estrenyiment renovat del vas), a stent (suport vascular) se sol implantar. Els stents moderns es poden alliberar les drogues anomenats "stents d'elució de fàrmacs" (DES), que estan dissenyats per fer menys probable la restenosi. Els stents que elueixen fàrmacs (DES) han rebut una recomanació més forta de la classe 1 (en lloc de IIa anteriorment) a la pauta actual de l’ESC sobre la gestió de l’infart agut de miocardi amb elevació de ST (STEMI) i ara es consideren una alternativa superior als stents de metall nu ( BMS). Els stents metàl·lics nus es consideren obsolets segons les directrius europees actuals sobre revascularització del miocardi. Els stents amb puntals “ultrafins” (gruix de puntals <70 μm) semblen reduir el risc d’infart de miocardi (infart de miocardi; 20% menor risc; RR = 0.80; IC del 95% 0.65-0.99) i stent trombosi (RR = 0.97; IC del 95%: 0.77-1.22) en comparació amb DES. Un catèter amb globus recobert de fàrmacs (DCB) es pot considerar en el futur com una alternativa a la implantació de stent per a estenosi dels vasos coronaris petits (estrenyiment de les artèries coronàries petites): El punt final principal de l’estudi (mortalitat cardíaca, infart de miocardi no fatalatac del cor), revascularització del vas objectiu) no va mostrar diferències rellevants entre el tractament amb globus i el stent 12 mesos després del tractament inicial (7.5 versus 7, 3%). Es pot optimitzar la implantació de stents coronaris en el cas de plaques molt calcificades calci fragmentació amb litotricia intracoronària (IVL, litotricia intravascular). Així, es va aconseguir una dilatació post-stent en gairebé tots els pacients (99%). La taxa de 30 dies d’esdeveniments cardíacs va ser del 7.8%, amb la majoria d’infarts de miocardi periprocedural (atacs cardíacs). Es pot considerar la revascularització de les artèries no infartades en pacients amb STEMI i malaltia multivessel. Per tant, no només es revascularitza l'artèria infart "culpable" (lesió culpable), sinó també altres artèries coronàries estretes (vas no culpable). Nota: en pacients amb infart de miocardi amb malaltia coronària multivessel existent i cardiogènica xoc, la revascularització s’hauria de centrar inicialment només en la lesió coronària (culpable) relacionada amb l’infart (culpable). Si es tracten més vasos, augmenta la mortalitat (taxa de mortalitat). Nota: L'estratègia d'aspiració manual de trombes de catèter en STEMI ha rebut una degradació (recomanació de classe III (sense benefici)).

Després de la teràpia

Després de la implantació d’estent coronari (inserció d’estents vasculars a les artèries coronàries; stents de metall nu, BMS) i indicació d’anticoagulació oral, dual teràpia d'anticoagulació oral i d'un agent antiplaquetari es recomana. En casos d’alt risc isquèmic, àcid acetilsalicílic (ASA) també es pot considerar en triple teràpia. Segons un assaig aleatori, la teràpia antiagregant de plaquetes es pot escurçar a 3 mesos en pacients amb alt risc de sagnat. Continuació de la teràpia com a monoteràpia amb ticagrelor es va reduir la taxa de sagnat sense augmentar els esdeveniments coronaris (combinació de mort, infart de miocardi o carrera). (combinació de mort, infart de miocardi o apoplexia). En pacients programats per rebre PCI per NSTEMI, sobreescalfat s’ha de donar preferència a ticagrelor [Directrius: Directrius ESC, 2020]. Altres opcions i precaucions de teràpia farmacològica s’han de discutir individualment entre el pacient i el metge. La base del tractament de seguiment ha de ser la reducció òptima de la coronària factors de risc (per exemple, de fumar, pressió arterial, diabetis mellitus, colesterol, triglicèrids).

