Teràpia amb làser per a problemes de bufeta en dones

Més del 50% de totes les dones pateixen debilitat de la bufeta, incontinència o sobtada ganes d’orinar durant la seva vida, obligant-los a visitar un lavabo. Com a resultat, la qualitat de vida es restringeix massivament. Els problemes augmenten amb l'edat i es manifesten especialment durant menopausa. Fins i tot a una edat primerenca, una predisposició pot lead freqüentar bufeta infeccions (cistitis), que són una causa freqüent d’antibiòtics teràpia fins a la vellesa. Es distingeixen els següents problemes de bufeta:

  • Estrès Incontinència urinària (SUI): es defineix com la pèrdua involuntària d’orina durant l’esforç físic o els esternuts o la tos; s’associa a una hiperactivitat bufeta fins a un 50%.
  • Vesícula hiperactiva (ÜAB, OAB = bufeta hiperactiva, simptomatologia per urgències, urgència): es defineix com l’urgència d’orinar amb o sense pèrdua d’orina, que es pot manifestar en
    • Micció imperativa (aparició sobtada d'un fort desig d'orinar difícil de retardar)
    • Pollakisúria (micció freqüent amb un poc omplert bufeta).
    • Nocturia (micció nocturna freqüent sense malaltia subjacent (per exemple, infeccions agudes o cròniques, causes neurogèniques)).
  • Mixt Incontinència urinària (MUI): es defineix com l’aparició simultània de símptomes de instar incontinència i incontinència per estrès; els pacients perden l'orina durant l'estrès i, al mateix temps, pateixen d'un fort a penes suprimible ganes d’orinar.

Un detallat historial mèdic és el primer pas per aclarir els problemes de la bufeta. En particular, la història ginecològica i obstètrica, les malalties concomitants rellevants i els medicaments són importants per desenvolupar un pla de tractament. Els qüestionaris validats es poden utilitzar per avaluar els símptomes, la gravetat o el deteriorament de la qualitat de vida [Directrius 1, 2]. Els diaris contra la micció són útils per quantificar la freqüència d’orinar durant el dia i la nit i enregistrar incontinència episodis. Per a qualsevol nova aparició de incontinència, simptomàtic infecció del tracte urinari hauria de ser descartat per anàlisi d’orina.

Opcions de tractament

Les opcions de tractament conservador sempre són el primer pas teràpia, segons les directrius, i poden variar en funció de la causa i els símptomes. Per a incontinència per estrès, sòl pèlvic els exercicis són la primera línia teràpia, combinat amb l'entrenament de la bufeta. Especialment durant embaràs i després del part, sòl pèlvic s’ha d’utilitzar la formació per prevenir la incontinència. Sovint és una causa que contribueix a incontinència per estrès is obesitat. Una reducció de pes superior al 5% millora significativament el problema. El biofeedback, les teràpies farmacològiques i també la teràpia pessària (dispositiu que s’insereix a la vagina) tenen un lloc ferm en el tractament de estrès incontinència. La medicació pot incloure duloxetina - Una serotonina/norepinefrina inhibidor de la recaptació. Augmenta el tancament uretral augmentant l’activitat del nervi pudendal. La teràpia quirúrgica només s’ha de considerar després d’haver esgotat les opcions conservadores. Actualment, es prefereixen les insercions de cintes quirúrgiques que ajuden al mecanisme de tancament uretral perquè tenen èxit en> 75% dels casos. Per a la bufeta hiperactiva, sòl pèlvic exercicis i teràpia conductual són la teràpia de primera línia. Els medicaments inclouen anticolinèrgics, mirabegron (ß3-mimètica) i toxina botulínica. Teràpia làser per problemes de bufeta

