Ictus (apoplexia): teràpia quirúrgica

L’agut carrera el pacient es porta a la unitat d’ictus més propera i es tracta ràpidament amb una infusió del medicament alteplasa (rt-PA) si s’indica. Com a regla general, la lisi (medicament teràpia s’utilitza per dissoldre’s sang coàguls) s’ha de combinar amb una trombectomia mecànica (eliminació d’un embol o trombe amb un catèter amb globus). Es decideix cas per cas si la trombectomia és una opció. Si cal, el pacient es trasllada a un altre hospital en ambulància. Això es coneix com a "concepte de goteig i enviament" o "concepte de pont": primer, el pacient es porta a un carrera unitat, on lisi teràpia comença ("degoteig"). Si la trombectomia mecànica és una opció, el pacient es transporta amb ambulància a un hospital on és possible la trombectomia ("vaixell"). La importància de la finestra temporal en l’insult isquèmic agut es descriu amb la frase “el temps és cervell“És a dir, una reobertura ràpida dels vasos és crucial per al pronòstic! En aquest sentit, s'haurien de registrar i seguir els criteris importants del procés:

Temps entre l'arribada a l'hospital i la lisi teràpia <60 min.
Temps entre l'arribada a la clínica i la punció de l'engonal <90 min
Temps des de la punció de l'engonal fins a la trombectomia <30 min
Taxa de reperfusió (restauració de sang (perfusió) en vas anteriorment oclòs) després de la trombectomia amb TICI (trombòlisi en infart cerebral) 2b / 3> 75%.

Recomanacions de directrius:

“Trombectomia mecànica (eliminació d’un coàgul d’un sang vaixell) es recomana per al tractament dels aguts carrera pacients amb dèficit neurològic clínicament rellevant i vas arterial gran oclusió a l’anterior circulació fins a 6 hores (temps d’engonal punxada) després de l’aparició dels símptomes. En absència de contraindicacions, els pacients també haurien de ser tractats sistèmicament amb rtPA en el període de temps de 4.5 hores (nova recomanació). Aquesta recomanació es confirma mitjançant una metaanàlisi dels EUA i altres.
La trombectomia mecànica encara pot ser efectiva més tard de 6 hores després de l’aparició dels símptomes en pacients seleccionats. S'han d'utilitzar paràmetres avançats d'imatge (per exemple, imatges de desajustament, imatges col·laterals) per identificar pacients amb teixits d'alt risc (nova recomanació).
La trombectomia mecànica no ha de retardar l’inici de la trombòlisi intravenosa (dissolució d’un trombe (“tap de sang”) mitjançant les drogues), i la trombòlisi intravenosa no ha de retardar la trombectomia mecànica; en particular, no es recomana esperar un possible efecte rtPA abans de la trombectomia (nova recomanació).
Els possibles candidats a trombectomia han de rebre diagnòstics vasculars no invasius (CTA, MRA) sense demora per establir ràpidament la indicació (nova recomanació).
La trombectomia mecànica s’ha de realitzar el més aviat possible després d’establir la indicació; el temps entre l'arribada a l'hospital i l'engonal punxada (el temps de porta a l'engonal) no ha de ser superior a 90 minuts i el temps entre la punció de l'engonal i l'inici de la trombectomia no ha de ser superior a 30 minuts (nova recomanació).
La trombectomia mecànica hauria d’aconseguir la reperfusió de TICI 2b / 3 i s’hauria de requerir una taxa d’ALIC 75b / 2 com a mínim del 3% per al nombre total de pacients (nova recomanació).
Quan és un vas intracraneal proximal agut oclusió es diagnostica a un hospital sense possibilitat de trombectomia mecànica, s’hauria d’utilitzar un “concepte de pont”. Després de l'inici de la trombòlisi intravenosa amb rtPA, la transferència a un centre amb opcions de teràpia endovascular s'hauria de produir immediatament (recomanació modificada). La imatge suplementària després del deteriorament clínic o de les transferències prolongades queda a criteri del neuroradiòleg (nova recomanació).
Stent s’han d’utilitzar recuperadors per a la trombectomia mecànica (nova recomanació). Es poden utilitzar altres sistemes de trombectomia a criteri del neuroradiòleg si es pot aconseguir una recanalització ràpida, completa i segura del vas (nova recomanació).
Quan la trombòlisi intravenosa està contraindicada, es recomana la trombectomia mecànica com a teràpia de primera línia en pacients amb oclusió d’un cerebral basilar proximal artèria (nova recomanació).
Pacients amb basilar aguda artèria l’oclusió s’ha de tractar amb trombectomia mecànica i, si no hi ha contraindicacions, juntament amb trombòlisi intravenosa (recomanació modificada).
No es pot donar un límit superior clar de la finestra de temps; probablement sigui més llarg que per a les oclusions de l’anterior circulació. Alternativament, és possible la inclusió en assaigs aleatoris. Nota: L’americà cor L’associació va actualitzar ràpidament les seves recomanacions de cura de l’ictus el gener del 2018 després de conèixer els resultats dels 2 assaigs de trombectomia (assaig DAWN i assaig DEFUSE-3). Ara es recomana la trombectomia a la finestra de 6 a 16 hores després de l’aparició dels símptomes.
L’elecció de sedació depèn de la situació individual; independentment del mètode escollit, s’hauria de fer tot el possible per evitar retards en la trombectomia (nova recomanació).
Els pacients amb signes radiològics d’infart major (p. Ex., ASPECTES <5) no s’han d’excloure en principi de la trombectomia mecànica si hi ha altres motius per realitzar-la (com ara evidències de recuperables addicionals encara rellevants) cervell teixit per imatge per perfusió) (nova recomanació).
L’edat avançada sola no és un motiu per renunciar a la trombectomia mecànica (nova recomanació).
La trombectomia mecànica és un procediment d'intervenció complicat reservat a centres amb experiència adequada. Hauria de ser realitzat només per intervencionistes formats en ell (per exemple, mòdul de certificació DGNR E) (nova recomanació).
Els centres que realitzin trombectomia haurien de registrar prospectivament les xifres de rendiment (per exemple, temps de porta a imatges, temps de porta a l'engonal, taxa de recanalització, etc.) per garantir la qualitat (nova recomanació).

