Objectius terapèutics
- Reducció dels nivells de lipoproteïnes greument elevats en el futur possible per antisentit teràpia).
- Tractament d’hiperlipoproteinèmies concomitants (trastorns metabòlics lipídics).
Recomanacions de teràpia
La teràpia de la hiperlipoproteinèmia (en aquest cas: elevació de la lipoproteïna (a)) es basa en els pilars següents:
- Prevenció secundària, és a dir, reducció de factors de risc [cap efecte sobre l’elevació de les lipoproteïnes (a)].
- Teràpia de micronutrients (substàncies vitals; vegeu més avall Teràpia amb micronutrients).
- Pacients amb nivells de Lp (a) greument elevats: afèresi de lipoproteïnes (vegeu a continuació “Més teràpia").
- Vegeu també "Possibles mesures terapèutiques futures en cas d'elevació de la lipoproteïna (a)"
- Vegeu també a “Més teràpia”(Modificació de l’estil de vida, etc.). - Les concentracions sèriques de lipoproteïnes (a) pràcticament no influeixen en mesures d’estil de vida; canvis en l’estil de vida en el sentit d’una influència dietètica elevada triglicèrids i LDL colesterol són, però, útils.
Estratègia d 'intervenció segons el risc cardiovascular global i LDL nivells de colesterol.
| Risc cardiovascular total | Nivell LDL | ||||
| <70 mg / dL <1.8 mmol / dL | 70 a <100 mg / dL 1.8 a <2.5 mmol / dL | 100 a <155 mg / dL 2.5 a <4.0 mmol / dL | De 155 a 190 mg / dL De 4.0 a 4.9 mmol / dL | > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL | |
| <1% (risc baix) | Sense baixada de lípids | Sense baixada de lípids | Intervenció en l’estil de vida | Intervenció en l’estil de vida | Intervenció sobre l’estil de vida; si no es controla, tingueu en compte la medicació |
| Classe / nivell de proves | I C | I C | I C | I C | IIa / C |
| ≥ 1 a <5% (o risc moderat). | Intervenció en l’estil de vida | Intervenció en l’estil de vida | Intervenció sobre l’estil de vida; si no es controla, tingueu en compte la medicació | Intervenció sobre l’estil de vida; si no es controla, tingueu en compte la medicació | Intervenció sobre l’estil de vida; si no es controla, tingueu en compte la medicació |
| Classe / nivell de proves | I C | I C | IIa / A | IIa / A | E / S |
| ≥ 5 a <10% (o alt) | Intervenció sobre l'estil de vida, tingueu en compte els medicaments * | Intervenció sobre l'estil de vida, tingueu en compte la medicació * | Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata. | Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata | Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata |
| Classe / nivell de proves | IIa / A | IIa / A | IIa / A | E / S | E / S |
| ≥ 10% (o risc molt alt) | Intervenció sobre l'estil de vida, tingueu en compte els medicaments * | Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata. | Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata | Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata | Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata |
| Classe / nivell de proves | IIa / A | E / S | E / S | E / S | |
* En pacients amb infart de miocardi (cor atac), s’hauria de considerar la teràpia amb estatines independentment de LDL colesterol nivell. Les directrius actuals de la Societat Europea de Cardiologia (ESC) i la Societat Europea d’Aterosclerosi (EAS) sobre dislipidèmia recomanen nivells objectius de colesterol lipoproteínic de baixa densitat (LDL-C) fins i tot més baixos [directrius: vegeu a continuació les directrius ESC / EAS del 2019]:
| Risc cardiovascular total | Objectiu colesterol LDL | Comentaris | |
| <1% (risc baix) | <3 mmol / l | <116 mg / dl | |
| ≥ 1 a <5% (o risc moderat). | <2.6 mmol / l | <100 mg / dl | |
| ≥ 5 a <10% (o alt) | <1.8 mmol / l | <70 mg / dl | O almenys un 50% de reducció de LDL-C; aquest grup inclou, entre d'altres, pacients amb hipercolesterolèmia familiar i diabètics |
| ≥ 10% (o risc molt alt). | <1.4 mmol / l | <55 mg / dl |
O almenys un 50% de reducció de LDL-C. No s’utilitza estatina actual: és probable que requereixi una teràpia de reducció de LDL d’alta intensitat. |
| <1.0 mmol / l | <40 mg / dl | Pacients d'alt risc que han tingut un segon esdeveniment vascular en un període de 2 anys malgrat la teràpia màxima per reduir els lípids | |
Altres objectius de tractament
- No-HDL-C: els objectius secundaris no HDL-C són <2.2, 2.6 i 3.4 mmol / l (<85, 100 i 130 mg / dl) per a individus amb un risc molt alt, alt i intermedi, respectivament.