Malauradament, les opcions actuals de teràpia conservadora, com els exercicis del sòl pèlvic, l’estimulació elèctrica i la teràpia pesària, sovint no són satisfactòries i s’associen amb un baix compliment. Les opcions de teràpia farmacològica sovint s’aturen a causa d’efectes secundaris i falta d’eficàcia. La teràpia quirúrgica tampoc és satisfactòria en molts casos, per no parlar de les taxes de complicacions. Amb CO2 innovador i innovador o Er: Yag teràpia amb làser, hi ha una forma senzilla, no invasiva i altament eficaç de tractar tots els problemes anteriors. Això es fa estimulant els propis mecanismes regeneratius del cos. Indicacions (àrees d'aplicació)

  • Estrès incontinència (incontinència per estrès).
  • Vesícula hiperactiva (OAB) amb o sense incontinència.
    • imperatiu ganes d’orinar (Urgència, Drangymptomatik).
    • Pollakisúria (micció freqüent amb una bufeta poc plena).
    • Nocturia (micció nocturna freqüent sense malaltia subjacent (per exemple, infeccions agudes o cròniques, causes neurogèniques)).

Contraindicacions

  • Inflamació aguda
  • Malaltia premaligna (alteracions del teixit que són histopatològicament predictives de la degeneració maligna) o maligna (maligna), respectivament
  • Cirurgia prèvia de malla vaginal.

Abans del tractament

Abans d’iniciar el tractament s’ha de fer una discussió educativa i d’assessorament entre el metge i el pacient. El contingut de la conversa ha de ser els objectius, les expectatives i les possibilitats de tractament, així com els efectes secundaris i els riscos. Per sobre de tot, hi ha d’haver una discussió detallada sobre altres opcions terapèutiques, incloses les teràpies realitzades prèviament.

el procediment

El uretra (uretra), l'esfínter de la bufeta i part del sòl de la bufeta es troben molt a prop de la paret vaginal anterior / paret vaginal (distància uns pocs mil·límetres). Per tant, l’aplicació amb làser és possible a través de la vagina. Després d’inserir una sonda làser, es va lliscar amb oli per a nadons, la vaginal pell es mostra amb làser a intervals definits, separats cada 1 cm. Hi ha dos procediments:

  • Tractament de tota la vagina Aplicació làser mitjançant un moviment rotatori en espiral cap a fora de 360 ​​°. Aquest procediment sol ser útil perquè en molts casos hi ha atròfia vulvovaginal concomitant amb sequedat vaginal i dispareunia (dolor durant el coit).
  • Tractament de la paret vaginal anterior (paret vaginal) Alternativament, alguns autors han descrit només el tractament de la paret vaginal anterior, avançant la sonda vaginal fins a la volta vaginal anterior de la vagina i retret la sonda centímetre per centímetre.

El tractament triga uns 5-10 minuts i és indolor fins a gairebé indolor. De tant en tant, es percep un escalfament petit, no pertorbador, i la sensació d’orinar. Pel que fa al sentiment, l’aplicació és similar a la d’un vaginal ultrasò.

Mode d'acció

El mode d’acció en estrès incontinència urinària (SUI) encara no es coneix amb precisió. Se suposa, per analogia amb l’efecte de la làmina pròpia de la vagina (teixit connectiu capa de la vagina): aquest tractament amb làser condueix a una millora del tancament uretral (obstrucció uretral) mitjançant la regeneració del periuretral ("al voltant del uretra") Teixit, és a dir, mitjançant l'enfortiment i l'estrenyiment, així com mitjançant la retenció i millora de líquids sang subministrament al teixit connectiu. Com han demostrat nombrosos estudis, això s'aplica tant a la incontinència de l'estrès com a la funció de la bufeta hiperactiva. El mode d’acció dels làsers (làser YB d’erbi, làser CO2) que s’utilitza per a indicacions uroginecològiques es basa en la hipertermia (sobreescalfament) i la coagulació (coagulació de proteïnes). La hipertermia condueix a l’estrenyiment i regeneració de teixits d’estructures epidèrmiques i subepidèrmiques escalfant el teixit a 45-60 ° C o mitjançant la coagulació i ablació (vaporització làser) a 60-90 ° C mitjançant l’activació de proteïnes de xoc tèrmic i la desnaturalització de les fibres de col·lagen i per:

  • Estimulació de la matriu extracel·lular (matriu extracel·lular, substància intercel·lular, ECM, ECM) en termes d’absorció de nutrients i retenció de líquids.
  • Nova formació de
    • Fibres elàstiques i de col·lagen
    • Capil·lars.