Mesures operatives després de l'apoplexia

En pacients que experimenten apoplexia mentre prenen teràpia NOAK, s’ha d’utilitzar preferentment la trombectomia endovascular si s’indica i és possible. Adequat per a pacients amb oclusió causativa del cervell anterior artèria, artèria vertebral, artèria basilar o artèria cerebral posterior.
La teràpia endovascular només és útil en casos de penombra marcada. Per ampliar la penombra (llatí: penumbra; en infart cerebral, la penombra és la zona immediatament adjacent a la central necrosi zona i que encara contenen cèl·lules viables): la selecció de pacients adequats es pot determinar mitjançant imatges de perfusió i difusió. El nucli d’infart que conté teixits danyats irreversiblement es pot visualitzar aproximadament mitjançant ressonància magnètica per difusió (DWI). Les zones perfundides inferiorment afectades per isquèmia estan indicades per ressonància magnètica per perfusió (IRP). La mida de la penombra es descriu per la diferència (desajustament) de PWI i DWI (= teixit recuperable). Si la diferència és molt gran, hi ha un bon pronòstic, és a dir, encara hi ha la possibilitat d’evitar danys importants.
- L'assaig MR CLEAN va demostrar que mitjançant la teràpia trombolítica estàndard de fàrmacs (alteplasa) en combinació amb trombectomia, es produeix un millor curs clínic (reducció absoluta del 10% en el col·lectiu amb un curs pobre) que amb la teràpia estàndard sola. Les dades retrospectives de l'assaig MR CLEAN mostren que els pacients amb apoplexia als quals se'ls va fer trombectomia sense anestèsia va tenir millors resultats clínics que els tractats sota anestèsia general.
- En un estudi de pacients que tenien un trombe en el segment anterior de les grans artèries cerebrals que es podia tractar a les 8 hores posteriors a l’aparició dels símptomes, stent-la trombectomia del retriever va reduir la gravetat de la discapacitat després de l’ictus i va augmentar la taxa d’independència funcional.
- Els pacients grans també es beneficien d’aquest mètode de tractament. CONCLUSIÓ: El temps fins al tractament és més important que l'edat. En una actualització de la seva pauta del 2013, la nord-americana cor Association (AHA) i l’American Stroke Association (ASA) recomanen trombectomia mecànica en pacients amb ictus isquèmic amb M1 proximal o intern artèria caròtida oclusions, si aquesta teràpia és factible dins de les sis hores posteriors a l’aparició dels símptomes.
- Un estudi multicèntric va demostrar que els pacients es beneficiaven de trombectomia fins a 24 hores després de l’inici d’un insult isquèmic si hi havia una penombra marcada al voltant del nucli de l’infart. Es va aconseguir una recanalització significativament més gran a les 24 hores, 77 enfront del 39% i infart volum ja no augmenta; per tant, gairebé la meitat dels pacients eren funcionalment independents als tres mesos. CONCLUSIÓ: Els metges haurien de basar les seves decisions de tractament més en la "finestra del teixit" que en una finestra de temps.
Possibles complicacions després de la trombectomia mecànica (mTE): vegeu més avall.
Trombectomia (eliminació d’un trombe (coàgul de sang)): trombectomia per aspiració (eliminació d’un trombe per succió (aspiració)) versus recuperació de stent (assaig aleatori de 380 pacients):
