Breu visió general
- Símptomes: els símptomes depenen del tipus particular d'hèrnia hiatal i no es produeixen en tots els casos.
- Tractament: les hèrnies axials normalment no requereixen cirurgia. Tanmateix, sempre s'ha de considerar la cirurgia per a les altres hèrnies hiatals.
- Causes i factors de risc: una hèrnia diafragmàtica és congènita o es desenvolupa durant la vida. Els factors de risc per a una hèrnia diafragmàtica adquirida inclouen l'obesitat i l'edat.
- Evolució de la malaltia i pronòstic: El pronòstic depèn del tipus particular d'hèrnia diafragmàtica i de les possibles complicacions. En la majoria dels casos, és una hèrnia lliscant i el pronòstic és bo.
- Prevenció: Per reduir el risc d'hèrnia diafragmàtica, s'aconsella, entre altres coses, reduir l'excés de pes i evitar la inactivitat física.
Què és una hèrnia diafragmàtica?
El diafragma en forma de cúpula està format per teixit muscular i tendinós. Separa la cavitat toràcica de la cavitat abdominal. També es considera el múscul respiratori més important.
El diafragma té tres grans obertures:
Davant de la columna vertebral hi ha l'anomenada escletxa aòrtica, per on passa l'artèria principal (aorta) i un gran vas limfàtic.
L'esòfag passa per l'hiat esofàgic, el tercer forat principal, i s'obre a l'estómac just per sota del diafragma. L'obertura esofàgica forma una connexió directa entre el pit i l'abdomen. Com que el teixit muscular en aquest punt està relativament fluix, una hèrnia hiatal es produeix principalment aquí.
Les hèrnies hiatals es subdivideixen segons l'origen i la ubicació de les parts que s'aboquen a la cavitat toràcica.
|
Hèrnia tipus I |
Hèrnia hiatal axial |
|
Hèrnia tipus II |
Hèrnia hiatal paraesofàgica Una part de l'estómac de mida variable passa al costat de l'esòfag a la cavitat toràcica. Tanmateix, l'entrada de l'estómac roman per sota del diafragma, en contrast amb l'hèrnia tipus I. |
|
Hèrnia tipus III |
|
|
Hèrnia tipus IV |
Es tracta d'una hèrnia del diafragma molt gran en la qual altres òrgans abdominals, com la melsa o el còlon, també s'aboquen a la cavitat toràcica. |
Hèrnia diafragmàtica extrahiatal
El terme comú d'hèrnia diafragmàtica sol referir-se al desplaçament d'òrgans a través de l'escletxa esofàgica (hiatus esophageus), per tant també anomenada hèrnia hiatal.
Per exemple, hi ha un forat (Morgagni) a la unió amb l'estèrnum per on es desplacen preferentment les bucles de l'intestí (hèrnia de Morgagni, hèrnia paraesternal). I un buit de forma triangular a la part posterior del diafragma muscular (gap de Bochdalek) també pot causar una hèrnia.
Freqüència
Si l'hèrnia es produeix a causa d'un diafragma no desenvolupat, és la forma congènita. Els metges troben un defecte diafragmàtic en uns 2.8 de cada 10,000 naixements. Això es desenvolupa entre la vuitena i la desena setmana d'embaràs. Encara no s'ha aclarit de manera concloent com es produeix aquest trastorn del desenvolupament.
Com es pot reconèixer una hèrnia diafragmàtica?
El fet de tenir símptomes d'hèrnia diafragmàtica sol depèn del tipus i l'extensió de l'hèrnia en qüestió.
En l'hèrnia diafragmàtica de tipus I, normalment no hi ha símptomes. Els pacients sovint informen d'acidesa i dolor darrere de l'estèrnum o a la part superior de l'abdomen. Les persones amb hèrnia diafragmàtica també poden experimentar una tos crònica.
Tanmateix, aquests no són tant símptomes d'hèrnia diafragmàtica; més aviat, els símptomes es deuen a la malaltia de reflux concomitant.
A més, l'esòfag s'obre molt fortament a l'estómac. Aquesta circumstància fa que el reflux sigui encara més difícil.
El diafragma sa dóna suport a aquest procés, per això una hèrnia del diafragma augmenta el risc de reflux. Finalment, l'extrem superior de l'hèrnia diafragmàtica s'estreny i es desenvolupa l'anomenat anell de Schatzki.
Com a conseqüència, els pacients pateixen disfàgia o síndrome de steakhouse: un tros de carn s'enganxa i bloqueja l'esòfag.