Depenent del paràmetre d’energia, el focus se centra en l’efecte de la hipertermia o de la coagulació i l’ablació. Els paràmetres combinats són possibles. La longitud d'ona del làser CO2 és de 10.6 µm, el làser Er: Yag és de 2940 nm. Tots dos són absorbits pel teixit aigua. El del làser Erbium YAG és aproximadament 15 vegades superior al del làser de CO2. Aplicacions làser fraccionades

En contrast amb les formes ablatives de teràpia amb làser, en què el teixit s’elimina per una àrea àmplia i es crea una zona de ferida que depèn de la mida de la zona ablada, la teràpia fraccionada (només s’utilitza en el camp uroginecològic) crea petites micro-pin-likeferides amb sa pell zones entremig. Com que només el 20-40% de la zona tractada és làser i la resta roman intacta, hi ha pocs efectes secundaris i la curació és ràpida. L'energia del làser penetra a la epiteli i arriba a la capa de teixit subepitelial (vagina: làmina pròpia). El fibromuscular subjacent pell no s’assoleixen capes, de manera que s’estalvien. Depenent de l'energia del làser, la profunditat màxima de penetració és d'uns 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Això garanteix que el teixit circumdant no es faci malbé. La lesió dirigida estimula la regeneració de la pell mitjançant l'alliberament de calor xoc proteïnes i diversos factors de creixement (per exemple, TGF-Beta). El resultat és la restauració d’un aliment sa epiteli i la capa subepitelial subjacent, a la vagina, la làmina pròpia, amb funció normal, inclòs en l'angle uretrovesical. Des del uretra deriva del mateix teixit que els genitals externs i la vagina, l'energia làser a la uretra, el teixit periuretral ("al voltant de la uretra") i el sòl de la bufeta suggereix efectes de regeneració com a la vagina. Els efectes funcionals ho confirmen (vegeu més avall a "Resultats"). L’energia del làser deposita fluid, aigua-glicoproteïnes vinculants i àcid hialurònic i estimula la formació de col·lagen i fibres elàstiques. Especialment important és la formació de nous capil·lars, que garanteix un subministrament a llarg termini de oxigen i nutrients. Efecte sobre la incontinència per estrès

La causa de la incontinència urinària per estrès (SUI) és una debilitat del teixit connectiu i músculs del sòl pèlvic. El teixit periuretral i paravaginal es reforça i es consolida de manera sostenible teràpia amb làser. Anatòmicament i histològicament, les parets vaginals s’engrossen i proporcionen millora sang flux i estabilitat al sòl pèlvic, així com a l’esfínter uretral i als teixits parauretrals. La vagina recupera el seu pH àcid normal, és elàstica, estirable i humida. Durant l'excitació sexual, el líquid s'extreu de la làmina pròpia, cosa que assegura la lubricació durant el coit. Tots aquests efectes s’han demostrat microscòpicament i mitjançant estudis controlats. Efecte sobre la bufeta hiperactiva