- ApoB: els objectius secundaris d'ApoB són <65, 80 i 100 mg / dl per a individus amb un risc molt alt, alt i intermedi, respectivament.
- Triglicèrids: cap objectiu, però <1.7 mmol / l.
- Diabetis HbA1c: <7%
Determinació del risc cardiovascular total per prioritat:
| Risc molt alt |
|
| Alt risc |
|
| Risc moderat | |
| Risc Baix |
|
Vegeu també a: HeartScore o Euro Score
Nota: El risc pot ser superior al calculat pel sistema d'estimació del risc SCORE: Els factors següents contribueixen a l'augment del risc:
- Desafavorits socialment
- Pacients sedentaris i amb persones centrals obesitat.
- Pacients amb diabetis mellitus
- Pacients amb baixa HDL colesterol o apolipoproteïna A1, apolipoproteïna B i elevada triglicèrids, fibrinogen, homocisteïna, Nivells de Lp (a), hs-CRP; familiar hipercolesterolèmia; deteriorat glucosa tolerància (regulació inadequada de sang glucosa després de la ingesta oral de glucosa).
- Subjectes asimptomàtics amb evidència preclínica d’aterosclerosi (arteriosclerosi; enduriment de les artèries), per exemple, presència de plaques o augment del gruix íntim-mitjà del comú artèria caròtida.
- Pacients amb alteració de la funció renal
- Pacients amb antecedents familiars de prematur malaltia de l'artèria coronària (CAD; malaltia de l'artèria coronària).
- Pacients amb obesitat i inactivitat física
En canvi, el risc pot ser menor en aquells amb molt alt HDL colesterol o antecedents familiars de longevitat. Objectius definits segons les categories de risc SCORE:
| Risc molt alt | <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) i / o una reducció de LDL d'almenys el 50% si el valor inicial es troba entre 70 mg / dl i 135 mg / dl (1.8 mmol / L i 3.5 mmol / L) (classe 1 / B en lloc de recomanació anterior 1 / A) |
| Alt risc | <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativament redueix el colesterol LDL almenys en un 50% si el valor inicial està en el rang de 100 mg / dl a 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B recomanació) |
| Risc moderat | <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL) |
Medicaments:
- Reducció del colesterol LDL (vegeu hipercolesterolèmia a continuació).
- A més, el nivell d’HDL més alt possible també és important per a la prevenció de malalties cardiovasculars greus. Ha de ser> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
- Els nivells de triglicèrids han d’estar en el rang següent: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).
Possible teràpia futura per a l’elevació de les lipoproteïnes (a).
- Un oligonucleòtid antisentit (dirigit a apo (a) mRNA) que bloqueja la producció de lipoproteïna (a) a la fetge reducció significativa de les concentracions sèriques en els assaigs clínics inicials: els nivells de Lp (a) van disminuir en un 67-72% durant la setmana injeccions de "IONIS-APO (a) Rx".
- Estudi de fase II: teràpia antisentit (AKCEA-APO (a) -LRx) en participants de l'estudi que tenien nivells de Lp (a) d'almenys 60 mg / dl (150 nmol / L) i malalties cardiovasculars (malaltia de l'artèria coronària (CAD)), l’infart de miocardi, la malaltia arterial perifèrica (PAVD) o l’apoplexia / TIA) van mostrar un efecte dependent de la dosi del medicament després de 6 mesos d’exposició:
- Placebo grup: els nivells de Lp (a) van disminuir en una mitjana del 6%.
- 20 mg dosi cada 4 setmanes: disminució de Lp (a) en una mitjana del 35% (p = 0.003)
- 40 mg dosi cada 4 setmanes un 56% (p ˂ 0.001).
- 20 mg dosi cada 2 setmanes un 58% (p ˂ 0.001)
- Dosi de 60 mg cada 4 setmanes un 72% (p ˂ 0.001)
- Dosi de 20 mg cada 2 setmanes un 80% (p ˂ 0.001)
Efectes secundaris: reaccions al lloc de la injecció (27%); grup de tractament: 90% vs. placebo grup 83%. Un estudi final és el següent per demostrar l’eficàcia en el risc d’esdeveniments cardiovasculars greus.