- Per trombectomia per aspiració, el vas cerebral tenia una mica més de probabilitats d’aclarir-se, però la diferència respecte al stent retriever no era significativa.
- La puntuació NIHS a les 24 hores i el resultat funcional als tres mesos no va mostrar diferències estadísticament robustes
Teràpia intra-arterial (cateterisme fins a l’oclusió i alliberament d’un agent trombolític, trombectomia mecànica o tots dos) dins de les 6 hores posteriors a l’aparició de l’isquèmia aguda símptomes d’ictus va resultar que els pacients tractats d’aquesta manera eren menys propensos a requerir assistència externa amb activitats de la vida diària als 3 mesos en comparació amb la teràpia convencional (trombòlisi amb alteplasa).
Trombectomia sola versus lisi iv més trombectomia:
- La mortalitat (taxa de mortalitat) va ser significativament inferior (25%) que només amb trombectomia (36%); les diferències van desaparèixer quan es van tenir en compte les diferències en garanties i grau de reperfusió
- Es va aconseguir un bon resultat funcional (puntuació mRS de ≤ 2 punts) als 3 mesos un 34% només amb trombectomia i un 40% amb teràpia combinada; la diferència no va ser estadísticament significativa
Limitació: dades retrospectives; es necessiten grans assaigs controlats.
Com més greu és l’apoplexia, més prometedora: la trombectomia s’ha de classificar com el procediment de primera línia en pacients amb ictus sever i moderat: com a resultat, la trombectomia va ser superior al tractament de lisi en assaigs aleatoris (p <0.001 per a una puntuació de discapacitat inferior ; p = 0.033 per a la taxa de mortalitat / ictus).
Cerebral massa les hemorràgies s’han d’aturar quirúrgicament en alguns casos. Sovint es tracta de tancar aneurismes (dilatacions de la paret del vas) amb un clip. L'augment de la pressió intracraneal també pot requerir cirurgia, per exemple, per implantar un sistema de drenatge.
En un infart de mitjans sever, una craniotomia alleujant (obertura de l’os crani i dilatació de la dura mater / més exterior meninges) es pot realitzar per alleujar la pressió, si és necessari, per reduir la pressió potencialment mortal a l'interior del crani. L’estudi multicèntric DESTINY II mostra que aquest procediment redueix la letalitat (mortalitat) dels pacients majors de 60 anys del 73 al 33 per cent.

CONCLUSIÓ: La trombectomia mecànica addicional és superior a la lisi iv sola per a oclusions de grans artèries cerebrovasculars. Avís:

Sistèmica pressió arterial cal evitar gotes mentre hi hagi oclusió vascular per mantenir un subministrament col·lateral existent.
Cal evitar episodis hipertensos després de la reobertura vascular, si és possible lead a hemorràgia.

Possibles complicacions després de la trombectomia mecànica (mTE):

Vasospasme (constricció espasmòdica d’un vas sanguini; 20-25%); no són clínicament significatius i poques vegades requereixen un tractament específic
Embolis (5-9%)
Hemorràgia sintomàtica (2-6%); no són més freqüents que després de la teràpia farmacològica (fins a un 8%).
Lesió vascular (1-5%)
La millora del contrast subaracnoïdal o hemorràgia circumscrita es produeix fins a un 24% de tots els casos; solen ser benignes (benignes)

Altres notes

Els stents intracranials augmenten significativament el risc d’apoplexia recurrent i de mort prematura.