Les causes fisiopatològiques de la bufeta hiperactiva (ÜAB, OAB = bufeta hiperactiva) són complexes. No obstant això, els canvis degeneratius a causa del part i la deficiència hormonal a la zona del sòl pèlvic juguen un paper important funcionalment. La teràpia de la bufeta hiperactiva té, en part, punts de partida medicinals centrals i perifèrics, terapèutics conductuals, però també intravesicals ("dins de la bufeta") i neuromoduladors. L’entrenament intensiu del múscul del sòl pèlvic també condueix a una millora dels símptomes. Fisiològicament, la informació sobre l’estat d’ompliment de la bufeta es desencadena per les vies nervioses aferents del sòl pèlvic, la uretra, la paret de la bufeta i l’uroteli (teixit de cobertura multicapa (epiteli) de les vies urinàries), que es veuen alterades per diferents mecanismes de la OAB. Encara no està clar si el fitxer mecanisme d'acció del làser en OAB, com en la incontinència per estrès, es veu influenciada positivament per l'enfortiment del sòl pèlvic, possiblement addicionalment per la influència mecànica o química en les aferents o per la combinació. Tot i això, l’efecte positiu és indiscutible. 3-D de Lin ultrasò els estudis mostren una disminució de la bufeta coll mobilitat, mobilitat miduretral i zones deficients en l’eco de tota la uretra. Interpreten això com canvis de teixit connectiu periuretral induïts per làser associats a la millora dels símptomes de l’OAB.

Resultats

El 2012, Fistonic va informar per primera vegada sobre la teràpia amb làser per a la incontinència d’estrès al 15è Congrés de la Societat Europea de Medicina Sexual d’Amsterdam. Des de llavors, hi ha hagut molts estudis que han assegurat l’eficàcia de la teràpia amb làser per a la incontinència d’estrès, la bufeta hiperactiva i les formes mixtes [4, 11, 13, 15, 17-31]. Molts estudis eren estudis observacionals prospectius no aleatoris sense grups de control i alguns amb un petit nombre de participants i un període de seguiment curt. Alguns dels paràmetres de l’estudi van variar molt. Els resultats dels principals paràmetres objectivables van ser:

  • Qüestionaris de simptomatologia i qualitat de vida validats [pautes 1, 2]: per exemple.
    • ICIQ-UI-SF (consulta internacional de qüestionari d'incontinència d'incontinència urinària en forma curta) [per exemple, 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = Qüestionari del sòl pèlvic australià [21 (preguntes sobre SUI + OAB)]
    • Qüestionari d’impacte sobre incontinència (IIQ-7).
    • Forma breu d’inventari de socors urogenital (UDI-6 i IID-7).
    • Puntuació de símptomes de bufeta hiperactiva (OABSS)
  • Paràmetres objectivables:
    • Prova de coixinets
    • paràmetres urodinàmics:
      • ZEg, augment de la pressió uretral.
    • Perineometria
    • Ecografia perineal

Avaluacions

  • Qüestionaris validats
    • Totes les enquestes van mostrar millores uniformement significatives en simptomatologia, funció sexual i qualitat de vida.
  • Paràmetres objectivables
    • A la prova del coixinet, totes les proves van mostrar millores significatives.
    • Per als paràmetres urodinàmics, només dos exàmens van mostrar resultats diferents (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla va trobar una millora significativa dels paràmetres urodinàmics sis mesos després del tractament amb làser (pressió uretral màxima (MUP), pressió màxima de tancament uretral (MUCP), longitud uretral funcional (FUL), longitud de continència (CL), zona de pressió de tancament uretral (UCPA), continència (CA)).
      • Tien no va trobar canvis en els paràmetres urodinàmics amb una millora significativa en la prova de pad.
    • En perineometria (mesura de la força de les contraccions dels músculs del sòl pèlvic), els resultats van ser diferents [2x ↑, dos 1x ±):
      • Dos estudis van mostrar una millora significativa en la funció muscular del sòl pèlvic.
      • Lin no va trobar cap augment en la contractilitat del múscul del sòl pèlvic, tot i que la sonografia perineal va donar suport clarament a la millora subjectiva de la SUI i la OAB.
    • L’ecografia 3D perineal als sis mesos va revelar:
      • disminució de
        • Mobilitat del coll de la bufeta
        • Mobilitat miduretral
        • Àrees pobres d’eco de tota la uretra.

      Segons la interpretació dels autors, això indica canvis induïts per làser a la bufeta coll, uretra (uretra) i teixit conjuntiu periuretral ("al voltant de la uretra"), que pot lead a una millora dels problemes d’incontinència (debilitat de la bufeta).

