Hipercolesterolèmia: teràpia farmacològica

Objectiu terapèutic

L’objectiu terapèutic és reduir el risc d’aterosclerosi i les malalties cardiovasculars resultants. Notes

  • En familiar hipercolesterolèmia (FH), estatina teràpia s'hauria d'iniciar a primera hora infància i adolescència (> 8 anys). Això pot evitar la progressió de l’aterosclerosi (arteriosclerosi, enduriment de les artèries) a l’artèria caròtida

Recomanacions de teràpia

La modalitat de tractament de la hiperlipoproteinèmia depèn del nivell de LDL mesurat i dels factors de risc individuals que la persona afectada aporta a la taula:

Prevenció primària

Estratègia d 'intervenció segons el risc cardiovascular global i LDL nivells de colesterol.

Risc cardiovascular total Nivell LDL
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 a <100 mg / dL 1.8 a <2.5 mmol / dL 100 a <155 mg / dL 2.5 a <4.0 mmol / dL De 155 a 190 mg / dL De 4.0 a 4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (risc baix) Sense baixada de lípids Sense baixada de lípids Intervenció en l’estil de vida Intervenció en l’estil de vida Intervenció sobre l’estil de vida; si no es controla, tingueu en compte la medicació
Classe / nivell de proves I C I C I C I C IIa / C
≥ 1 a <5% (o risc moderat). Intervenció en l’estil de vida Intervenció en l’estil de vida Intervenció sobre l’estil de vida; si no es controla, tingueu en compte la medicació Intervenció sobre l’estil de vida; si no es controla, tingueu en compte la medicació Intervenció sobre l’estil de vida; si no es controla, tingueu en compte la medicació
Classe / nivell de proves I C I C IIa / A IIa / A E / S
≥ 5 a <10% (o alt) Intervenció sobre l'estil de vida, tingueu en compte els medicaments * Intervenció sobre l'estil de vida, tingueu en compte la medicació * Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata. Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata
Classe / nivell de proves IIa / A IIa / A IIa / A E / S E / S
≥ 10% (o risc molt alt) Intervenció sobre l'estil de vida, tingueu en compte els medicaments * Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata. Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata Modificació de l’estil de vida i intervenció farmacològica immediata
Classe / nivell de proves IIa / A E / S E / S E / S

* En pacients amb infart de miocardi (cor atac), estatina teràpia s’ha de considerar independentment de LDL colesterol nivell. Les directrius actuals de la Societat Europea de Cardiologia (ESC) i la Societat Europea d’Aterosclerosi (EAS) sobre dislipidèmia recomanen nivells objectius de colesterol lipoproteínic de baixa densitat (LDL-C) fins i tot més baixos [directrius: vegeu a continuació les directrius ESC / EAS del 2019]:

Risc cardiovascular total Objectiu colesterol LDL Comentaris
<1% (risc baix) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 a <5% (o risc moderat). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 a <10% (o alt) <1.8 mmol / l <70 mg / dl O almenys un 50% de reducció de LDL-C; aquest grup inclou, entre d'altres, pacients amb hipercolesterolèmia familiar i diabètics
≥ 10% (o risc molt alt). <1.4 mmol / l <55 mg / dl O almenys un 50% de reducció en LDL-VS.

Cap ús actual d’estatina: probablement requereix una reducció de LDL d’alta intensitat teràpia. Tractament actual de reducció de LDL: es requereix una major intensitat del tractament.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Pacients d'alt risc que han tingut un segon esdeveniment vascular en un període de 2 anys malgrat la teràpia màxima per reduir els lípids

Altres objectius de tractament

  • No-HDL-C: els objectius secundaris no HDL-C són <2.2, 2.6 i 3.4 mmol / l (<85, 100 i 130 mg / dl) per a individus amb un risc molt alt, alt i intermedi, respectivament.
  • ApoB: els objectius secundaris d'ApoB són <65, 80 i 100 mg / dl per a individus amb un risc molt alt, alt i intermedi, respectivament.
  • Triglicèrids: cap objectiu, però <1.7 mmol / l.
  • Diabetis HbA1c: <7%

Determinació del risc cardiovascular total per prioritat:

Risc molt alt
  • Malaltia cardiovascular / malaltia cardiovascular (MCV).
  • Escriu 2 diabetis o diabetis tipus 1 amb danys en els òrgans diana.
  • Puntuació ≥ 10
Alt risc
  • Factors de risc individuals pronunciats com:
    • Dislipèmia familiar (trastorn del metabolisme dels lípids).
    • Hipertensió severa (hipertensió arterial)
  • Puntuació ≥ 5 i <10
Risc moderat
  • Antecedents familiars: coronaris cor malaltia (CHD) - abans dels 55 anys (homes) o dels 65 (dones).
  • Abdominal obesitat (circumferència de la cintura).
    • Dones: ≥ 88 cm
    • Homes: ≥ 102 cm
  • Manca d’activitat física (manca d’exercici).
  • Triglicèrids elevats i hs-CRP
  • Puntuació ≥ 1 a <5
Risc Baix
  • Puntuació <1

Vegeu també a: HeartScore o Euro Score

Nota: El risc pot ser superior al calculat pel sistema d'estimació del risc SCORE: Els factors següents contribueixen a l'augment del risc:

  • Desafavorits socialment
  • Pacients sedentaris i amb persones centrals obesitat.
  • Pacients amb diabetis mellitus
  • Pacients amb baixa HDL colesterol o apolipoproteïna A1, apolipoproteïna B i elevada triglicèrids, fibrinogen, homocisteïna, Nivells de Lp (a), hs-CRP; familiar hipercolesterolèmia; deteriorat glucosa tolerància (regulació inadequada de sang glucosa després de la ingesta oral de glucosa).
  • Subjectes asimptomàtics amb evidència preclínica d’aterosclerosi (arteriosclerosi; enduriment de les artèries), per exemple, presència de plaques o augment del gruix íntim-mitjà del comú artèria caròtida.
  • Pacients amb alteració de la funció renal
  • Pacients amb antecedents familiars de prematur malaltia de l'artèria coronària (CAD; malaltia de l'artèria coronària).
  • Pacients amb obesitat i inactivitat física

En canvi, el risc pot ser menor en aquells amb molt alt HDL colesterol o una història familiar de longevitat. Objectius definits segons les categories de risc SCORE:

Risc molt alt <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) i / o una reducció de LDL d'almenys el 50% si el valor inicial es troba entre 70 mg / dl i 135 mg / dl (1.8 mmol / L i 3.5 mmol / L) (classe 1 / B en lloc de recomanació anterior 1 / A)
Alt risc <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativament redueix el colesterol LDL almenys en un 50% si el valor inicial està en el rang de 100 mg / dl a 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B recomanació)
Risc moderat <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Prevenció secundària

Malaltia Objectiu [mg / dl] [mmmol /]
Estable malaltia de l'artèria coronària (CAD; malaltia de l'artèria coronària); diabetis mellitus sense esdeveniment. <100 mg / dloptimal: <70 mg / dl

Com a alternativa, s’hauria d’aconseguir una reducció del LDL-C d’almenys el 50% respecte a la línia de base

<2.6 mmol / loptimal: <1.8 mmol / l
Síndrome coronària aguda (AKS resp. ACS, síndrome coronària aguda; espectre de malalties cardiovasculars que van des de l’angina de pit inestable (PAI; UA; “opressió toràcica”; aparició brusca de dolor a la regió del cor amb símptomes inconstants) fins als dos principals formes d’infart de miocardi (infart), infart de miocardi amb elevació del segment ST (NSTEMI) i infart de miocardi amb elevació del segment ST (STEMI)), malaltia de l’artèria coronària (CAD) amb diabetis mellitus <70 mg / dl

O, com a mínim, una reducció del 50% si la línia base havia estat entre 1.8 mmol / L i 3.5 mmol / L (cada classe 1-B)

<1.8 mmol / L

Per a la resta de pacients que reben teràpia hipolipemiante, s’hauria d’orientar un valor objectiu <3 mmol / L (classe IIa). diabetis mellitus (recomanacions ESC). (Desactivat)

Risc definició Objectiu de colesterol LDL Valor objectiu de colesterol no HDL
Risc molt elevat d’aterosclerosi Pacients amb malaltia de l’aterosclerosi establerta o factors de risc addicionals o danys als òrgans finals <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Alt risc d’aterosclerosi Pacients amb diabetis mellitus sense els criteris anteriors <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Valors objectiu dels lípids i teràpia hipolipemiante en pacients amb diabetis mellitus.