Possibles complicacions

  • placa Ruptura: una estenosi o plaques existents a les coronàries poden trencar-se (esquinçar-se) i posteriorment trombosar-se (lead a oclusió del vas) durant la intervenció coronària percutània. Per contenir l’abast de la complicació, la teràpia consisteix en la implantació immediata d’un stent al lloc trencat. Segons el perfil de risc i l 'extensió de la complicació, el administració d 'anticoagulants addicionals (anticoagulant les drogues) és essencial.
  • Espasme coronari: l’espasme coronari és una contracció espontània del múscul llis dels vasos coronaris (artèries coronàries) que normalment es pot produir durant la intervenció coronària percutània. Els pacients amb malaltia de les artèries coronàries tenen un major risc d’espasme coronari.
  • Dissecció: una llàgrima de la paret interna del vas amb una posterior hemorràgia dóna lloc a la separació de les capes de la paret de l'artèria coronària.
  • Tancament de l’estenosi: però, la intervenció també comporta el risc de tancar completament un estrenyiment. És necessària una intervenció ràpida per corregir el cessament agut del flux sanguini al vas.
  • Les fractures de stent (fractures d’estents vasculars; 12.3% en stents amb elució farmacològica (DES); en l’estudi, la mortalitat per totes les causes (mortalitat per totes les causes) i la mortalitat cardíaca (mortalitat relacionada amb el cor) no van ser significativament diferents en els grups amb i sense fractures de stent).
  • Stent trombosi (trombòtic agut oclusió d'una artèria dins d'un stent implantat) - en pacients amb stents que elueixen fàrmacs (DES; stents que elueixen fàrmacs / vasculars) ponts), stent precoç trombosi durant els propers 30 dies després de la intervenció coronària percutània s’associa amb una mortalitat (taxa de mortalitat) del 38%.
  • Tromboembolisme: durant la intervenció, un trombe existent (coàgul) es pot desprendre i emportar-se. Depenent de la ubicació del trombe, el oclusió per tromboembolisme (oclusió de vas sanguini per trombes separats) poden afectar diferents parts del subministrament de sang al cor.
  • Fibril · lació auricular (VHF), postoperatori (0.1%).

Altres notes

  • Projecte FITT-STEMI (aproximadament 20,000 pacients): en pacients amb infart agut de miocardi (STEMI), reobertura del vas oclòs per cateterisme cardíac en els 90 minuts posteriors al contacte mèdic inicial es va demostrar que reduïa la mortalitat (mortalitat) en dos terços en comparació amb intervals de temps més llargs. En els pacients amb infart ressuscitat es podria reduir a la meitat la mortalitat
  • Un estudi va examinar el percentatge d’homes i dones, respectivament, que tenien símptomes persistents malgrat la implantació del stent:
    • Any 1: 16.3% de dones i 10.5% d’homes.
    • 2n any: 17.2% vs. 11.1

    Les taxes generals d’esdeveniments clínics d’infart de miocardi, revascularització coronària (reobertura de vasos) i mortalitat van ser aproximadament les mateixes (14, 8% versus 14, 2%).

  • Assaig COMPLET: la reparació preventiva coronària completa (artèria coronària) en pacients amb STEMI va reduir significativament la taxa de reinfarcció (7.8% versus 10.5%) o de mort cardiovascular (8.9% versus 16.7%) en comparació amb el grup en el qual només es va tractar la vasoconstricció per estenosi). ; tampoc no hi va haver un augment del sagnat i un augment del dany renal (a causa del contrast administració).
  • Amb una anticoagulació oral permanent, s’haurien d’esperar més complicacions (+ 50%) després de la PCI. La mortalitat a llarg termini va augmentar un 36% (en comparació amb els pacients que no van rebre anticoagulació oral).
  • Cirurgia després del stent: les directrius actuals de la Societat Europea de Cardiologia (ESC) recomanen:
    • cirurgia electiva (programable):
      • Stent de metall nu: després de 4 setmanes com a mínim.
      • Stent eluent de fàrmacs (DES): després de 6 mesos, millor fins i tot 12 mesos després de la intervenció coronària percutània (PCI).