  • Biòpsia / Histologia
    • Els exàmens biòptics abans i després de la teràpia amb làser es van realitzar en dos documents: Des de la paret vaginal anterior i des de l’angle uretrovesical. Ambdós treballs van mostrar la regeneració de l’epiteli vaginal (epiteli, làmina pròpia) amb un augment significatiu de col·lagen fibres i capil·lar sang d'un sol ús i multiús..

Perspectives dels primers estudis interessants

Resultats d'assaigs controlats aleatoris

Fins ara, només hi ha un assaig controlat aleatori d’incontinència urinària per estrès (SUI). 114 pacients premenopàusics (uns deu a quinze anys abans menopausa/ temps de l'últim període menstrual) es van aleatoritzar en un grup d'intervenció làser i un grup simulat. Qüestionaris validats sobre incontinència urinària, qualitat de vida o funció sexual, perineometria (mesurament del força of contraccions dels músculs del sòl pèlvic) i els efectes secundaris. Per a tots els qüestionaris validats, hi va haver una millora significativa en els problemes d’incontinència, la funció sexual, la qualitat de vida i la perineometria després de finalitzar la teràpia en el grup làser en comparació amb el grup control tractat amb simulació, sense efectes secundaris significatius i bona tolerabilitat. Resultats d’estudis a llarg termini

Actualment, només hi ha tres estudis a llarg termini el seguiment dels quals va ser entre 24 i 36 mesos després del final de la teràpia amb làser. González Isaza va confirmar una millora significativa dels símptomes als 12, 24 i 36 mesos en 161 pacients postmenopàusics amb incontinència urinària d’estrès lleu (SUI), dels quals el 40% prenien teràpia de reemplaçament hormonal, mitjançant valors ICIQ-SF i la prova de pad. Gambacciani va estudiar 205 pacients postmenopàusics principalment des del punt de vista de l’atròfia vulvovaginal (canvis en la pell de la vagina (vagina) i vulva (conjunt d’òrgans sexuals primaris externs) que poden produir-se en dones amb nivells d’estrògens en declivi). Entre elles, hi havia 114 pacients dones amb incontinència urinària (debilitat de la bufeta). En aquests pacients, la paret vaginal anterior (paret vaginal) es va tractar addicionalment amb teràpia amb làser. Mitjançant qüestionaris validats (VHIS, ICIQ-UI SF), es va produir una millora significativa tant en problemes vaginals (problemes vaginals) com en SUI 12 mesos després de finalitzar la teràpia. En els exàmens de seguiment després de 18 i 24 mesos, els efectes positius van tornar lentament. als valors basals. Va ser interessant un tercer grup que utilitzava teràpia local (local estrògens o lubricants), les millores dels símptomes eren gairebé equivalents a les de la teràpia amb làser, però els efectes dels quals ja no es podien detectar després de finalitzar la teràpia. Behnia-Willison va estudiar 58 dones, 45 de les quals eren postmenopàusiques (44 rebien estrògens vaginals) amb tes prova i hipermobilitat de la uretra ultrasò. Es va animar a tots a continuar la teràpia amb estrògens tòpics i els exercicis del sòl pèlvic. Aproximadament el 70% va mostrar una millora estadísticament significativa en la qualitat de vida, els símptomes d’IUI i OAB (símptomes d’incontinència d’estrès i bufeta hiperactiva) 12 i 24 mesos després de l’aturada de la teràpia. Resultats d’estudis comparatius