Mesures quirúrgiques preventives

Per a la profilaxi, és a dir, per prevenir un ictus, estenosi (estrenyiment) del artèria caròtida (A. carotis) es pot tractar quirúrgicament mitjançant un procediment anomenat endarterectomia caròtida (CEA). En el procés, s’eliminen les plaques arterioscleròtiques.

Condició després de l'apoplexia en el foramen oval persistent (PFO)

El foramen ovale cordis (llatí: "forat oval al cor“) És una obertura de l’envà auricular (paret prima situada entre les aurícules dreta i esquerra) que permet passar la sang per la dreta (circulació pulmonar) cap a l'esquerra (circulació sistèmica) a la circulació fetal (prenatal). El foramen oval, juntament amb el conducte arteriós botalli (connexió vascular entre l’aorta i el truncus pulmonalis), permet la derivació del circulació pulmonar. El foramen oval sol tancar-se postnatalment els primers dies o setmanes de vida. Si no es produeix el tancament, s’anomena foramen ovale persistent (PFO). Aproximadament el 25% de totes les persones tenen un PFO. Normalment es recomanen les directrius àcid acetilsalicílic (ASA) per a prevenció secundària per a pacients amb PFO. Alternativament, es discuteix la col·locació d’un sistema d’obturador inserit per catèter per tancar un foramen obert (anomenat “paraigua”). Els estudis sobre això encara no han estat convincents:

En l’estudi de PC, el tancament de PFO per intervenció de catèter amb paraigua no va ser superior a la teràpia farmacològica amb agents antiplaquetaris (antiplaquetes) o anticoagulants. El col·lectiu estava format per 414 pacients menors de 60 anys amb PFO després d’un ictus isquèmic criptogènic, TIA o perifèric embòlia.
L'assaig RESPECT va inscriure 980 pacients menors de 60 anys, tots amb ictus criptogènic i PFO. La meitat van rebre profilaxi de fàrmacs (el 75% van rebre agents antiagregants plaquetaris, el 25% anticoagulants) i la resta va rebre el tancament de PFO. L’objectiu principal era la recurrència de l’apoplexia (nou ictus). Això es va produir en 16 pacients amb teràpia farmacològica, però només en nou amb tancament de PFO. Quatre dels pacients del grup amb oclusió de PFO no van rebre el paraigua. Quan es va considerar el grup tractat (anàlisi tal com es va tractar), la diferència de 16 enfront de cinc cops va ser estadísticament significativa malgrat el petit nombre d’esdeveniments.
Tres metaanàlisis (seguiment ampliat REDUCE, CLOSE, RESPECT) suggereixen que s’hauria de reconsiderar el tancament d’un foramen ovale patent en ictus “criptogènic”, ja que aquest mètode pot reduir el risc de recurrència isquèmica d’ictus en un 60% en comparació amb la profilaxi de medicaments. .

Conclusió:

Basant-se en les dades actuals, es recomana el tancament percutani de PFO després de l’ictus criptogen / TIA
La teràpia intervencionista és superior al tractament farmacològic sol en pacients amb PFO i ictus criptogènic.
La pauta S2e actual: l’ictus criptogènic i el foramen oval patent recomanen: “El tancament de PFO intervencionista s’ha de realitzar en pacients entre 16 i 60 anys amb un ictus isquèmic criptogènic (després de l’avaluació neurològica i cardiològica) i un foramen oval patent amb un dret moderat o marcat derivació a l'esquerra ". [Grau de recomanació A i nivell d’evidència I.]

Cirurgia electiva després de l'apoplexia

La cirurgia electiva no cardíaca, dins dels 9 mesos posteriors a l'apoplexia, augmenta el risc d'esdeveniments cardiovasculars greus. Si l'apoplexia es va produir fa més de 9 mesos, el risc no és més gran que en el grup sense apoplexia. La cirurgia electiva és un procediment que no és realment urgent (cirurgia electiva), el moment del qual es pot triar gairebé lliurement.