Símptomes de l'hèrnia hiatal paraesofàgica
Al començament d'una hèrnia hiatal de tipus II, normalment no hi ha símptomes. A mesura que la malaltia avança, els pacients tenen dificultats per empassar-se.
En alguns pacients, el contingut de l'estómac torna a fluir a l'esòfag. Sobretot després de menjar, els pacients sovint experimenten una sensació de pressió augmentada a la zona del cor i problemes circulatoris.
Com en el cas d'una hèrnia diafragmàtica axial, el teixit de la paret de l'estómac pot estar danyat. En determinades circumstàncies, els defectes resultants sagnen desapercebuts.
Per tant, aproximadament un terç de totes les hèrnies de tipus II es noten per primera vegada a causa de l'anèmia crònica. Els dos terços restants els troben els metges per casualitat o es fan evidents per dificultats per empassar. Si una hèrnia hiatal causa símptomes greus, el sac hèrniari sol ser molt gran. En casos extrems, tot l'estómac es desplaça a la cavitat toràcica.
Símptomes en altres hèrnies diafragmàtiques
Els símptomes de les hèrnies diafragmàtiques extrahiatals són similars. Alguns pacients no presenten cap símptoma, en altres aquestes hèrnies diafragmàtiques són més complicades.
Això es deu al fet que, com passa amb les hèrnies hiatals, el contingut del sac hèrniari (bulles intestinals o altres òrgans abdominals) pot morir aquí i s'alliberen toxines que amenacen la vida del cos.
Com es pot tractar una hèrnia diafragmàtica?
L'objectiu de qualsevol tractament de l'hèrnia diafragmàtica és alleujar els símptomes i prevenir complicacions. Per tant, una hèrnia diafragmàtica que no provoca cap símptoma no necessàriament ha de ser tractada.
Si el tractament de l'hèrnia hiatal axial amb medicació no porta a l'èxit desitjat o si la malaltia de reflux ja és crònica, de vegades és necessària la cirurgia. El mateix passa amb la resta d'hèrnies diafragmàtiques: normalment es tracten quirúrgicament per evitar complicacions o efectes tardans.
Cirurgia d'hèrnia diafragmàtica
L'objectiu de l'operació és tornar els òrgans a la seva posició original a la cavitat abdominal i fixar-los allí.
En el procés, l'hèrnia diafragmàtica que ha passat a la cavitat toràcica es reposiciona correctament a la cavitat abdominal. Posteriorment, la bretxa de l'hèrnia es redueix i s'estabilitza (hiatoplàstia). A més, el fons gàstric, és a dir, la protuberància superior de l'estómac en forma de cúpula, es sutura a la part inferior esquerra del diafragma.
Si l'objectiu de la cirurgia d'hèrnia hiatal és només corregir la malaltia de reflux, es realitza l'anomenada fundoplicatio segons Nissen. El cirurgià embolcalla el fons gàstric al voltant de l'esòfag i sutura la màniga resultant. Això augmenta la pressió sobre l'esfínter esofàgic inferior a la boca de l'estómac i el suc gàstric gairebé no flueix cap amunt.
Malles de plàstic
Com es desenvolupa una hèrnia diafragmàtica?
Una hèrnia diafragmàtica es divideix en formes congènites i adquirides. Aquest últim té diferents causes i dimensions. Les hèrnies diafragmàtiques congènites, en canvi, solen desenvolupar-se a causa d'un mal desenvolupament del diafragma.
Trastorns del desenvolupament durant el període embrionari
En la segona fase, les fibres musculars creixen. Si es produeix una interrupció durant aquest temps (de la quarta a la dotzena setmana d'embaràs), es desenvolupa un defecte al diafragma.
Aquests buits poden fer que les parts abdominals es desplacin al tòrax. Com que les beines d'òrgans, com el peritoneu, encara no s'han format al principi, els òrgans es troben exposats a la cavitat toràcica.
Posició corporal del factor de risc
Hèrnia diafragmàtica axial també s'anomena hèrnia lliscant. El contingut abdominal herniat llisca cap enrere i torna a entrar a la cavitat toràcica. Així, llisca cap endavant i cap enrere entre la cavitat toràcica i la cavitat abdominal.
Les seccions de l'estómac es desplacen principalment quan el pacient està estirat o quan la part superior del cos està més baixa que la part inferior de l'abdomen. Si les persones afectades es mantenen dretes, les parts desplaçades tornen a la cavitat abdominal seguint la força de la gravetat.
Factor de risc pressionant
Així, el risc també augmenta amb l'exhalació ràpida forçada, l'estrenyiment abdominal i durant les deposicions.
