Insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca): teràpia quirúrgica

Resincronització cardíaca (teràpia de resincronització cardíaca, CRT)

Resincronització cardíaca (ressincronització cardíaca teràpia, CRT) és una novetat marcapassos procediment per resincronitzar la contracció cardíaca en pacients amb cor fracàs (la insuficiència cardíaca: NYHA etapes III i IV) quan s’ha esgotat la teràpia farmacològica. Això contraresta els pobres coordinació entre contracció i relaxació dels ventricles i millora sang flux, tolerància a l'exercici i qualitat de vida.

En pacients amb bloc de branca de paquet esquerre, el procediment es redueix significativament cor hospitalització relacionada amb el fracàs (hospitalització) i mortalitat cardiovascular i per totes les causes (taxa de mortalitat per totes les causes).
Per a la resincronització teràpia per tenir èxit, la relació de ritme ha de ser el més alta possible.

Per obtenir més informació sobre el procediment, vegeu “ressincronització cardíaca".

Dispositius d’assistència ventricular esquerra implantables (cors artificials)

Els dispositius d’assistència ventricular són bombes mecàniques totalment o parcialment implantables que assumeixen la funció de bombament del ventricle per proporcionar-ne una adequada sang fluir cap al pacient. Les indicacions són de suport temporal en processos de malalties agudes, per exemple, agudes cor fracàs, miocarditis (inflamació del múscul cardíac), infart de miocardi pronunciat (atac del cor) O com a dispositiu de connexió per superar el període d'espera fins a trasplantament. Una altra indicació és la teràpia-etapa refractària final de l'esquerra la insuficiència cardíaca (debilitat del cor esquerre). En aquest cas, l’únic tractament quirúrgic establert a part trasplantament de cor és l’ús d’un dispositiu d’assistència ventricular esquerre (LVAD). Es tracta d’un reemplaçament mecànic temporal del cor. El cor artificial s'implanta intratoràcicament al ventricle esquerre i utilitza una bomba rotativa per generar flux continu. Serveix:

Per superar el temps fins trasplantament de cor ("Pont per trasplantar") o.
Per descarregar el sistema cardiopulmonar, resultant en una remodelació del miocardi ("pont cap a la recuperació") o
Per cobrir el temps previ a l’admissió a la llista per al trasplantament de cor (“pont a la trasplantabilitat”) o bé
Com a suport cardíac permanent (“teràpia de destinació”).

Les indicacions per a la possible implantació d’un dispositiu d’assistència ventricular (VAD) segons les directrius de la Societat Europea de Cardiologia (ESC) són: (adaptat de)

Dependència de la teràpia intravenosa de catecolamina.

Danys progressius d’òrgans secundaris (fetge, ronyó) al pis d’hipoperfusió en lloc d’hipovolèmia (PCWP ≥ 20 mmHg i SBP ≤ 80-90 mmHg o CI ≤ 2 l / min / m2)

Empitjorament de la funció cardíaca dreta

Llegenda

LVEF “fracció d’ejecció del ventricle esquerre”.
VO2 "oxigen absorció ”(absorció d’oxigen).
PCWP “pulmonar capil·lar pressió de falca ”(pressió de falca capil·lar pulmonar).
SBP “sistòlica sang pressió ”(sistòlica pressió arterial).
CI "índex cardíac" (índex cardíac; quocient del flux cardíac i de la superfície corporal en metres quadrats).

Pacients potencialment elegibles per a la implantació d’un dispositiu d’assistència cardíaca (després).

Pacients que han tingut símptomes greus durant més de dos mesos malgrat una teràpia òptima amb fàrmacs i CRT / ICD i que compleixen més d’un dels criteris següents:

FEVI (fracció d’ejecció del ventricle esquerre) <25% i, si es mesura, màxim VO2 <12 ml / kg / min.
≥ 3 hospitalitzacions durant els darrers dotze mesos sense cap esdeveniment desencadenant.
Necessitat de teràpia inotròpica per via iv
Disfunció progressiva d’òrgans finals (empitjorament de la funció renal i / o hepàtica) atribuïble a la disminució de la perfusió en lloc de la pressió d’ompliment ventricular inadequada (PCWP ≥ 20 mmHg i SBP ≤ 80-90 mmHg o CI ≤ 2 L / min / m2)
Cap insuficiència cardíaca dreta greu amb insuficiència tricúspide greu

Teràpia d’activació de Baroreflex (BAT)

