Breu visió general
- Descripció: l'hemofília és un trastorn congènit de la coagulació de la sang. Hi ha dues formes principals: hemofília A i B.
- Progressió i pronòstic: l'hemofília no es pot curar. Tanmateix, el sagnat i les complicacions es poden prevenir amb el tractament adequat.
- Símptomes: augment de la tendència a sagnar, donant lloc a hemorràgies i contusions fàcils.
- Tractament: principalment substitució del factor de coagulació que falta; en determinats casos teràpia d'anticossos o teràpia gènica; en casos lleus desmopressina si cal.
- Causa i factors de risc: Deficiència o defecte genètic en determinades proteïnes que són necessàries per a la coagulació de la sang (factors de coagulació).
- Diagnòstic: història clínica, mesura de diversos paràmetres sanguinis (aPTT, valor ràpid, temps de trombina plasmàtica, temps d'hemorràgia, recompte de plaquetes), determinació de l'activitat dels factors de coagulació rellevants.
- Prevenció: No és possible per causa genètica; tanmateix, el tractament correcte evita l'hemorràgia excessiva i potencialment mortal.
Què és l’hemofília?
Si aquests factors de coagulació no es produeixen en quantitats suficients o de qualitat suficient, la coagulació de la sang es veu afectada. És per això que els pacients amb hemofília tendeixen a sagnar excessivament llarg o molt.
Per cert, l'hemofília no és un trastorn de la sang maligne (com ara càncer de sang = leucèmia)!
El terme mèdic per a un trastorn de la coagulació de la sang amb una tendència augmentada a sagnar és "diàtesi hemorràgica". El terme general per a un trastorn de la coagulació és "coagulopatia".
Hemofília: formes
Hi ha diferents factors de coagulació. Depenent del factor de coagulació afectat en l'hemofília, els metges distingeixen entre diferents formes de la malaltia. Les més importants són l'hemofília A i l'hemofília B:
- Hemofília A: implica el factor VIII de coagulació (globulina A antihemofílica). O el cos no el produeix en quantitats suficients o és defectuós. Al voltant del 85 per cent de tots els hemofílics pateixen hemofília A. Gairebé tots són homes.
- Hemofília B: els afectats no tenen factor de coagulació IX (globulina B antihemofílica o factor de Nadal). Aquí també són majoritàriament homes.
Un altre trastorn de la coagulació que sol heretar-se és la síndrome de von Willebrand-Jürgens, també coneguda com a síndrome de von Willebrand (vWS). Aquí, la proteïna de transport del factor VIII de coagulació, el factor von Willebrand, està present en quantitats insuficients o és defectuosa. Igual que amb l'hemofília A i B, això condueix a una major tendència a sagnar. Podeu llegir més sobre això a l'article "síndrome de von Willebrand".
Com avança l'hemofília A i B?
La majoria de les persones amb hemofília estan afectades per l'hemofília A. La malaltia està present des del naixement i és crònica.
L'hemofília A, com altres formes, encara no és curable. Tanmateix, hi ha teràpies que compensen els efectes de l'hemofília o la manca de factors de coagulació. Com a resultat, les persones amb hemofília tenen actualment la mateixa esperança de vida que les persones sanes.
Sense tractament, els "hemofílics" poden sagnar de manera notable o durant molt de temps, fins i tot amb lesions lleus. És molt rar que les persones amb hemofília sagnin fins a morir com a conseqüència d'una lesió. Però el sagnat excessiu danya diversos òrgans a llarg termini.
L'evolució de l'hemofília en casos individuals depèn no només de la teràpia, sinó també de la gravetat de la malaltia en la persona afectada.
Quins són els símptomes?
Els símptomes de l'hemofília A (deficiència de factor VIII) i de l'hemofília B (deficiència de factor IX) són els mateixos, encara que en cada cas es veu afectat un factor de coagulació diferent.
La majoria dels afectats sovint desenvolupen "hematomes" des de la infància. A més, l'hemorràgia interna en qualsevol àrea de l'òrgan és possible en l'hemofília.
El sagnat a les articulacions és típic. Sovint es produeixen de manera espontània (és a dir, sense trauma previ com una lesió per caiguda), especialment en l'hemofília greu. L'hemorràgia fa que el "líquid sinovial" (líquid articular, sinovia) s'inflami. Aleshores, els metges parlen de sinovitis aguda. Es manifesta com una articulació inflada i sobreescalfada. La pell del damunt és de color vermellós. L'articulació és sensible al tacte i la seva mobilitat està dolorosamente restringida. És per això que els afectats adopten sovint una postura d'alleujament.
La sinovitis crònica en l'hemofília pot provocar canvis permanents en les articulacions. Els metges es refereixen a això com a artropatia hemofílica.
En principi, la sinovitis en l'hemofília pot ocórrer a totes les articulacions. No obstant això, les articulacions del genoll, el colze i el turmell es veuen afectades amb més freqüència.