Tots els pacients amb diabetis mellitus (DM) i aterosclerosi. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
Disminució <50% del LDL-C respecte al valor inicial.
Alt-dosi estatina; amb ezetimiba i inhibidor de PCSK9 si cal.
Tots els pacients amb DM i addicionals factors de risc. LDL
> Disminució del 50% del LDL-C respecte al valor inicial.
Alt-dosi estatina; amb ezetimiba i inhibidor de PCSK9, si cal.
Tots els pacients amb DM sense addicional factors de risc. LDL-C
≥ 40 anys: teràpia amb estatines
<40 anys: decisió individual

Teràpia de "hipercolesterolèmia”Per a prevenció secundària i primària.

Existeix una indicació per a la teràpia amb estatines (agent de primera línia) (segons les directrius de l'American College of Cardiology i American Heart Association; novembre de 2013) per a:

  • Pacients amb malalties cardiovasculars independentment dels nivells de LDL.
  • Individus amb nivells de LDL ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabètics de 40 a 75 anys
  • Pacients amb un risc cardiovascular de deu anys del 10% o més i un nivell de LDL de 7.5 mg / dl o més

Altres notes

  • En la hipercolesterolèmia familiar (FH), la teràpia amb estatines s’hauria d’iniciar aviat infància i adolescència (> 8 anys). Això pot evitar la progressió de l 'aterosclerosi a la artèria caròtida.El tractament de pacients amb hipercolesterolèmia familiar des de la infància fins als quaranta anys, protegeix fins i tot si el LDL és objectiu nivells de colesterol poques vegades s’hi ha arribat. Després d’una mitjana de 31.7 anys, el nivell mitjà de colesterol LDL és de 160.7 mg / dl (un terç inferior a l’inici de la teràpia a infància/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 pacients tenien el valor recomanat de <100 mg / dl. L’increment del gruix íntim-mitjà caròtid va ser de 0.0056 mm a l’any versus 0.0057 mm a l’any en germans no afectats d’hipercolesterolèmia familiar. Les dades són particularment encoratjadores pel que fa a un esdeveniment cardiovascular: només s’ha hagut de sotmetre a un pacient de 28.6 anys intervenció coronària percutània for angina. Els pacients dels progenitors amb el mateix defecte genètic ja havien patit un esdeveniment cardiovascular a la mateixa edat en el 26% dels casos (41 pacients); la majoria d 'aquests eren infart de miocardi (27 pacients) o angina (7 pacients).
  • Les estatines també pot prevenir infarts de miocardi (cor atacs) i accidents cerebrovasculars apoplèctics (ictus) en persones majors de 75 anys, però estatines no va tenir un efecte positiu en pacients amb la insuficiència cardíaca (debilitat cardíaca) i insuficiència renal (ronyó debilitat); Les estatines va reduir el risc d'esdeveniments vasculars (relacionats amb els vasos) en aproximadament una cinquena part per reducció d'1 mmol / L (39 mg / dl) del colesterol LDL; van reduir els esdeveniments coronaris greus (relacionats amb els vasos coronaris) en general en una quarta part per cada 1 mmol / L de reducció de LDL.
  • En pacients de 75 anys i més, la reducció de lípids va ser tan eficaç per reduir els esdeveniments cardiovasculars com en pacients menors de 75 anys. Aquests resultats haurien de reforçar les recomanacions de la guia per a l’ús de teràpies hipolipemiadores, inclòs el tractament sense estatines, en pacients grans.
  • Vegeu també “Altres teràpies.

Algorisme de teràpia per aconseguir el valor objectiu LDL.

Passos Accions
1r pas Definició del valor objectiu de colesterol LDL (estimació del risc absolut).
2n pas Modificació de l’estil de vida + estatina Si no s’aconsegueix l’objectiu, aleshores el següent pas en cada cas
3r pas Augment de la dosi d’estatina
4t pas Combinació amb ezetimibe
5. pas Addicional administració d’un inhibidor de PCSK9.
6t pas Teràpia amb afèresi regular

Ingredients actius (indicacions principals)

Efecte de diferents agents hipolipemiants sobre les fraccions lipídiques:

LDL HDL TG
Inhibidors de la HMG-CoA reductasa (estatines). Fins a un 40% ↓ Fins a un 10% ↑ Fins a un 20% ↓
Derivat de l'àcid nicotínic Fins a un 30% ↓ Fins a un 20% ↑ Fins a un 40% ↓
Ezetimibe (colesterol absorció inhibidor). aprox. 20 lleugerament No hi ha dades
Ezetimibe (hipolipemiació dual amb estatina). Fins a un 25% ↓ No hi ha dades No hi ha dades
Fibrar (fenofibrar) Fins a un 20% ↓ Fins a un 20% ↑ Fins a un 40% ↓
Intercanviar resines Fins a un 20% ↓ Fins a un 8% ↑ -
  • * La combinació de fibrats amb omega-3 àcids grassos (DHA, EPA) és adequat per tractar refractaris hipertrigliceridèmia.
  • Nota: Àcid nicotínic els preparats van retirar l'autorització de comercialització per part de l'Agència Europea de Medicaments (EMA) el 2013.
  • L’afèresi de lipoproteïnes està disponible com a teràpia ultima ratio.

