Epilèpsia: teràpia farmacològica

Objectiu terapèutic

Prevenció de convulsions epilèptiques o reducció del nombre de convulsions.

Recomanacions de teràpia

  • Medicaments antiepilèptics es pot prescriure en adults després d’una primera convulsió, especialment si factors de risc com ara anomalies EEG, a cervell hi ha una lesió (canvi cerebral) i altres anomalies en la imatge. Aquest procediment s’ha de discutir amb el pacient.
    • Convulsions simptomàtiques agudes: uns dies (per causes sistèmiques com la hiponatrèmia /sodi deficiència) o durant unes setmanes (per a causa aguda cervell malaltia).
    • Convulsions i epilepsies no provocades: inici de la teràpia immediatament després si cal esperar un augment rellevant del risc de recurrència (recurrència de la malaltia) (evidència de potencials de tipus epilèpsia a l'EEG o evidència d'una lesió potencialment epileptogènica a la ressonància magnètica)

    Els pacients més joves també es beneficien d’un anticonvulsivant immediat teràpia si tenen un risc baix de recurrència després d’una primera convulsió.

  • Depenent de la forma presentant d’epilèpsia, es poden utilitzar els següents fàrmacs antiepilèptics (tingueu en compte la possible reducció de la protecció anticonceptiva en dones; vegeu la taula següent); tingueu en compte:
  • Per a GTKA (generalitzat tònic-captura clònica; nivell 1) i SGTKA (estat convulsió tònica-clònica generalitzada; nivells 1-4), per etapes teràpia es dóna (vegeu més avall).
  • Estat epileticus:
    • Adults: teràpia de primera línia amb benzodiazepines (fase I; vegeu més endavant per a altres fases) Nota: Si benzodiazepines s’administren a 10 minuts de l’estat epilèptic, es pot reduir significativament la mortalitat (taxa de mortalitat) (> 10 min. Augmenta 11 vegades el risc de mortalitat). Si l’estat epilèptic no es podria trencar mitjançant una teràpia intravenosa amb benzodiazepina, els pacients recuperats amenaçant una crisi amb la mateixa freqüència i velocitat que quan es dóna levetiracetam, fosfenytoïna o valproat.
    • Children: midazolam nasal o bucal; alternativa: diazepam rectal (fase I; vegeu a continuació altres fases).
  • Observeu les instruccions següents (vegeu més avall):
  • Advertència. Aproximadament el 50% de totes les pacients amb epilèpsia femenina en teràpia antiepilèptica crònica pateixen osteopatia associada a medicaments antiepilèptics (malaltia òssia).
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".

Altres notes

  • Les benzodiazepines (per exemple, midazolam) im es pot utilitzar per interrompre les convulsions epilèptiques més ràpidament que la injecció per via intravenosa: la raó és probablement que es necessita molt de temps per establir l'accés per via intravenosa en un pacient amb convulsions.
  • * Topiramat: El topiramat és gairebé 3 vegades més eficaç que placebo quan s’utilitza en combinació amb altres medicaments per reduir el nombre de convulsions en focals resistents als medicaments epilèpsia.
  • El cenobamat va aconseguir la llibertat de convulsions en aproximadament 1 de cada 5 pacients amb convulsions focals difícils de tractar. Mode d'acció: Sodi bloquejador de canals i també afecta l'alliberament presinàptic de GABA, augmentant així l'efecte atenuant d'aquest neurotransmissor.L’alimentació i drogues dels Estats Units Administració va aprovar aquest medicament antiepilèptic el 2019.

Estat d'aprovació de l'ús habitual fàrmacs antiepilèptics en adults (selecció) * (segons [directriu actual de la DGN]).

Ingredient actiu Epilèpsia focal Epilèpsia generalitzada Dosi màxima diària * *
Monoteràpia (MT) Teràpia auxiliar (ZT) Monoteràpia (MT) Teràpia auxiliar (ZT)
Brivaracetam no yes no no 200 mg
Carbamazepina yes no no 1,600 mg
Acetat d’eslicarbazepina yes no no 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Etosuximida * * * no no yes yes 2,000 mg
Gabapentina yes yes no no 3,600 mg
Lacosamida yes yes no no 600 mg MT / 400 mg ZT
Lamotrigine yes yes yes 600 mg
Levetiracetam yes yes no yes 3,000 mg
Oxcarbazepina yes no no 2,400 mg
Perampanel no yes no yes 12 mg
Topiramat yes yes yes 400 mg
Valproat yes yes yes 2,000 mg
Zonisamida yes no no 500 mg

* Per obtenir una llista més completa, consulteu la taula 5 de la directriu actual de DGN: * * Màxim recomanat diàriament dosi, que es pot superar en casos individuals. * * * La substància només està aprovada per al tractament de les absències. Cova! àcid valproic durant embaràs perjudicarà la intel·ligència del nen a llarg termini. Es poden utilitzar els nous agents següents com a teràpia addicional per a les convulsions tònico-clòniques focals i generalitzades (vegeu més avall a "Nous agents"):