Altres possibles símptomes d'hemofília poden derivar d'un sagnat als músculs: l'hemorràgia danya el teixit muscular i, en casos greus, condueix a debilitat muscular.
El sagnat greu a la boca i la gola afecta les vies respiratòries. L'hemorràgia cerebral és rara, però també perillosa: perjudica el pensament i la concentració, per exemple. Un sagnat greu al cervell fins i tot pot ser fatal!
El sagnat a l'abdomen també pot posar en perill la vida en casos extrems.
Hemofília: graus de gravetat
La gravetat del trastorn de sagnat determina la claredat amb què es manifesten els símptomes. Com a regla general, com menys factors de coagulació funcionals hi hagi, més pronunciat és el quadre clínic.
La classificació de l'hemofília A i B en tres graus de gravetat es basa en quant es redueix l'activitat dels factors de coagulació en comparació amb la seva funció en persones sanes:
Hemofília lleu
Hemofília moderadament greu
L'activitat dels factors de coagulació (activitat del factor) és d'un a cinc per cent de l'activitat normal. Els símptomes solen aparèixer durant els primers anys de vida amb hemorràgies inusualment prolongades i contusions freqüents. Igual que amb l'hemofília lleu, l'hemorràgia sol ser el resultat de lesions o operacions. El sagnat espontani és rar.
Hemofília severa
L'activitat del factor és inferior a l'un per cent de l'activitat normal. Les lesions més petites o els cops provoquen un sagnat greu sota la pell (hematomes) en els afectats. L'hemorràgia interna també es produeix amb més freqüència, per exemple, sagnat dolorós a articulacions grans com el genoll o el colze. Normalment, moltes hemorràgies no tenen una causa reconeixible. Aleshores, els metges parlen d'hemorràgia espontània.
Com es tracta l'hemofília?
La teràpia de l'hemofília depèn del tipus i la gravetat de l'hemofília. El metge tractant elaborarà un pla de tractament adequat per a cada pacient.
Concentrats de factors
Els concentrats de factors s'han d'injectar en una vena. Molts malalts aprenen a injectar-los ells mateixos. Això els dóna una gran independència malgrat la malaltia.
En el cas d'hemofília lleu, l'administració de concentrat de factor només és necessària quan cal (tractament a demanda): L'anticoagulant s'administra, per exemple, en cas d'hemorràgia severa o abans d'una intervenció planificada. Les lesions lleus com les abrasions, en canvi, no requereixen tractament amb concentrat de factor. L'hemorràgia generalment es pot aturar aplicant una lleugera pressió a la zona de sagnat.
Les persones amb hemofília de moderada a severa, en canvi, necessiten injeccions regulars de preparats que contenen el factor de coagulació que falta (tractament a llarg termini). La freqüència amb què això és necessari depèn, entre altres coses, de la preparació particular, de l'activitat del pacient i de la seva tendència individual al sagnat.
Una possible complicació del tractament amb concentrats de factor és l'anomenada hemofília inhibidora: algunes persones formen anticossos (inhibidors) contra els factors de coagulació del concentrat de factor. Aquests inactiven el factor de coagulació afegit. Aleshores, la teràpia no és tan eficaç com es desitja. Aquesta complicació es produeix significativament més freqüentment en persones amb hemofília A que en persones amb hemofília B.
la desmopresina
En casos lleus d'hemofília A, sovint n'hi ha prou amb administrar desmopressina (DDAVP) segons sigui necessari (per exemple, per a hemorràgies menors), per exemple com a infusió. Es tracta d'una proteïna produïda artificialment que es deriva de l'hormona vasopressina del propi cos (adiuretina, ADH).
La desmopressina fa que la paret interna dels vasos (endoteli) alliberi factors emmagatzemats per a la coagulació de la sang: el factor VIII de coagulació i la seva proteïna portadora, el factor von Willebrand (vWF). Tanmateix, com que aquestes quantitats d'emmagatzematge a l'endoteli són limitades, la substància activa només es pot administrar durant uns dies.
La desmopressina reté l'aigua al cos, reduint així la quantitat d'orina. Per tant, un efecte secundari de la teràpia DDAVP pot ser la intoxicació per aigua, que desequilibra les sals de la sang (electròlits). Això pot provocar convulsions, per exemple.
Teràpia amb anticossos
Hi ha una altra opció de tractament per a l'hemofília A: l'administració regular d'un anticòs produït artificialment (emicizumab). Aquest s'uneix simultàniament als factors de coagulació IXa i X, com ho fa normalment el factor VIII de coagulació. Per tant, l'emicizumab assumeix el paper del factor que falta a l'hemofília A en la cascada de la coagulació. Això ajuda a prevenir l'hemorràgia.