Els següents grups d’agents (agents) s’utilitzen per reduir el colesterol LDL:

  • Inhibidors de HMG-CoA reductasa (estatines), agents de primera línia.
  • Si l'objectiu LDL no s'assoleix amb l'estatina més alta dosi que encara es pot tolerar, s’haurien de considerar combinacions hipolipemiadores.
  • Resines d'intercanvi d'anions (per exemple, colestiramina).
  • Colesterol absorció inhibidors: ezetimibe: es recomana una combinació amb estatines (efecte additiu); per exemple, una combinació de 20 mg atorvastatina i 10 mg d'ezetimibe comporten una reducció addicional de LDL del 31%.
  • Monoclonal anticossos: evolocumab i alirocumab pot reduir significativament les concentracions sèriques de colesterol en pacients amb hipercolesterolèmia familiar.
  • Es va demostrar que la teràpia combinada d’ezetimibe-estatina redueix el risc d’esdeveniments cardiovasculars en comparació amb la monoteràpia amb estatines. No obstant això, la teràpia combinada no va reduir la mortalitat cardiovascular ni la mortalitat per totes les causes. Els efectes secundaris no diferien de manera rellevant entre la teràpia combinada i la monoteràpia.
  • Pacients del grup de risc cardiovascular "de molt alt risc" que continuen tenint nivells de LDL persistents, tot i haver esgotat la teràpia amb estatina en combinació amb ezetimibe (recomanació IIb / C). L'estudi de criteris finals de FOURRIER ho confirma: Evolocumab va reduir significativament el risc de la finalitat composta principal de mort cardiovascular, infart de miocardi (atac del cor), apoplexia (carrera), hospitalització per inestable angina (angina inestable és quan els símptomes han augmentat en intensitat o durada en comparació amb atacs d'angina anteriors anteriors), o revascularització coronària.

Monoclonal anticossos (en aquest cas, Inhibidors de PCSK9).