  • Acetat d’eslicarbazepina
  • Everolisme per convulsions en esclerosi tuberosa (TSC).
  • Lacosamida per a monoteràpia en convulsions focals.
  • Retigabina

Es poden utilitzar els nous agents següents com a teràpia complementària per a convulsions focals amb o sense generalització (vegeu més avall, a la secció "Nous agents"):

  • Perampanel

Es poden utilitzar els següents agents per al tractament preventiu dels atacs de migranya episòdics en adults:

  • Topiramat *
  • Valproate (vegeu avís següent: lletra vermella a mà).

* Topiramat: El topiramat és gairebé 3 vegades més eficaç que placebo quan s’utilitza en combinació amb altres medicaments per reduir el nombre de convulsions en l’epilèpsia focal resistent als medicaments.

Agents (indicació principal) en GTKA (convulsió tònica-clònica generalitzada; nivell 1) i SGTKA (convulsió tònica-clònica generalitzada; nivells 1-4)

Nivell Agències
1: estat d'iniciació de convulsions i teràpies. lorazepam
Durada: 5-30 min

Possiblement "càrrega" paral·lela amb substàncies de l'etapa 2:

  • Si no s’elimina la causa i / o
  • Quan s’ha d’establir una medicació anticonvulsivant sostinguda
Diazepam
clonazepam
midazolam El control clínic de convulsions es produeix en el 76% dels casos; això passa després d’una mitjana de 41 minuts
2: Benzodiazepina refractària. Fenitoïna Nota: L'efecte anticonvulsivant màxim es produeix només al cap de 20-30 minuts (a causa de la limitació de la velocitat d'infusió).
Durada: 40 min

  • En absència de control de convulsions pel primer pas resp.
  • Paral·lelament a l’establiment d’una teràpia anticonvulsivant sostinguda.
Valproat Pacients que desitgen tenir fills i dones embarassades (vegeu a continuació: Notes per a "Dones amb previstes embaràs/ quan s’ha produït l’embaràs ”).
Lacosamida Formalment no aprovat per al tractament de l'estat epilèptic
Levetiracetam
Fenobarbital
3: estat refractari midazolam Nota: alta taxa d’acumulació amb problemes de deslletament (“deslletament”) després d’una teràpia prolongada.
Durada: + 60 min: intubació propofol
Tiopental
4: estat superrefractari: alternatives de relació màxima. Etomidat
Hidrat cloral
Ketamina
Lidocaine
Isoflurà 1%
Immunomodulació
Infusió cetogènica (greix)
Piridoxina (vitamina B6)
Hipotèrmia
CSF-Intercanvi Aeri
  • Procediment igual per a l'estat de convulsió o absència focal.
  • En estat epilèptic refractari (RES), barbitúrics s'utilitzen normalment a midazolam fracàs; 23 hores després, es va aconseguir un patró de "supressió de ràfegues" de mitjana (nota: en la supressió de ràfegues, cervell l'activitat es redueix gairebé a mort cerebral (progressió de la corba ioselèctrica)); l’eficàcia va ser del 65%. Posteriorment, anestèsics inhalats, ketaminai hipotèrmia (hipotèrmia).
  • La mortalitat (taxa de mortalitat) de RSE en nens arriba fins al 30%. Al voltant del 50% dels supervivents tenen dèficits neurològics.

Altres notes

  • El 2015, l’Agència Europea del Medicament (EMA) va emetre un dictamen positiu sobre brivaracetam (BRV) com a teràpia addicional per a pacients de 16 anys i més amb convulsions focals incontrolades. Per raons metodològiques, l 'Institut de Qualitat i Eficiència de Barcelona salut Care (IQWiG) no veu cap evidència de beneficis addicionals per al fàrmac contra l’epilèpsia brivaracetam (Briviact).
  • Una metaanàlisi a brivaracetam mostrava un risc relatiu d '1.75 per a la reducció del 50% o la llibertat de convulsions, que era significativament millor que el placebo grup (4.74)

Evidències sobre la influència dels medicaments antiepilèptics en la protecció de la concepció (inhibidors de l'ovulació; anticonceptius que contenen hormones)

Disminució de la protecció anticonceptiva Possible reducció de la protecció anticonceptiva Cap efecte sobre la protecció anticonceptiva (segons estudis i informació professional)
Carbamazepina Lamotrigine Etosuximida
Oxcarbazepina Topiramat (400 mg / d en combinació amb valproat) Gabapentina
Fenobarbital Lacosamida
Fenitoïna Levetiracetam (<1,000 mg / d)
Primidona La pregabalina
Perampanel Topiramat (<200 mg)
Acetat d’eslicarbazepina Zonisamida
Lacosamida