Factors de risc obesitat severa i embaràs
De manera similar a la pressió, l'obesitat i l'embaràs augmenten el risc d'hèrnia diafragmàtica. Una quantitat excessiva de teixit gras a l'abdomen (greix peritoneal) augmenta la pressió sobre els òrgans, especialment quan s'estira.
Edat del factor de risc
Aparentment, l'edat juga un paper en el desenvolupament de les hèrnies diafragmàtiques. Per exemple, les gleitèrnies es poden detectar en el 50% de les persones majors de 50 anys.
Els experts creuen que el teixit conjuntiu del diafragma s'afebleix i l'escletxa esofàgica s'eixampla (bomba). A més, els lligaments entre l'estómac i el diafragma s'afluixen on l'esòfag s'uneix a l'estómac.
Diagnòstic i exploració
Moltes hèrnies hiatals es descobreixen per casualitat quan el metge fa una radiografia o una gastroscòpia de control. Normalment ho fa un especialista en gastroenterologia en l'àmbit de la medicina interna, i de vegades un especialista en pulmó (pneumòleg).
Alguns pacients pateixen ardor d'estómac amb hèrnia diafragmàtica i consulten el seu metge de família amb aquestes queixes.
Història clínica (anamnesi) i exploració física
En aquest context, ja conegut, són especialment importants les hèrnies diafragmàtiques prèvies del pacient. Com que esdeveniments traumàtics com una cirurgia o un accident també poden danyar el diafragma, aquesta informació té un paper decisiu en el diagnòstic.
Per tant, el metge també entrarà en la història clínica anterior. Si els bucles intestinals es desplacen durant l'hèrnia diafragmàtica, el metge pot escoltar sons intestinals per sobre del pit amb un estetoscopi.
Exàmens posteriors
Per a la classificació i planificació exacta d'un tractament d'hèrnia diafragmàtica, el metge realitza exàmens addicionals.
|
Mètode |
Explicació |
|
Radiografia |
|
|
Oreneta de pit, mitjà de contrast |
En aquesta exploració, el pacient s'empassa un medi de contrast. A continuació, el metge fa una radiografia. La polpa, que és en gran part impermeable als raigs X, és clarament visible i mostra possibles constriccions que no passa. Alternativament, pot aparèixer per sobre del diafragma a la cavitat toràcica a la zona de l'hèrnia diafragmàtica. |
|
Gastroscòpia (esòfago-gastro-duodenoscòpia, ÖGD) |
|
|
Mesura de la pressió del tub d'alimentació |
L'anomenada manometria esofàgica determina la pressió a l'esòfag i, així, proporciona informació sobre possibles alteracions del moviment provocades per una hèrnia diafragmàtica. |
|
Imatge per ressonància magnètica (MRI) i tomografia computada (TC). |
|
|
Ecografia (del fetus) |
En el cas d'una hèrnia diafragmàtica congènita, una ecografia fina del fetus mostrarà relativament aviat si és necessària una cirurgia. El metge mesura la relació entre l'àrea pulmonar i la circumferència del cap per estimar l'extensió de l'hèrnia diafragmàtica. |
Evolució de la malaltia i pronòstic
Al voltant del 80 al 90 per cent de les gleitèrnies romanen sense símptomes i no requereixen teràpia. Tot i així, si la cirurgia és necessària, al voltant del 90 per cent dels pacients amb hèrnia diafragmàtica no presenten símptomes després.
complicacions
El curs d'una hèrnia diafragmàtica és menys favorable si es produeixen complicacions. Per exemple, si l'estómac o el contingut del sac hèrniari es torça, se li talla el subministrament de sang. En conseqüència, el teixit s'inflama i mor. Les toxines alliberades com a resultat es distribueixen per tot el cos i el danyen greument (sèpsia).
En aquests casos, la cirurgia es realitza ràpidament i l'afectat és atès en una unitat de cures intensives. A més, el sagnat per danys als teixits provoca anèmia crònica.
Tanmateix, com que la majoria de les hèrnies són inofensives i sense símptomes, una hèrnia diafragmàtica sol seguir el seu curs sense complicacions amb un bon pronòstic.
Prevenció
També s'aconsella no menjar res directament abans d'anar a dormir. Especialment en el cas d'una hèrnia lliscant coneguda, una part superior del cos lleugerament elevada a la nit evita que els òrgans abdominals tornin a lliscar cap amunt a la cavitat toràcica. Els pacients també experimenten menys ardor d'estómac com a resultat, reduint així el risc de malaltia de reflux i les seves conseqüències.
