Nota: en pacients amb fase inicial melanoma dels pell, retardant la cirurgia després biòpsia (eliminació de teixits) potencialment augment de la mortalitat (taxa de mortalitat): els pacients que no van ser operats fins a entre 90 i 119 dies després de la biòpsia o fins i tot més tard van tenir un major risc de mortalitat (ràtio de risc [HR]: 1.09 i 1.12, respectivament): comparat amb pacients que van ser operats en un termini de quatre setmanes. Intervencions quirúrgiques
Melanoma maligne principalment s’haurien d’extirpar completament amb un petit marge de seguretat. La directriu S3 detalla que "es recomana un marge de seguretat lateral d'aproximadament 2 mm per a l'excisió; per a la profunditat, l'excisió s'ha de realitzar fins al teixit gras ".
| Excisió en tot | Gruix del tumor segons Breslow | Distància de seguretat |
| 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Nota: En situacions R1 i R2 (tumor residual / tumor residual detectat microscòpicament i macroscòpicament, respectivament) de la regió tumoral primària, sempre s’ha de realitzar una resecció si es pot aconseguir una situació R0 (sense tumor residual). En el cas d’in situ melanoma o lentigo maligna (intraepidèrmic (situat a l’epidermis) proliferació neoplàsica de melanòcits atípics), la distància de seguretat ha de ser superior a 3 mm. Notes addicionals
- Melanoma in situ són completament incisos i eliminats amb una distància de seguretat de 10 mm.
- Una distància de seguretat d'1 cm a l'excisió primària sembla ser suficient fins i tot per als melanomes més gruixuts. Fins ara, els melanomes més gruixuts encara s’eliminen amb un marge de seguretat de 2 cm i els melanomes prims de fins a 2 mm de gruix tumoral amb un marge de seguretat d’1 cm. per als melanomes més gruixuts.
- Un estudi amb gairebé 20 anys de seguiment va ser capaç de demostrar que si s’eliminen els melanomes cutanis amb un gruix superior a 2 mm amb un marge de resecció de 2 cm, això garanteix un bon pronòstic similar a una extirpació més extensa.
- Nota: el marge de seguretat evita només les recurrències locals. No té cap influència sobre la supervivència global i el desenvolupament de metàstasi.
- Segons la directriu alemanya S3 vigent actualment a melanoma maligne, s’espera que una distància de seguretat> 3 mm tingui una taxa de recurrència del 0.5%.
- Quan es compara l’excisió (extracció quirúrgica) amb una distància de seguretat superior a 3 mm amb cirurgia Mohs controlada microgràficament amb 3-D histologia en presència de melanoma a situs, el 94%, el 86% i el 76% dels pacients seguien vius després de cinc, deu i 15 anys després de la nova escissió i el 92%, el 81% i el 73% dels pacients després de la cirurgia de Mohs; les diferències en la supervivència global van ser tan insignificants com les de càncer-supervivència específica.
Nòdul limfàtic sentinella (nòdul limfàtic sentinella)
Temporització de la sentinella limfa node biòpsia: Biòpsia (eliminació de teixits) de sentinella limfa nodes aviat, és a dir, dins dels 30 dies posteriors al primer diagnòstic biòpsia de la pell (eliminació de teixits de la pell) i, posteriorment, no van mostrar diferències en les taxes de supervivència als 10 anys 64.4 ± 4.5% enfront del 65.6 ± 3.4%. Biòpsia del gangli limfàtic sentinella (biòpsia del gangli sentinella, SNB) [pauta S3]:
- A efectes de posada en escena, sentinella limfa node biòpsia (mostreig de teixits) s’ha de realitzar quan el gruix del tumor és 1.0 mm o més i no hi ha evidència de metàstasi locoregional o distant (propagació de cèl·lules tumorals des del lloc d’origen a través del sang/ sistema limfàtic a un lloc distant del cos i creixement de nou teixit tumoral allà).
- Si n’hi ha d’altres factors de risc per a un positiu gangli limfàtic sentinella, sentinella biòpsia de ganglis limfàtics també s’han de realitzar per a tumors primaris més prims (0.75-1 mm), incloses ulceracions (ulceracions) i / o augment de la taxa mitòtica i / o edat més jove (<40 anys).