    Un estudi basat en el registre nacional de pacients danès va demostrar que més enllà del primer mes, ja no hi havia diferència de risc en comparació amb la cirurgia realitzada entre 9 i 12 mesos després de la PCI.

  • Biostents (stents de polímer fets de àcid làctic) han estat retirades del mercat de nou el 2017 a causa de les intrusions del cadafal de stent a l’interior del vaixell, en un moment en què encara no han crescut completament a la paret del vaixell. Això pot lead a trombosi posterior o infart de miocardi.
  • Nota: Els pacients amb CHD amb malaltia coronària d’un vas (grau d’estenosi> 1%) i malaltia coronària estable van rebre PCI o placebo PCI després de l’aleatorització. Es podrien demostrar els resultats següents:
    • El temps d’exercici va millorar significativament només al grup PCI (28.4 vs. 11.8 segons)
    • No es va demostrar cap diferència rellevant en l’augment del temps d’exercici entre els grups PCI i placebo-PCI (i això malgrat l’hemodinàmica coronària marcadament millorada documentada, demostrada per la determinació de FFR)
  • Estudi EXCEL: les dades de cinc anys van demostrar que la cirurgia de stenting i bypass eren igualment beneficioses en els pacients estudiats. L’objectiu principal de l’estudi era un compost de mort per qualsevol causa, infart de miocardi (atac de cor) i apoplexia (carrera): el resultat final als 5 anys va ser del 22% enfront del 19%, tot i que no va ser estadísticament significatiu. Tanmateix, el punt final de mortalitat per totes les causes (taxa de mortalitat per totes les causes) als 2 anys va ser del 5% (PCI) enfront del 13.0% (cirurgia).
  • Segons una metaanàlisi, els següents grups de pacients es beneficien de la intervenció coronària percutània:
    • Mortalitat per totes les causes (taxa de mortalitat per totes les causes): pacients amb síndrome coronària aguda d’elevació del segment ST (NSTEACS) que van rebre una teràpia invasiva addicional o una teràpia conservadora en van beneficiar-se significativament: disminució del risc de mort després de la PCI (RR 0.84; IC del 95%: 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Mortalitat cardiovascular (mortalitat per malaltia cardiovascular): pacients amb STEMI i malaltia coronària multivessel com a significatius (RR 0.68; IC 95% 0.47-0.98; p = 0.04). IC del 0.68%: 95-0.47; p = 0.98).
    • Infarts de miocardi (IM): pacients amb malaltia coronària inestable (CAD es van beneficiar amb una reducció del risc relatiu significativa del 26% amb PCI (RR 0.74; IC 95% 0.62-0.90; p = 0.002); a més, pacients STEMI amb malaltia multivessel (RR) 0.66; IC del 95% 0.54-0.80; p <0.001)
  • Assaig ISCHEMIA: en pacients amb malaltia coronària estable, no es va demostrar cap reducció dels esdeveniments cardiovasculars mitjançant una estratègia addicional d'invasió angiografia coronària més revascularització per cateterisme cardíac (o cirurgia de bypass, si cal): després d’una durada mitjana de seguiment de 3.3 anys, les taxes del punt final primari no van ser significativament diferents al 13.3% (estratègia invasiva) i al 15.5% (teràpia mèdica òptima) (relació de risc [ HR] 0.93; interval de confiança del 95% [IC] 0.80-1.08). El punt final compost principal es va definir de la següent manera: mort cardiovascular, infart de miocardi no fatal (atac de cor), reanimació després aturada cardíaca, ingressos hospitalaris per inestabilitat angina (present quan els símptomes van augmentar en intensitat o durada en comparació amb atacs d'angina anterior), o bé la insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca).