Càncer de bufeta: teràpia quirúrgica

El tipus de teràpia depèn de la fase tumoral (profunditat de la invasió) i del general del pacient condició. En casos de metàstasi, sistèmica quimioteràpia és donat.

Resecció de tumors de bufeta

Indicació

  • Tumors superficials (que creixen a la superfície) (classificació TNM):
    • Ta-T1, Tis (carcinoma in situ, "tumor pla"); Ta (tumor papil·lar no invasiu).
    • T1 G1-2 (infiltració de subepitelial teixit connectiu amb una bona diferenciació de les cèl·lules tumorals; Tis (carcinoma in situ / literalment, "càncer al lloc d’origen ”; etapa inicial)).

Els procediments d'operació

Resecció transuretral de Vejiga Tumor, (TURB).

En resecció transuretral (extirpació quirúrgica a través de la uretra) de bufeta tumors (TURB), l’electrosecció (“eliminació quirúrgica mitjançant electricitat) s’utilitza per“ pelar ”elèctricament les porcions tumorals de la bufeta i es realitza un examen histològic de cadascuna per avaluar si el tumor es podria eliminar totalment (en la seva totalitat). La TURB assistida per fluorescència amb hexilaminolaevulinat té una taxa de detecció de tumors aproximadament un 20% superior en comparació amb la TUR-B convencional de llum blanca (EG: ST) [pauta S3]. Perquè TURBT afavoreix la disseminació de cèl·lules tumorals a la venosa sang, es recomana controlar millor i no augmentar bufeta pressió durant la cirurgia. Resecció transuretral en bloc de tumors de bufeta, ERBT.

El 1997 es va descriure per primera vegada la resecció tumoral en conjunt, o en bloc. En aquests procediments, el tumor es passa per alt amb una agulla elèctrica o làser (Ho: YAG (holmi), làser Tm: YAG (tuli)) i després s’extreu de la profunditat el més contundent possible. Aquest procediment millora la qualitat de la preparació histològica i la declaració histopatològica es fa més vàlida. Això condueix a evitar més freqüentment la resecció: l’extracció de l’exemplar és possible fins a un diàmetre màxim de 3 cm mitjançant pinces de subjecció o evacuador Ellick. Segons els estudis actuals, el procediment presenta una morbiditat intraoperatòria i perioperatòria menor (incidència de malaltia).

Després de la cirurgia

Després de la cirurgia, instil·lació teràpia (local quimioteràpia: per exemple, mitomicina, docorubicina o epirubicina) se sol administrar per reduir el risc de recurrència ("reaparició del tumor"). Una metaanàlisi va demostrar una reducció del risc de recurrència per instil·lació precoç postintervenció ("després de la cirurgia") de gairebé el 40%. La teràpia d’instal·lació es realitza en funció del grup de risc present en cada cas [pauta S3]:

  • Etapa de baix risc: instil·lació primerenca postoperatòria immediata (per exemple, mitomicina C).
  • Diagnòstic inicial de NMIBC de risc intermedi (no muscular-invasiu càncer de bufeta): instil·lació amb un agent quimioterapèutic com epirubicina, mitomicina C, interferó, o bacilla Calmette-Guérin (BCG; instil·lació de BCG a la bufeta).
  • Recidiva després o sota la teràpia d’instil·lació: almenys un any de teràpia amb BCG amb una fase d’inducció de sis setmanes seguida d’administracions tres setmanals als 3, 6 i 12 mesos

BCG intravesical teràpia (la injecció de BCG a la bufeta; Bacillus Calmette-Guérin = BCG) s’ha de reservar per a tumors d’alt grau (tumors poc diferenciats (G3)), estadis pT1 (i G3) i carcinomes Tis, i quimioteràpia fracassos (vegeu "Teràpia farmacològica" a continuació). La directriu EAU ("European Association of Urology") recomana la resecció a les constel·lacions següents:

  • Resecció inicial macroscòpicament incompleta.
  • No hi ha musculatura detectable en exemplars histopatològics (excepte TaG1 i CIS / carcinoma in situ), tots els resultats de T1.
  • Tots els tumors G3, excepte el CIS primari.

La pauta S3 actual recomana, si no hi ha prevista cistectomia, la resecció en pacients amb carcinoma urotelial no invasiu muscular de la bufeta urinària (nMIBC) amb la següent constel·lació:

  • En tumors en què la TUR primària era incompleta.
  • Quan no es va detectar cap múscul a l'exemplar histopatològic en la TUR inicial, excepte pTa Low Grade.
  • En el cas dels tumors pT1
  • En tots els tumors d’alt grau, a excepció dels pacients amb carcinoma primari in situ (pTis).

Possibles complicacions

  • Post-hemorràgia
  • Perforació / trencament de la bufeta (en aquest cas es requereix una laparotomia / incisió abdominal amb sutura)
  • Infeccions del tracte urinari.

Més consells

  • “En pacients amb múscul invasiu càncer de bufeta (MIBC) que desitgen un enfocament de preservació d’òrgans, s’ha d’intentar la resecció completa del tumor transuretral. Tot i així, s’ha d’evitar la perforació de la paret de la bufeta ”.
  • La taxa de supervivència a 5 anys dels pacients amb teràpia amb pT1G3 i BCG és aproximadament del 88%. Per tant, té un valor similar al de la cistectomia precoç. La teràpia amb BCG pot reduir el risc de recurrència en un 56%.
  • En pacients amb Ta d’etapa d’alt grau càncer de bufeta, una segona resecció redueix la taxa de recurrència (taxa de recurrència de la malaltia) fins i tot després de la cirurgia inicial completa. En els dos anys següents, el risc de recurrència (risc de recaiguda) va ser 8.7 vegades superior en pacients sense segona resecció que en pacients amb segona resecció.

Cistectomia radical

“En pacients amb bufeta invasora muscular càncer (MIBC) que no reben teràpia neoadjuvant, la cistectomia radical s'ha de realitzar dins dels 3 mesos posteriors al diagnòstic, si és possible [pauta S3] ".

Indicacions [pauta S3]

  • Pacients amb carcinoma de bufeta invasor muscular (≥ pT2).
  • En recurrència precoç (recurrència precoç del tumor) o persistència tumoral amb constel·lació d'alt risc de bufeta no invasiva muscular càncer (nMIBC) després de la teràpia d’inducció de Bacillus Calmette-Guerin.

El procediment quirúrgic

La cistectomia radical implica l'eliminació de la bufeta urinària, a més de:

  • Masculí: eliminació de les vesícules seminals (vesicula seminalis) i pròstata glàndula.
  • Dona: eliminació del úter (uterí) i adnexa (trompes de Fal·lopi i ovari), depenent de l'estat de la menopausa si cal, i de les porcions del terç ventral de la paret vaginal (paret vaginal anterior).

Un component de la cistectomia radical és, a més, la limfadenectomia pèlvica bilateral (eliminació de limfa nusos de la pelvis) amb eliminació i avaluació d'almenys 10-16 ganglis limfàtics. L'objectiu d'aquest procediment és principalment diagnòstic; un valor terapèutic és controvertit. Limfàtica la dissecció del node s'estén fins al ganglis limfàtics a la fossa obturadora i vasa iliaca externa fins a la unió de l’ilíac intern artèria. Opcionalment, el procediment es pot ampliar fins al nivell de la bifurcació aòrtica. La cirurgia es pot realitzar amb continent (per exemple, ureterosigmoideostomia (impacte ureterointestinal, HDI), reemplaçament neobladical / vesical de l'ili per l'intestí prim, etc.) i incontinent (ureterodèrmic) fístula, conducte il·lial, etc.) desviament urinari. Notes addicionals

  • Els factors pronòstics de morbiditat perioperatòria (incidència de malaltia) i mortalitat (taxa de mortalitat) són l'edat i les malalties concomitants.
  • La mortalitat perioperatòria (taxa de mortalitat) i la morbiditat (incidència de malaltia) és <5
  • Laparoscòpic (“per laparoscòpia“) La cistectomia radical equival a la cirurgia oberta en termes de supervivència lliure de recurrència, supervivència específica del càncer i supervivència global.
  • Les alternatives a la cistectomia per al càncer de bufeta invasiva muscular (MIBC) són:
    • Resecció transuretral (TUR) ± quimioteràpia; metotrexat i cisplatí permeten un enfocament de preservació de la bufeta en el 60% dels pacients.
    • Resecció de bufeta parcial oberta / laparoscòpica, radioteràpia ± quimioteràpia [es requereix un seguiment proper! ] Si es produeix una recurrència, s'hauria d'indicar generosament una cistectomia de recuperació (cistectomia com a mesura pal·liativa després d'un fracàs previ de la radioteràpia prevista curativament)
    • Els pacients amb tumors superficials d’alt risc (pTa, pTis, pT1, cadascun amb indicació de cistectomia) i tumors T2 van patir una resecció transuretral (TUR; el tumor s’elimina a través de la uretra)) amb l'objectiu de R0 TUR) i radioteràpia (radioteràpia); posteriorment es va realitzar una cistectomia de recuperació en cas de tumor residual o recurrent (recidiva tumoral). Resultats: el 83% dels pacients (290 de 369) van experimentar una remissió completa del tumor al control TUR 6 setmanes després radioteràpia. La taxa de resposta completa (CR) va ser del 68% després radioteràpia sols, el 86% després de la radioteràpia i el 87% després de la radioteràpia més la hipertermia (teràpia de calor).
  • No s’ha de recomanar la cistectomia parcial com a teràpia estàndard a causa d’una equivalència no demostrada [pauta S3].