Altres notes
- No realitzeu sentinella biòpsia de ganglis limfàtics o altres proves diagnòstiques per a melanoma in situ, Melanomes T1a o T1b ≤ 0.5 mm (vegeu la classificació següent), ja que no millora la supervivència. Aquí, el risc de propagació és molt baix; la supervivència a 5 anys dels pacients és del 97%. En cas contrari, la supervivència lliure de malalties es prolonga significativament per la sentinella biòpsia de ganglis limfàticsUn altre estudi també va demostrar que hi ha una prolongació significativa del temps lliure de progressió:
- Pacients amb dissecció del gangli limfàtic sentinella: supervivència específica del tumor 102.7 mesos; Supervivència a 10 anys 74.9%.
- Grup de comparació: 97 mesos i 66.9% de supervivència, respectivament.
Segons la pauta S3 actual, s’hauria d’oferir al pacient gangli limfàtic sentinella biòpsia si el gruix del tumor és> 1.0 mm.
- Amb evidències histològiques de regressió parcial en el tumor primari (= les cèl·lules neoplàsiques han desaparegut dins del tumor o es redueixen a almenys a la dermis; incidència: aproximadament entre el 10 i el 30% dels casos), un metanàlisi de tots els estudis va mostrar que la probabilitat de detecció de biòpsia de micrometàstasis al gangli limfàtic sentinella es va reduir un 44% (odds ratio [OR]: 0.56; interval de confiança del 95% entre 0.41 i 0.77). Això es va associar amb una prolongació significativa de lliure progressió i càncer-supervivència específica.
Aproximació a l'etapa metastàtica local (etapa III)
No es recomana limfadenectomia electiva (LAD; eliminació de ganglis limfàtics) després del diagnòstic primari. No obstant això, en casos de manifestació clínica i sonogràfica o d'imatges de ganglis limfàtics metàstasi i l’exclusió de metàstasis a distància, s’hauria de realitzar un LAD terapèutic. Això condueix a evitar recurrències regionals i, alhora, persegueix un enfocament curatiu. Notes addicionals
- Dissecció ganglionar limfàtica en pacients amb melanoma maligne i implicació de sentinella ganglis limfàtics: això no va millorar el pronòstic del pacient en un gran assaig controlat aleatori.
- L’interval entre l’escissió primària i el diagnòstic de la primera recurrència a distància (variable: 12-24 mesos vs> 24 mesos) no va mostrar cap associació significativa ni amb la supervivència lliure de progressió ni amb la global. Aquí, l’anàlisi es va basar en 638 participants de cohort diagnosticats de melanoma en fase III o IV inoperable entre el 2013 i el 2017.
Enfocament operatiu
1r ordre
- Tumor primari: extirpació (extirpació quirúrgica) en tot amb un marge de seguretat suficient; si cal, amb biòpsia del gangli limfàtic sentinella * (dissecció del gangli sentinel, SLND): en cas de micrometàstasis al gangli limfàtic sentinella (gangli limfàtic sentinella), el procediment posterior depèn del diàmetre de les metàstasis:
- Diàmetre <0.1 mm o cèl·lules simples del gangli limfàtic sentinella: es pot ometre la dissecció del gangli limfàtic (LoE 2b)
- Diàmetre de 0.1-1 mm: dissecció ganglionar (eliminació quirúrgica del ganglis limfàtics) es poden oferir, encara que altres factors de risc s’ha de tenir en compte (LoE 2b). Són rellevants principalment la infiltració capsular, l’extensió de la profunditat al gangli limfàtic sentinella i el nombre de sentinelles afectades ganglis limfàtics així com el gruix i ulceració del tumor primari.
- Diàmetre> 1 mm: Recomanació per completar la dissecció dels ganglis limfàtics (vegeu "Notes addicionals" a continuació) Possibles complicacions: Interrupció del drenatge limfàtic
- Locoregional metàstasi → injecció intratumoral d’interleucina-2 i electroquimioteràpia intratumoral amb bleomicina o cisplatí o immunoteràpia oncolítica.
- Metàstasis a distància (tumors filla metastàtics a distància): s’ha de considerar la resecció (eliminació quirúrgica) de metàstasis a distància si és tècnicament factible com a resecció R0 (microscòpica sense evidències de tumor residual) [pauta S3] i
- No s’espera que produeixi un dèficit funcional inacceptable
- Hi ha factors predictius positius per a l’enfocament local (nombre metastàtic baix, llarga durada de l’interval lliure de metàstasi),
- Altres procediments terapèutics estan esgotats o són menys prometedors.
* Mitjançant el mètode MSOT ("Tomografia optoacústica multiespectral"), es pot examinar el gangli limfàtic sentinella de forma no invasiva per detectar metàstasi.