Teràpia gènica
La primera teràpia gènica per a adults amb hemofília A severa (Valoctocogen Roxaparvovec) està aprovada a la Unió Europea des de l'any 2022. Pot prevenir o reduir l'hemorràgia. La teràpia gènica funciona de la següent manera:
El model genètic del factor de coagulació que falta (VIII) s'introdueix al cos de la persona afectada mitjançant una infusió. Un virus modificat (virus adenoassociat, AAV), que no es pot reproduir al cos humà, actua com a vehicle de transport. Transporta el gen del factor VIII a algunes cèl·lules hepàtiques, on es pot llegir.
Què causa l'hemofília?
L'hemofília és una malaltia genètica congènita que normalment s'hereta. Amb menys freqüència, es produeix com a conseqüència d'una mutació genètica espontània (mutació espontània).
En els hemofílics, la informació genètica per a la producció d'un factor de coagulació funcional és defectuosa. El pla incorrecte significa que el factor de coagulació en qüestió (factor VIII a l'hemofília A i factor IX a l'hemofília B) no es produeix prou en forma funcional. Això altera la coagulació de la sang: les ferides no es tanquen tan ràpidament, el que significa que l'hemorràgia dura un temps inusualment llarg. En casos greus, també és possible un sagnat espontani.
Hemofília A i B: Herència
Els gens dels factors de coagulació es troben al cromosoma X. Si un dels dos cromosomes X de les dones conté un model defectuós per a un factor de coagulació, l'altre cromosoma X normalment pot compensar-ho. Per tant, les dones són en gran part asimptomàtiques al llarg de la seva vida. Tanmateix, poden actuar com a portadors (conductors) del defecte genètic: si engendran fills amb un home sa per a la coagulació, tenen un 50% de probabilitats de transmetre'ls el defecte genètic:
- Les filles que han rebut el cromosoma X defectuós de la seva mare també són conductores potencials de l'hemofília.
- Els fills que han heretat el cromosoma X defectuós de la seva mare no poden compensar-ho perquè no tenen un segon cromosoma X. Per tant, neixen com a hemofílics.
Quan els homes amb hemofília tenen fills amb una dona sana (no un conductor),
- llavors totes les filles són directores,
- i tots els fills neixen sense el defecte genètic.
Si una dona conductora té fills amb un hemofílic masculí, la probabilitat que ambdós sexes tinguin la malaltia és del 50 per cent. El factor decisiu és quin dels seus cromosomes X transmet la mare a un fill:
- Si la mare transmet el seu cromosoma X defectuós, això significa que tant les filles com els fills naixeran amb hemofília.
Els experts descriuen l'herència de l'hemofília com a autosòmica recessiva (recessiva lligada al sexe).
Com es diagnostica l'hemofília?
Si algú sagna amb freqüència de forma espontània o es fa contusions amb molta facilitat, això és un possible indici d'hemofília. Aquesta sospita és especialment probable si hi ha casos coneguts d'hemofília a l'arbre genealògic. Per aclarir la sospita d'hemofília, el metge de capçalera és el primer punt de contacte. Després poden derivar els afectats a un especialista en hematologia o a un centre mèdic especialitzat (centre d'hemofília).
En primer lloc, el metge recollirà la història clínica del pacient (anamnesi): li demanarà que descrigui detalladament els símptomes, li preguntarà sobre les malalties subjacents i si hi ha casos coneguts d'hemofília a la família.
Les proves de laboratori són especialment importants per aclarir una possible hemofília. El metge pren una mostra de sang del pacient per fer-la provar al laboratori per a diversos paràmetres:
- En l'hemofília, l'anomenat aPTT es perllonga en comparació amb les persones sanes. Aquest és el "temps de tromboplastina parcial activada" (podeu llegir més sobre això a l'article PTT).
- Al mateix temps, l'anomenat valor ràpid (vegeu valor INR) i el temps de trombina plasmàtica (PTZ) són generalment poc destacables; només es perllongen en l'hemofília greu.
Per determinar si algú té hemofília A o hemofília B, s'ha d'analitzar l'activitat dels factors de coagulació rellevants (VIII, IX).
Depenent dels requisits, poden ser necessaris més exàmens, per exemple ecografies si se sospita que hi ha hemorràgies a les articulacions com a resultat de l'hemofília.
Hemofília: prova per a nounats i nadons no nascuts
Si l'hemofília ja s'ha produït en una família, la coagulació dels nadons masculins se sol provar immediatament després del naixement. Això permet detectar l'hemofília en una fase precoç. També es pot fer una prova durant l'embaràs per determinar si el fetus té hemofília.
Si una dona sospita que té una predisposició genètica a l'hemofília i, per tant, és una portadora potencial (conductor), una prova genètica proporcionarà claredat.
Com es pot prevenir l'hemofília?
En la gran majoria dels casos, l'hemofília és genètica. Per tant, no és possible prevenir-ho. Les preparacions de factors i la teràpia d'anticossos mantenen sota control el sagnat excessiu. En molts casos, això ajuda a prevenir les conseqüències de l'hemorràgia, com ara lesions articulars. Els metges també recomanen que les persones amb hemofília evitin en la mesura del possible activitats o esports amb un major risc de lesions.
