Infart de miocardi (atac de cor): proves diagnòstiques

Des del primer contacte mèdic d’un pacient fins al diagnòstic de l’ECG, pot passar només deu minuts. Diagnòstic obligatori de dispositius mèdics

  • Electrocardiograma (ECG; registre de l 'activitat elèctrica de l' cor muscular) * - durant i després de l’aparició d’un infart, en molts casos és evident a l’ECG, principalment per elevació del segment ST [evidència d’infart de miocardi amb elevació del segment STEMI / ST; vegeu a continuació: “Etapes d’infart de miocardi a l’ECG”]. En casos rars: NSTEMI o inestable angina ("pit estanquitat ”; aparició sobtada de dolor a la regió cardíaca amb símptomes inconstants) - sense elevacions del segment ST; a NSTEMI, CK-MB i troponina (TnT) estan elevats; en inestable angina, per a una elevació transitòria del segment ST, vegeu “Notes addicionals” a continuació. DD: en aproximadament el 30% dels pacients amb pancreatitis aguda (inflamació del pàncrees) es poden detectar signes d’infart de paret posterior a l’ECG! Nota:
    • Els pacients amb NSTE-ACS (síndrome coronària aguda) i característiques de risc definides requereixen una avaluació invasiva per angiografia coronària.
    • En una persona d’origen no caucàsic, l’elevació del segment ST a l’ECG per sobre del llindar definit per ESC o AHA / ACC s’hauria d’interpretar amb certa cautela.
    • L’infart de miocardi sovint s’assumeix incorrectament en pacients amb bloc de branca de paquet esquerre a l’ECG; vegeu “Consideracions addicionals”: ​​criteris d’ECG al bloc de branca de paquet esquerre.
  • Mesura de la pressió arterial* (ambdós braços) [símptomes més importants de IkS (relacionats amb l'infart xoc cardiogènic) - però no obligatori - hipotensió / baixa sang pressió <90 mmHG sistòlica durant almenys 30 minuts, juntament amb signes de disminució de la perfusió dels òrgans / disminució del flux sanguini: fred extremitats, oliguria (disminució de la producció d'orina amb un màxim diari de 500 ml), canvis mentals com agitació / agitació per malaltia].
  • Angiografia coronària (procediment radiològic que utilitza agents de contrast per visualitzar la llum (interior) del artèries coronàries (artèries que envolten el cor en forma de corona i subministra el múscul cardíac sang)) - avaluar la funció cardíaca regional i global, possiblement amb la mesura de la reserva de flux fraccionat (FFR) per objectivar la rellevància funcional de les estenosis coronàries; simultània teràpia possible [des del primer contacte mèdic d’un pacient fins al diagnòstic d’ECG un màxim de deu minuts i als 90 minuts de la intervenció del catèter; en casos d’inici d’infart molt primerenc (<2 hores) i grans infarts de paret anterior, l’interval ha de ser inferior a 60 minuts [Nota: en aproximadament el 7% de tots els infarts de miocardi, no es pot detectar angiogràficament cap estenosi rellevant. ] Nota: pacients amb elevació ST no concloent i canvis atípics d’ECG (per exemple, cuixa blocs, ritme ventricular i infart de miocardi posterior aïllat) també s’haurien de rebre aviat angiografia coronària en cas de símptomes isquèmics persistents.
  • Ecocardiografia (ressò; cardíac ultrasò): Pot detectar anomalies del moviment de la paret (WBS) a la zona del miocardi afectada (miocardi) i la disfunció ventricular resultant i s’utilitza quan l’ECG no ha pogut proporcionar troballes definitives en un infart agut o en un infart crònic de miocardi (l’infart es va produir fa> 3 mesos).
  • Seguiment del ritme cardíac (pautes NSTE-ACE, gestió de la síndrome coronària aguda sense elevació del segment ST):
    • Fins que es pugui excloure o confirmar el diagnòstic de NSTEMI (recomanació de classe 1).
    • Tingueu en compte si hi ha un NSTEMI provat i un risc arítmic baix durant 24 hores o fins intervenció coronària percutània (PCI) es pot realitzar (classe IIa).
    • Si el risc d’arítmia és elevat, es pot considerar un control superior a les 24 hores (classe IIa)

Opcional diagnòstic de dispositius mèdics - en funció dels resultats de la història, examen físic, diagnòstic de laboratori i obligatori diagnòstic de dispositius mèdics - per aclarir el diagnòstic diferencial o excloure complicacions.

  • Radiografia dels pit (Tòrax / tòrax de raigs X), en dos plans: per excloure signes de descompensació, signes de congestió pulmonar.
  • Tomografia assistida per ordinador del tòrax /pit (TC toràcica): per excloure diagnòstics diferencials en aguts dolor de pit (dolor de pit).
  • CT angiografia (anglès, Cardiac tomografia assistida per ordinador angiografia, (CCTA); estudi no invasiu per examinar la permeabilitat del artèries coronàries).
    • Per a aguts dolor de pit (dolor al pit) i baix risc de síndrome coronària aguda (SCA).
    • Sospita pulmonar embòlia i dissecció aòrtica (sinònim: aneurisma dissecans aortae): divisió aguda (dissecció) de les capes de la paret de l'aorta (aorta), amb un esquinç de la capa interna de la paret del vas (íntima) i una hemorràgia entre l'íntima i la capa muscular de la paret del vas (exterior media), en termes d 'aneurisma dissecant (expansió patològica de l' artèria).
    • Pacients en els quals l'objectiu principal és excloure malaltia de l'artèria coronària (malaltia de l'artèria coronària) a causa de la probabilitat de pre-prova baixa a intermèdia; requisit previ: troponina valors i / o ECG normals o equívocs (recomanació de classe I / evidència grau A) [directrius: Directrius ESC].
  • La ressonància magnètica del tòrax / tòrax (ressonància magnètica del tòrax): pot detectar disfunció del miocardi; no s'utilitza en el context agut.
  • Gammagrafia de perfusió miocàrdica: no pot distingir entre un infart fresc i un vell; realitzat per avaluar la funció del miocardi
  • Ventriculografia de radionúclids: realitzada per avaluar la capacitat funcional del miocardi.

