Els pacients en estadis avançats de càncer o amb altres malalties greus sovint pateixen dolor intens, contra el qual mesures senzilles com les aplicacions de fred o calor ja no són efectives. Aleshores és necessari l'ús d'analgèsics (analgèsics) efectius. L'Organització Mundial de la Salut (OMS) ha elaborat un esquema pas a pas per a aquesta teràpia del dolor basada en fàrmacs, que pretén ajudar els metges a tractar els pacients de manera òptima segons les seves necessitats.
Teràpia del dolor: regla d'ADN de l'OMS
Els experts de l'OMS recomanen l'anomenada regla d'ADN per a la teràpia del dolor basada en fàrmacs:
- D = Per via oral: els analgèsics orals s'han de donar preferència sempre que sigui possible (per exemple, sobre els analgèsics que s'han d'injectar). S'ha de considerar l'administració a través de l'anus (rectal), sota la pell (subcutània) o com a infusió en una vena (intravenosa) si no és possible l'administració oral.
- N = Després del rellotge: Els analgèsics s'han de donar a intervals fixos en funció de la durada de l'acció, sempre quan s'acabi l'efecte de l'administració anterior.
- A = Règim analgèsic: a l'hora de prescriure analgèsics, s'ha de tenir en compte l'anomenat règim per etapes de l'OMS.
Esquema de teràpia del dolor pas a pas de l'OMS
Analgèsics de nivell 1
El primer nivell ofereix analgèsics simples, els anomenats analgèsics no opioides, és a dir, analgèsics no morfinas. A diferència dels opioides dels nivells 2 i 3 de l'OMS, els analgèsics no opioides no tenen efecte narcòtic (anestèsic) i no perjudiquen la capacitat de percepció del pacient. Tampoc suposen risc d'addicció. Per tant, alguns d'aquests analgèsics també estan disponibles sense recepta mèdica.
Exemples d'analgèsics no opioides són el paracetamol, el metamizol i els anomenats AINE (antiinflamatoris no esteroides) com l'àcid acetilsalicílic (ASA), el diclofenac i l'ibuprofè. Tenen diferents graus d'efectes analgèsics (alleujament del dolor), antipirètics (reducció de la febre) i antiinflamatoris (antiflogístics).
Tanmateix, el paracetamol i l'àcid acetilsalicílic no són adequats per al dolor tumoral segons les directrius de pràctica actuals de la Societat Alemanya de Medicina del Dolor.
A l'hora de dosificar analgèsics no opioides, s'ha de tenir en compte l'anomenat efecte sostre: per sobre d'una determinada dosi, l'alleujament del dolor no es pot augmentar més; com a màxim, el risc d'efectes secundaris augmenta a mesura que augmenta la dosi.
Analgèsics de nivell 2
Segons l'OMS, el segon nivell de teràpia del dolor inclou analgèsics opioides febles a moderadament forts com ara tramadol, tilidina i codeïna. Els opioides són bons analgèsics, però tenen un efecte narcòtic, la qual cosa significa que poden afectar la percepció i també poden ser addictius. Altres efectes secundaris dels opioides poc efectius inclouen restrenyiment, nàusees, vòmits, marejos i fatiga.
Segons la Societat Alemanya de Medicina del Dolor, tramadol i tilidina només s'han d'administrar a curt termini durant dies o setmanes abans de canviar a una preparació de nivell III.
Una combinació d'opioides febles amb analgèsics de primer nivell pot ser útil perquè tenen un mode d'acció diferent dels opioides. Això pot millorar significativament l'efecte general per alleujar el dolor.
Igual que amb els analgèsics de primer nivell, l'efecte sostre també es pot produir amb opioides febles.
Analgèsics de nivell 3
Si cal, es poden administrar opioides forts juntament amb analgèsics de primer nivell. No obstant això, no s'han de combinar entre ells (per exemple, morfina i fentanil) ni amb opioides de segon nivell febles.
Gairebé tots els opioides forts causen restrenyiment persistent com a efecte secundari. Les nàusees i els vòmits també són freqüents. Altres efectes secundaris inclouen depressió respiratòria, sedació, picor, sudoració, boca seca, retenció urinària o contraccions musculars involuntàries. La majoria dels efectes secundaris es produeixen a l'inici del tractament i quan s'augmenta la dosi.
Co-analgèsics i adjuvants
En totes les etapes de la teràpia del dolor de l'OMS, a més dels analgèsics es poden administrar els anomenats co-analgèsics i/o adjuvants.
Els co-analgèsics són substàncies actives que no es consideren principalment analgèsics, però que, tanmateix, tenen un bon efecte analgèsic en determinades formes de dolor. Per exemple, es donen antiespasmòdics (anticonvulsius) per al dolor espasmòdic o còlic. Els antidepressius tricíclics poden ajudar amb el dolor causat per danys nerviosos (dolor neuropàtic), que s'acompanya de molèsties i sovint una sensació d'ardor.
Analgèsics eficients
Els opioides són els analgèsics més eficients en cures pal·liatives. Tanmateix, la teràpia del dolor amb aquests ingredients actius molt potents comporta riscos: els opioides poden ser addictius, no tant psicològicament com físicament (físicament). Hi ha un risc particular de dependència amb opioides forts, és a dir, analgèsics de nivell 3 de l'OMS, que per tant estan subjectes a la Llei d'estupefaents (Alemanya, Suïssa) i la Llei d'estupefaents (Àustria): la seva prescripció i dispensació estan, per tant, molt estrictament regulades.
En canvi, els opioides feblement efectius del nivell 2 de l'OMS (almenys fins a una determinada dosi) es poden prescriure amb una prescripció normal de medicaments, a part de la tilidina: a causa del seu alt potencial d'abús, els fàrmacs que contenen tilidina amb un alliberament ràpid de la l'ingredient actiu (és a dir, principalment gotes i solucions) està subjecte a la Llei d'estupefaents o a la Llei d'estupefaents.
Sedació pal·liativa
En medicina pal·liativa, la sedació és la reducció del nivell de consciència d'un pacient amb medicació (en casos extrems, fins i tot fins a la inconsciència). Pot ser un efecte secundari de l'alleujament del dolor amb opioides o es pot induir deliberadament per tal d'estalviar als pacients un dolor insuportable, ansietat i altres tensions en l'última fase de la vida en la mesura del possible. En el segon cas, els metges anomenen a això "sedació pal·liativa". En el passat, també s'utilitzava el terme "sedació terminal" perquè es temia que la sedació escurcés la vida del pacient. Tanmateix, aquest no és el cas, com ara han demostrat els estudis.
Si és possible, la sedació pal·liativa només s'ha d'utilitzar amb el consentiment del pacient i només si els seus símptomes no es poden alleujar de cap altra manera.
Per a la sedació es poden utilitzar diversos grups de fàrmacs: benzodiazepines (com el midazolam), neurolèptics (com la levomepromazina) o narcòtics (anestèsics com el propofol). La sedació pal·liativa pot ser contínua o intermitent, és a dir, amb interrupcions. Aquest últim és preferible perquè té l'avantatge que el pacient experimenta períodes de vigília entremig, cosa que fa possible la comunicació.
Cures pal·liatives: teràpia del dolor acuradament valorada
Això també s'aplica especialment pel que fa al risc de dependència (i el risc d'altres efectes secundaris greus) amb els opioides. L'objectiu de la medicina pal·liativa és que l'última fase de la vida sigui el més còmoda possible per a les persones greument malaltes. La teràpia del dolor amb opioides és de vegades l'única manera d'aconseguir aquest objectiu, consultant amb el pacient i els seus familiars.