  • Mode d 'acció: classe de medicaments de Inhibidors de PCSK9; indirectament afavoreix la captació de colesterol LDL en fetge bloquejant l’enzim PCSK9 (per a la proproteïna convertasa subtilisina / keckina tipus 9). PCSK9 afavoreix la degradació dels receptors LDL a la fetge. Com a resultat, el fitxer fetgecapacitat de. Colesterol LDL per absorbir de la sang (Colesterol LDL: 50-60% ↓).
  • L'American Heart Association (AHA) i l'American College of Cardiologia (ACC) recomana l'ús de Inhibidors de PCSK9; per raons, vegeu.
  • Indicacions Evolocumab:
    • Adults amb hipercolesterolèmia primària (heterozigota familiar i no familiar) o dislipidèmia mixta (en combinació amb una estatina o una estatina més altres teràpies hipolipemiadores)
      • En aquells que no s’assoleixen els nivells objectius de LDL amb la dosi màxima tolerada d’una estatina, l’agent es pot utilitzar en combinació amb una estatina, amb o sense altres teràpies hipolipemiadores.
      • Qui té intolerància a les estatines o en qui està contraindicada una estatina.
    • Adults i adolescents (majors de 12 anys) amb hipercolesterolèmia familiar homozigota (HoFH) en combinació amb altres teràpies hipolipemiadores.
    • Els pacients del grup cardiovascular de "risc molt alt" que continuen tenint nivells de LDL persistents, tot i haver esgotat la teràpia amb una estatina en combinació amb ezetimibe (recomanació IIb / C). L'estudi de criteris finals de FOURRIER ho confirma: Evolocumab va reduir significativament el risc del principal punt final compost de mort cardiovascular, infart de miocardi, apoplexia, hospitalització per angina inestable o revascularització coronària.
    • L’Evolocumab va ser capaç de reduir significativament les concentracions sèriques de colesterol en pacients amb hipercolesterolèmia familiar. dossier per a qualsevol de les indicacions ".
  • Indicacions Alirocumab: adults amb hipercolesterolèmia primària (heterozigota familiar i no familiar) o dislipèmia mixta (en combinació amb una estatina o una estatina més altres teràpies hipolipemiadores).
    • En aquells que no s’assoleixen els nivells objectius de LDL amb la dosi màxima tolerada d’una estatina, l’agent es pot utilitzar en combinació amb una estatina, amb o sense altres teràpies hipolipemiadores.
    • Qui té intolerància a les estatines o en qui està contraindicada una estatina.
    • Reducció del risc cardiovascular en adults amb malaltia cardiovascular ateroscleròtica existent mitjançant la reducció dels nivells de colesterol de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL-C) com a complement a la correcció d'altres factors de risc (aprovació basada en dades de l'assaig ODYSSEY OUTCOMES)
  • Efectes secundaris: Nasofaringitis; degut a l’aprovació actual, les dades sobre efectes secundaris encara són incompletes.
  • Alirocumab pot protegir els pacients amb LDL elevat nivells de colesterol (> 70 mg / dl) després d’una síndrome coronària aguda (STEMI, NSTEMI o angina inestable) a partir d’altres esdeveniments cardiovasculars (mort per malaltia de l'artèria coronària o infart de miocardi, angina inestable o carrera) tot i el tractament amb estatines a dosis elevades: grup d’Alarocumab en 903 pacients (9.5%) en comparació amb 1,052 pacients (11.1%) placebo grup.
  • En dos terços de tots els casos, aquesta teràpia va estalviar prèviament l’afèresi de LDL.
  • Retirada del mercat a Alemanya per motius de patent, segons una notificació de data 18 de juliol de 2019.
  • Nou agent reductor de lípids: Inclisiran, que també s’orienta específicament a l’enzim PCSK9 (proproteïna convertasa subtilisina / kexina tipus 9).
    • Dosi: 300 mgs.c., dues vegades a l'any.
    • Inclisiran dóna lloc a una reducció mitjana del LDL d’aproximadament un 50% respecte al valor inicial. Conclusió: Les estatines i l’ezetimibe (inhibidors de la reabsorció del colesterol: vegeu més amunt) són els agents terapèutics de primera línia per a nivells elevats de LDL, però incloure’s podria esdevenir una opció addicional interessant per als pacients. que es perden els nivells objectiu amb ells.
  • Àcid bempedoic (Inhibidor de l'ATP citrat liasa (ACL)): reducció dels nivells de LDL-C en un 18% additiu a altres teràpies hipolipemiadores; combinació àcid bempedoic / ezetimibe sola o additiva a les estatines: reducció del LDL-C en més d’un 35%.
    • Indicació: tractament de pacients adults amb hipercolesterolèmia primària (heterozigota familiar i no familiar) o amb una forma mixta de dislipidèmia
      • En combinació amb una estatina o una estatina juntament amb altres teràpies reductores de lípids en pacients que no poden assolir el seu nivell objectiu de LDL-C malgrat la dosi màxima tolerada d'una estatina; o bé
      • Com a monoteràpia o teràpia combinada amb altres hipolipemiants les drogues en pacients intolerants a les estatines o en els quals està contraindicada una estatina.

Suplements (suplements dietètics; substàncies vitals) en intolerància a les estatines

Els suplements dietètics adequats han de contenir les següents substàncies vitals:

  • Arròs de floridura vermella: 1,200 a 4,800 mg / d; monacolina K químicament idèntica a lovastatina; recomanació de classe 1A; efecte sobre els nivells de LDL-C: -15 a -25%; efectes secundaris: probablement idèntics a les estatines.
  • Àcids grassos omega-3 (àcid eicosapentaenoic (EPA) i àcid docosahexaenoic (DHA)): 1-4 g / d; recomanació de classe IIa / B; efecte sobre els nivells de LDL-C: -3 a -7%; indicacions:
    • Pacients amb intolerància a les estatines obesitat, diabetis (insulina resistència), o bé síndrome metabòlica.
    • Pacients amb nivells elevats de triglicèrids, a més dels nivells elevats de LDL-C.
  • Fitosterols: 800-2,400 mg / d; recomanació de classe IIa / C; efecte sobre els nivells de LDL-C: -7 a -10%; indicacions:
    • Pacients amb> risc alt que no assoleixen els nivells objectius de LDL-C en teràpia amb estatines o que són intolerants a les estatines.
  • Bergamota (cítrics): 500-1,500 mg / d.
  • Soja: 25-100 g al dia / dia

Vegeu també a "Altres teràpies".