  • OAB (bufeta hiperactiva): farmacoteràpia versus teràpia amb làser Okui va estudiar dos grups de teràpia farmacològica de pacients que patien OAB. Els efectes de anticolinèrgics (N = 50) es comparen amb el ß3-mimètic mirabegron (N = 50) i teràpia amb làser vaginal (N = 50). Es va seguir el règim de medicació durant tot el període d'observació d'un any. En canvi, la teràpia amb làser es va interrompre després de tres aplicacions a intervals de quatre setmanes després de tres mesos. L’avaluació final es va fer al cap d’un any: l’ús del làser va mostrar millores positives equivalents en simptomatologia fins i tot set mesos després de l’última teràpia amb làser. No obstant això, els efectes secundaris van ser significativament inferiors i vaginals health també va millorar significativament, com mostra la puntuació VHIS.
  • Comparació entre cirurgia i teràpia amb làser: en la comparació entre TOT (cinta transobturadora), TVT (cinta vaginal sense tensió) i teràpia amb làser, el pad i les proves ICIQ-SF van mostrar resultats terapèutics comparables. La teràpia amb làser va ser clarament superior en la prova OABSS i en les taxes de complicacions.

Aplicacions làser intrauretral.

Gaspar et al van informar de l’ús d’un làser intrauretral d’erbi: Yag en dos estudis pilot. En el primer estudi, 22 pacients amb SUI III i en el segon estudi, 29 pacients (14 = moderats, 11 = greus, 4 = HI molt greus) van ser tractats amb dues aplicacions del làser. Tres i sis mesos després de finalitzar la teràpia, van informar d’una millora significativa en els problemes d’incontinència (dificultat per retenir l’orina). La tolerabilitat era bona i la taxa d’efectes secundaris era baixa.

Després del tractament

Després del tractament, els pacients poden tornar immediatament a la seva vida habitual. No calen mesures terapèutiques especials. Hidratant cremes i altres mesures locals familiars són possibles. No hauria d’haver relacions sexuals durant tres o quatre dies.

Possibles complicacions

Els efectes secundaris són mínims i solen durar només 3-4 dies.

  • Descàrrega menor (marró, rosa, aquós).
  • Sensibilitat al tacte
  • Disúria (dolor durant la micció)
  • Inflamació
  • Prurit (pruïja) / edema (inflor) / enrogiment
  • Spotting (rar)

Beneficis de la teràpia amb làser

  • Teràpia pràcticament indolora
  • Sense pretractament
  • Sense efectes secundaris significatius
  • Sense anestèsia
  • Sense cura posterior
  • Sense hormones
  • Ambulatori (es pot realitzar en pocs minuts)

Avaluació crítica

Actualment sovint falta

  • Assajos grans i aleatoris
    • En comparació amb teràpies anteriors
    • Amb resultats a llarg termini
  • Una comparació dels diferents sistemes làser
  • Règim de teràpia uniforme per a teràpia amb làser a la zona genital.
    • Ablatiu
    • No ablatiu tèrmic
    • Ablatiu + tèrmic combinat
  • Dosificacions uniformes o dosi-relacions de resposta.

Resum

Malgrat moltes preguntes sense resposta, la teràpia amb làser és una teràpia amb grans perspectives de futur, ja que les taxes d’èxit són relativament altes amb un bon compliment del pacient i pocs efectes secundaris (vegeu més amunt "Beneficis de la teràpia"), combinat amb una millora significativa de la qualitat de vida (general i sexual). Després d’esgotar totes les opcions terapèutiques recomanades a les directrius fins ara, ja es pot oferir avui com a possible teràpia alternativa o complementària amb les limitacions esmentades. En la incontinència d’estrès (present quan l’orina s’escapa involuntàriament en tossir o esternudar), l’oferta pot es tractarà en lloc de la cirurgia, sobretot des del punt de vista que les cintes preferides actualment són controvertides a causa dels efectes secundaris a llarg termini. En la síndrome de bufeta hiperactiva (OAB), es pot discutir com a complementar o alternativa perquè l’eficàcia és igual de bona, però la taxa d’efectes secundaris és molt baixa i es produeix breument durant uns dies després de l’aplicació. Els problemes de compliment, tal com es descriuen reiteradament en la teràpia conservadora de la incontinència d’estrès i la síndrome de bufeta hiperactiva (OAB), no es produeixen amb la teràpia amb làser.