Instruccions per a dones amb embaràs planificat / si s'ha produït un embaràs

  • S'ha d'evitar la iniciació inicial del valproat en dones en edat fèrtil (a causa del risc de teratogenicitat / deformacions)
  • Carta vermella de mà (correu de seguretat de drogues AkdÄ | 38-2014) sobre valproat: dosi-Risc dependent d’anomalies neonatals; alt risc de trastorns del desenvolupament greus (fins a un 30-40% dels casos) i / o malformacions congènites (aproximadament en un 10% dels casos). si altre les drogues no són eficaços o no es toleren.
  • Es demana als metges i farmacèutics que lliurin la targeta de pacient a cada pacient en edat fèrtil sempre que es prescrigui o dispensi valproat i que expliqui el seu contingut (correu de seguretat de drogues AkdÄ | 23-2017).
  • Carta de mà vermella (correu de seguretat de les drogues AkdÄ): contraindicacions, advertències i mesures per evitar l'exposició al valproat durant l'embaràs:
    • En nenes i dones en edat fèrtil, el valproat només s’ha d’utilitzar si altres tractaments no són eficaços o no es toleren.
    • El valproat està contraindicat en dones en edat fèrtil tret que se segueixi el programa de prevenció de l'embaràs.
    • El valproat està contraindicat en l'epilèpsia durant l'embaràs, tret que no hi hagi alternatives adequades disponibles.
    • El valproat està contraindicat durant l'embaràs per al trastorn bipolar i migranya profilaxi.
  • Abans d'un embaràs planificat: prengui 1-5 mg àcid fòlic; evitar combinacions de fàrmacs antiepilèptics; qualsevol fàrmac epilèptic s’hauria de donar al mínim efectiu dosi; eviteu l'exposició inicial a valproat si és possible (l'exposició a valproat fetal mostra una associació dependent de la dosi amb dèficits cognitius; vegeu també "Carta de la mà vermella" més amunt).
  • Si s’ha produït l’embaràs: ja no hi ha canvis importants en els medicaments; 1-5 mg d’àcid fòlic al primer trimestre (tercer trimestre); si cal, intenteu reduir a monoteràpia a la dosi efectiva més baixa
  • La retigabina no s’ha d’utilitzar en dones en edat fèrtil.
  • Segons un estudi, és més probable que les gestacions en dones que pateixen epilèpsia tinguin complicacions. El risc de mortalitat (mort) a la sala de parts també es va incrementar significativament: 80 defuncions maternes per cada 100,000 embarassos (col·lectiu normal: 6 per cada 100,000).
  • Les dones amb epilèpsia tenien un major risc de patir espontània avortament, complicacions de sagnat anterior i posterior al part i crisis hipertenses en comparació amb dones sense epilèpsia.
  • Presa àcid valproic durant l'embaràs perjudica la intel·ligència del nen a llarg termini.

Nens amb epilèpsia severa i refractària

  • L’ingredient actiu cannabidiol (CBD) que es troba a cànnabis pot reduir la freqüència de convulsions en més del 50% en nens amb epilèpsies greus i resistents al tractament (per exemple, síndrome de Dravet, Síndrome de Lennox-Gastaut).

Suplements (suplements dietètics; substàncies vitals)

L’antiepilèptic les drogues que s’utilitzen lead a una demanda augmentada de nombroses substàncies vitals. Antiepilèptic les drogues induir monooxigenases que contenen citocrom P450 a la fetge, que acceleren la degradació i el metabolisme de vitamina D. Això es tradueix en una disminució del sèrum 25- (OH) - i 1,25- (OH) 2-vitamina D nivells. La ingestió a llarg termini resulta vitamina D deficiència. La ingesta a llarg termini condueix a la deficiència de biotina, vitamina A, vitamina B6, vitamina B12. L’ús a llarg termini de múltiples fàrmacs antiepilèptics comporta.

  • Baixos nivells de calci a la sang
  • Valors baixos de L-carnitina a la sang
  • Baixos nivells d’àcid fòlic a la sang (situacions d’estudi controvertides: de vegades es pot demostrar un efecte positiu mitjançant la ingesta d’àcid fòlic i, de vegades, no va tenir cap efecte)

Per exemple, la lamotrigina condueix a una disminució dels nivells d’osteocalina plasmàtica, amb el resultat que

Conclusió: prendre vitamina D (400 UI), calci (500 mg) i vitamina K és recomanable.

Els suplements dietètics adequats han de contenir les següents substàncies vitals:

Nota: Les substàncies vitals enumerades no substitueixen la teràpia farmacològica. Suplements alimentaris estan destinats a complementar el general dieta en la situació particular de la vida.