Objectiu terapèutic
Prevenció de l'embòlia pulmonar (oclusió vascular de les artèries pulmonars) i síndrome posttrombòtica (congestió venosa crònica que afecta l'extremitat inferior secundària a trombosi venosa profunda)
Recomanacions de teràpia
- Agut teràpia segons les directrius: primària com a mínim 5 dies amb baix pes molecular heparina (NMH) o fondaparinux (anàleg d'heparina) recomanat, complementat amb anticoagulació amb vitamina K antagonistes (VKA, cumarines) el més aviat possible, a partir del dia 2 del tractament.
En l’estudi EPCAT, àcid acetilsalicílic (ASA) es va trobar que no era inferior a dalteparina en tromboprofilaxi després de la descàrrega (tromboprofilaxi després de la cirurgia ortopèdica; període de tres mesos després de la cirurgia). Prendre ASA cap a les 10 resulta en una inhibició més pronunciada de les plaquetes a les hores cardiovasculars del matí.
- Trombòlisi només a:
- profund cama or trombosi de la vena pèlvica i risc d’imminència gangrena.
- Artèria aguda oclusió (tromboembòlica) i imminent pèrdua de membres.
- Profilaxi secundària: cumarines (vitamina K antagonistes, VKA); anticoagulants orals directes, DOAK per resumir.
- Teràpia amb consideració d’indicacions secundàries:
- Mesures de recanalització vascular: no fraccionades heparina (UFH).
- HIT II (induït per l’heparina trombocitopènia): argatroban, dabigatran, danaparoide, lepirudina.
- “Tromboprofilaxi al genoll artroscòpia i guix" (mirar abaix).
- "Trombosi profilaxi en pacients amb tumors ”(vegeu més avall).
- Vegeu també a “Més teràpia”Per teràpia de compressió, mobilització i regulació de femta.
Nota sobre la mobilització primerenca després de NMH (heparina de baix pes molecular).
- La mobilització precoç de pacients amb trombosi venosa profunda no augmenta el risc d’embòlia pulmonar en comparació amb el repòs al llit.
- Ambulatòria iniciada teràpia amb NHM redueix la incidència de trombosi recidiva i pulmonar embòlia en comparació amb la teràpia hospitalitzada.
Durada de l’anticoagulació oral
| Constel·lació clínica | Durada | |
| Primer tromboembolisme | ||
| Factors de risc reversibles | 3 mesos | |
| Idiopàtica o trombofília | 6-12 mesos | |
| Combinat trombofília (per exemple, mutació del factor V + mutació de la protrombina) o síndrome d’anticossos antifosfòsids | 12 mesos | |
| Malalties cròniques que condueixen a trombofília | temps indefinit | |
| Tromboembolisme recurrent | Teràpia contínua | |
| Malignitat activa | Teràpia contínua | |
| Factor de risc persistent | Teràpia persistent |
Criteris "pro / contra" per a una teràpia de manteniment prolongada amb anticoagulants
| criteri | Per | Contra |
| Recidiva (recurrència de la trombosi) | Sí | no |
| Risc de sagnat | sota | alt |
| Qualitat anticoagulant, anterior | bo | dolent |
| Gènere sentit | Home | Dona |
| Dímers D (després del final de la teràpia) | ↑ | normal |
| Trombe residual (trombos residuals) | Present | que falta |
| Localització del trombe | proximal | distal |
| Extensió del trombe | De llarg recorregut | de curt abast |
| Trombofília (major tendència a la trombosi), greu | Sí | no |
| Sol·licitud del pacient | Per això | contra |
Llegenda
- az. B. Síndrome d’antifosfolípids (APS; síndrome d’anticossos antifosfolípids).
- bz.B. factor heterozigot V de Leiden o mutació heterozigota de protrombina (mutació del factor II).
Agents (indicació principal) per a la prevenció secundària de tromboembolisme / embòlia pulmonar
Anticoagulació
| Agències | Característiques especials |
| Phenprocoumon (derivat de la cumarina) | Objectiu: INR 2.0-3.0KI en insuficiència hepàtica / renal greu. |
| Apixaban |
Alternativa en teràpia aguda i profilaxi de recaigudes.
KI depuració de creatinina: <15 ml / min; fetge malaltia amb coagulopatia. |
| Dabigatran | KI depuració de creatinina: <30 ml / min; insuficiència hepàtica. |
| Edoxaven | KI depuració de creatinina: <30 ml / min; fetge malaltia amb coagulopatia (disfunció hepàtica greu). |
| Rivaroxaban | Si escau, ajusteu per insuficiència renal KI si creatinina aclariment: <15 ml / min; risc de sagnat rellevant. |
Nota: Els pacients amb síndrome antifosfolípida no han de ser tractats amb anticoagulants orals directes (DOAK). Propietats farmacològiques NOAK / anticoagulants orals directes (DOAK).
| Apixaban | Dabigatran | Edoxaven | Rivaroxaban | |
| Objectiu | Xa | trombina IIa | Xa | Xa |
| Sol·licitud | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Biodisponibilitat [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Temps fins al nivell màxim [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Semivida [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Eliminació |
|
|
|
|
| Per insuficiència renal | contraind. Aclariment de creatinina: <15 ml / min | contraind. Aclariment de creatinina: <30 ml / min | contraind. Aclariment de creatinina: <30 ml / min | contraind. Aclariment de creatinina: <15 ml / min |
| Interacció | CYP3A4 | fort inhibidor de P-GP: rifampicina, amiodarona, PP. | CYP3A4 | Inhibidor del CYP3A4 |
Altres notes
- Si es deixa la teràpia anticoagulant després d’un primer esdeveniment venós tromboembòlic, hi ha un major risc de recurrència.