En crònica la insuficiència cardíaca, hi ha una constel·lació fisiopatològicament desfavorable d’augment de l’activitat del nervi simpàtic (provoca un augment del rendiment de l’organisme sota càrrega (estrès) (efecte ergotròpic)) i disminució de l'activitat del nervi parasimpàtic ("nervi en repòs"; serveix per al metabolisme, la recuperació i l'acumulació de reserves endògenes (efecte tropotròpic)). Això contribueix a la simptomatologia i progressió (progressió) de la malaltia. La teràpia d’activació de Baroreflex utilitza un generador de polsos elèctrics per estimular els baroreceptors (en aquest cas: mecanoreceptors / sensibles a la pressió) els nervis a la paret del artèria caròtida) s’estimulen mitjançant un generador de polsos elèctrics. Això comporta una influència positiva en l’autonòmic sistema nerviós tal com es descriu a continuació. Com a resultat, el cor pot bombar sang per les venes amb més facilitat i s’estalvia. Indicacions: deteriorament de la funció cardíaca (insuficiència cardíaca sistòlica; fracció d’ejecció <35%) i símptomes com dispnea (falta d’alè) fins i tot amb esforç lleu (NYHA classe III); pacients amb complex QRS estret El procediment: S’insereix un petit generador d’impulsos a sota del clavícula. Aquest dispositiu estimula els baroreceptors (receptors de pressió) com si pressió arterial és massa alt. Això influeix en les vies aferents i eferents de l’autonòmic sistema nerviós d 'una manera que es tradueix en una disminució de l' activitat simpàtica i l 'activació del sistema nerviós parasimpàtic ("Resposta vagotònica" = "mode de recuperació"). Això beneficia el cor, que ha de treballar menys. El procediment es realitza en un procediment mínimament invasiu, generalment per un cirurgià cardíac o vascular, en aproximadament 1.5 hores. En un estudi, l’eficàcia es va avaluar de la següent manera:

La millora a la classe NYHA al grup BAT significativament més sovint que al grup control (55 versus 24%).
Millora de la qualitat de vida (nivell de qualitat de vida de Minnesota) al grup BAT significativament millor que el grup control (-17.4 versus 2.1 punts).
Augment de la distància a peu a la prova de caminada de 6 minuts significativament més gran en el grup BAT (59.6 contra 1.5 m).

Un altre estudi suggereix això ressincronització cardíaca (teràpia de resincronització cardíaca, CRT) redueix el desequilibri entre l’activitat adrenèrgica i la parasimpàtica, cosa que probablement minimitzaria el marge d’acció de les MTD. Els autors van demostrar que amb CRT, els efectes corresponents de les MTD eren molt més febles i predominantment no significatius.

Restauració quirúrgica de geometria ventricular

Augment de la cardiomegàlia (engrandiment del cor) i particularment del ventricle esquerre (càmera cardíaca) com a part del procés de remodelació en la insuficiència cardíaca crònica condueix a un augment del deteriorament del rendiment cardíac i un augment del risc de complicacions. S'ha introduït una reducció quirúrgica del ventricle o modificació ventricular amb l'objectiu de reduir la mida dels ventricles i normalitzar la relació entre volum i massa. No obstant això, els resultats d'aquesta teràpia són altament inconsistents. Per tant, la selecció de pacients està reservada a centres terapèutics experimentats.

Derivació interatrial

El procediment descrit breument a continuació s’utilitza en pacients amb insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció conservada (= insuficiència cardíaca diastòlica; sinònim: disfunció diastòlica; diàstole és la fase d’afluència i, per tant, d’entrada de sang) per a la qual encara no està disponible cap teràpia basada en l’evidència. Els pacients presenten una distensibilitat (compliment) disminuïda principalment de la ventricle esquerre del cor amb funció normal de bomba sistòlica, és a dir, fracció d’ejecció> 50% (“insuficiència cardíaca amb fracció d’ejecció conservada” (HFpEF), pèptids natriurètics elevats i evidències ecocardiogràfiques de disfunció diastòlica. La teràpia intervencionista s’utilitza per aconseguir la descompressió creant un derivació esquerra-dreta entre les dues aurícules (= derivació interatrial). Per a aquest propòsit, s’utilitza un catèter per crear una petita obertura al tabique interatrial, que es manté permanentment oberta per un dispositiu transcatèter (InterAtrial Shunt Device, IASD; al forma d’un petit aparell). L’accés es realitza a través de artèria femoral sota la llum sedació del pacient. El procediment sol trigar aproximadament 1 hora. Els estudis demostren una millora de l’estat funcional i la qualitat de vida i s’esperen estudis comparatius aleatoris.

Trasplantament de cor

Pacients elegibles per trasplantament de cor (HTX abreujat; trasplantament cardíac en anglès) són pacients seleccionats amb insuficiència cardíaca severa (AHA etapa D) en els quals no es pot aconseguir un alleujament dels símptomes malgrat un tractament mèdic i altres cirurgies. A més, els pacients haurien de tenir entre deu i 65 anys i la seva esperança de vida sense trasplantament hauria de ser curta. Un requisit previ per a trasplantament també és un alt nivell de motivació per part del pacient i una voluntat de cooperació, especialment durant el període de rehabilitació després del trasplantament cardíac. Tot i així, el temps d’espera d’un nou orgue a Alemanya sol ser molt llarg.