* Induït per infart xoc cardiogènic (ICS), si se sospita que es tracta de ICS, consulteu els detalls de diagnòstic addicionals a "Xoc".

Segons la manifestació de l’ECG, la síndrome coronària aguda (AKS; síndrome coronària aguda, SCA) es classifica de la següent manera:

  • Elevació no ST
    • Angina de pit pectoral inestable * (UA) o
    • NSTEMI * *: infart de miocardi no elevador de ST. Aquest tipus és més petit que un infart de miocardi amb elevació del segment ST, però NSTEMI afecta sobretot pacients d’alt risc amb cors danyats prèviament. El pronòstic a llarg termini també és pitjor; o bé
    • NQMI: infart de miocardi no d'ona Q (NSTEMI); en 6 mesos, es produeix un infart d'ona Q en aproximadament el 30% dels casos.
  • Elevació ST
    • STEMI * * - Infart de miocardi cardíac en elevació ST anglès: infart de miocardi amb elevació del segment ST.
      • QMI: infart Q-prong
      • NQMI: infart de miocardi no d'ona Q; en 6 mesos, l’infart de miocardi per ona Q es produeix en aproximadament el 30% dels casos

* CK-MB i troponina (TnT) no elevat * * CK-MB i troponina (TnT) elevat.

Altres notes

  • Elevació transitòria del segment ST en síndrome coronària aguda / 4-24% dels pacients): l’estudi TRANSIENT conclou que aquests pacients es comporten com a pacients amb NSTEMI; l’obstrucció mircovascular és rara (4.2% versus 50% en pacients amb STEMI): els pacients amb elevació transitòria del segment ST solen ser fumadors més joves, freqüents i majoritàriament masculins en comparació amb els pacients STEMI.
  • Sovint es diagnostica malament els pacients amb bloc de branca de paquet esquerre (LBBB) amb ECG com a infart de miocardi. Els criteris de BARCELONA van assolir la sensibilitat més alta (93% -95%) tant en les cohorts d’avaluació com de validació en comparació amb criteris anteriors (per exemple, puntuació de Sgarbossa ≥ 3: 33-34%). Els tres nous criteris inclouen:
    1. ST depressió ≥ 0.1 mV (1 mm) concordant amb la polaritat QRS (la mateixa direcció que QRS) en tots els cables
    2. Desviació ST discordant excessiva, és a dir, oposada a la direcció de QRS, de ≥ 0.1 mV (1 mm) amb baixa tensió a QRS
    3. Increment ST concordant de ≥ 0.1 mV (1 mm) en qualsevol derivació.

    Si s’aplica algun dels tres punts, s’hauria de suposar un infart de miocardi.

Etapes d'infart de miocardi a l'ECG

Etapa Descripció Inici / Durada
Etapa 0 Onada T excessiva ("sufocació T"). Es pot presentar només durant un breu temps a l'inici de l'infart, per tant normalment no es pot detectar
Etapa I "Etapa fresca" Elevació ST típica amb deformitat monofàsica, T positiva, R petita Q encara petita Detectable després de minuts a hores / fins a una setmana
Etapa intermèdia Elevació de ST lleu, punt T negatiu, Q gran, R petit. Inici / durada: 1er-10è dia; curt
Etapa II "Etapa de seguiment reactiu" ST s'estén isoelèctric o encara lleugerament elevat; T-negativització i formació d'una espiga Q (> 1/4 d'espiga R + durada> 0.03 s. = Pardee-Q) Dia 3-7 / 6 mesos a diversos anys.
Etapa III "Etapa terminal o cicatricial", "troballes residuals" Pardee-Q visible; Pèrdua de R visible, si escau. De 6 mesos a persistent

Nota: El desenmascarament d'un infart posterior agut només és possible en els conductors V7-V9; el mateix s'aplica als infarts del ventricle dret! Definició electrocardiogràfica de l’infart de miocardi amb elevació ST (STEMI) (mod. Després).

Almenys 2 elevacions del segment ST en 2 imatges contigües. STEMI de la paret anterior (V2 / V3):

  • ≥ 0, 25 mV en homes <40 anys.
  • ≥ 0, 20 mV en homes> 40 anys
  • ≥ 0.15 mV en dones
Altres localitzacions (si no hi ha cap bloc de ramificació esquerre (LSB) o hipertròfia ventricular esquerra):
  • ≥ 0.1 mV
Infart de miocardi posterior estricte
  • Elevacions del segment ST a V1-3 ≥ 0.05 mV i elevacions del segment ST a V7-9 ≥ 0.05 mV
Infart de miocardi en presència de LSB.
  • Elevacions concordants del segment ST ≥ 0.1 mV en derivacions amb un complex QRS positiu
  • Depressions del segment ST concordants ≥ 0.1 mV a V1-3
  • Elevacions discordants del segment ST ≥ 0.5 mV en derivacions amb un complex QRS negatiu