- L'estudi WARFASA i un altre estudi ho demostren àcid acetilsalicílic (ASA) també té un efecte rellevant en la prevenció de la recurrència del tromboembolisme venós (reducció del risc en la taxa d’esdeveniments aproximadament del 33% contra el 90% amb vitamina K antagonista administració); l’administració d’ASA després de la interrupció de l’anticoagulació oral és una opció en presència d’aparells cardiovasculars factors de risc.
- Recomanacions terapèutiques per a DOAK en obesitat:
- Pes corporal ≤ 120 kg o un IMC ≤ 40 kg / m2 núm dosi ajustaments.
- S'ha d'utilitzar IMC> 40 kg / m2 o pes corporal> 120 kg, VKA (vegeu més amunt) o prendre mesures de nivell mínim i mínim de DOAK
- Si les mesures de nivell es situen dins dels intervals esperats, es pot deixar la dosi respectiva al seu lloc.
- Si les mesures de nivell estan per sota dels intervals esperats, s’hauria d’utilitzar més aviat un VKA.
Substàncies actives (tenint en compte les indicacions secundàries)
Mesures de recanalització vascular
| Agències | Característiques especials |
| Heparina no fraccionada (UFH) | KI en renal greu /fetge fracàs |
- Mode d’acció: inactivació de la trombina, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombina III (AT-III) ha d’estar present.
- Efectes secundaris: hemorràgia, trombocitopènia, transaminases ↑, reaccions al·lèrgiques, la pèrdua de cabell, osteoporosi.
HIT II (trombocitopènia induïda per heparina)
| Grup de principis actius | Ingredients actius | Característiques especials |
| Inhibidor directe de la trombina (DTI) | Argatroban | Dosi ajustament en insuficiència renal KI en insuficiència renal greu. |
| Inhibidor de la trombina | Dabigatran | Antídot: l'idarucizumab pot abolir completament l'efecte de l'anticoagulant oral dabigatran en quatre hores (mesurat pel temps de trombina diluït (dTT) i el temps de coagulació ecarènica (ECT)) |
| Inhibidor de la trombina | Lepirudina | Dosi ajustament renal /insuficiència hepàtica. |
| Heparinoides | Danaparoide | Control de nivell Ant-Xa KI en renal sever /insuficiència hepàtica si es disposa de teràpia alternativa. |
- Insuficiència renal: heparina no fraccionada (UHF; control de la teràpia mitjançant PTT!): Vegeu més amunt.
Mode d'acció
- Heparines
- El complex heparina-ATIII inactiva la trombina, els factors Xa, XIIa, XIa, IXa.
- L’heparina inhibeix la funció plaquetària.
- Heparines de baix pes molecular: inhibició selectiva del factor Xa.
- Mode d'acció Argatroban: Inhibició directa reversible de la trombina soluble i unida al coàgul (usada a HIT II).
- Mode d'acció Dabigatran: inhibidor selectiu de la trombina.
- Mode d'acció Lepirudina: inhibició directa de la trombina (utilitzada a HIT II).
Tromboprofilaxi en artroscòpia de genoll i guix
En els estudis POT-KAST i POT-CAST, l’anticoagulació no va donar lloc a una disminució del tromboembolisme venós simptomàtic (TEV). CONCLUSIÓ: “Tromboprofilaxi rutinària amb un règim estàndard després del genoll artroscòpia or guix immobilització de la part inferior cama no és efectiu ”. Es discuteix una dosi massa baixa o una durada d’anticoagulació massa curta per al fracàs.
Tromboprofilaxi en pacients amb tumors
- S’haurien de preferir les heparines de baix pes molecular; no s’han d’utilitzar nous anticoagulants orals
- En funció del risc individual, els pacients ambulatoris també requereixen tromboprofilaxi
- L'avaluació del risc s'ha de fer d'acord amb la puntuació de Khorana
Puntuació de Khorana
| Characteristics | Punts |
| Localització tumoral cervell tumor (primari), estómac, pàncrees. | 2 |
| Localització tumoral bufeta, testicles, pulmó, ronyó, tumors ginecològics, limfoma | 1 |
| Plaquetes (abans de la quimioteràpia) ≥ 350,000 / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL o administració d’agents estimulants de l’eritropoiesi. | 1 |
| IMC ≥ 35 kg / m² | 1 |
Interpretació
- ≥ 3 punts: alt risc de tromboembolisme.
- 1-2 punts: risc mitjà de tromboembolisme
- 0 punts: baix risc de tromboembolisme
