Càncer de pròstata: teràpia farmacològica

Objectiu terapèutic

Per evitar una major propagació del carcinoma i per tant prolongar la supervivència.

Recomanacions de teràpia

Les recomanacions següents es basen en la directriu S3 actual (vegeu a continuació "Introducció") tret que s'indiqui el contrari:

  • Abans de prostatectomia radical (extirpació quirúrgica de pròstata amb càpsula, les parts finals dels conductes deferents i les vesícules seminals), neoadjuvant (tractament que es produeix abans de la cirurgia del tumor) hormona ablativa teràpia (també anomenada ADT = teràpia de privació d’andrògens; teràpia hormonal que reté l’hormona sexual masculina testosterona) no s’ha de realitzar per a una etapa clínicament localitzada.
  • Després de prostatectomia radical, pacients amb avançats locals pròstata càncer sense limfa node metàstasi (PSA en el rang zero) no hauria de rebre ablatiu hormonal adjuvant ("suplementari / de suport") teràpia (HAT; sinònims: ablació hormonal; teràpia de privació d’andrògens en anglès, ADT; teràpia hormonal que reté l’hormona sexual masculina testosterona) es realitzarà.
  • Pacients amb avançats locals pròstata càncer qui tria radioteràpia ha de rebre hormona ablativa teràpia a més de percutània radioteràpia. La durada total de la HAT ha de ser de dos a tres anys. D’això, fins a sis mesos poden ser neoadjuvants. Avís:
    • Tumors amb un perfil de risc baix (PSA <10 ng / mL, puntuació suma Gleason <7 i cT1c-cT2a): HAT neoadjuvant i adjuvant amb radioteràpia definitiva no va conferir cap benefici en cap punt final oncològic
    • Tumors amb perfil de risc intermedi (PSA> 10 i <20 ng / ml i / o puntuació suma Gleason = 7 i / o cT2b): HAT per a un període total de sis mesos combinat amb radioteràpia inclòs un total dosi de 72 Gy es considera estàndard.
    • Tumors amb un perfil d’alt risc (PSA> 20 ng / ml o puntuació suma Gleason ≥ 8 i / o ≥ cT3): estudis en els quals el [HAT va durar 18, 24 i 36 mesos, respectivament, va obtenir resultats comparables
  • Pacients amb pròstata metastàtica simptomàtica càncer s'ha de recomanar la privació d'andrògens. Si s’indica la privació d’andrògens, s’ha de realitzar mitjançant medicació o cirurgia.
  • En metastàsic el càncer de pròstata, ús primerenc del convencional quimioteràpia pot millorar significativament els resultats en comparació amb un grup d’enfocament convencional (privació / supressió convencional d’andrògens testosterona, en què no es va iniciar la quimioteràpia fins que no es va produir la progressió del tumor): prolongació del temps de supervivència mitjà dels pacients de 44.0 a 57.6 mesos; en pacients amb extensa metàstasi (tumors filla), el temps mitjà de supervivència va augmentar de 32.2 a 49.2 mesos; la supervivència lliure de progressió es va incrementar de 19.8 a 32.7 mesos
  • Si la recurrència de PSA s'ha produït després prostatectomia radical (eliminació quirúrgica de la pròstata amb càpsula, les parts finals dels conductes deferents i les vesícules seminals) o radioteràpia (radioteràpia), retardar l’inici de la teràpia fins que apareixen els símptomes no escurça els temps de supervivència. La recurrència de PSA o bioquímica es produeix quan un nivell de PSA molt baix després de la cirurgia supera els 0.2 nanograms per mil·lilitre i aquesta tendència continua amb mesuraments posteriors. Hi ha una tendència a retardar la teràpia durant uns dos anys o esperar fins que els nivells de PSA hagin augmentat bruscament o apareguin els primers símptomes.
  • Teràpia sensible a les hormones metastàtiques carcinoma de pròstata (mHSPC): hormona combinada quimioteràpia (teràpia de primera línia); pacients en bona general condició (ECOG 0-1) amb metastàsic (M1), sensible a les hormones carcinoma de pròstata s'ha de recomanar quimioteràpia amb docetaxel a més de la privació d’andrògens (medicamentosa o quirúrgica).
  • Teràpia independent d'andrògens o resistent a la castració carcinoma de pròstata: Els pacients amb carcinoma de pròstata resistent a la castració s’han d’educar: no es pot aconseguir una cura.
  • Pacients amb malaltia progressiva resistent a la castració, asimptomàtica o amb pocs símptomes sense evidències per imatge metàstasi s’hauria d’oferir un enfocament d’esperar i veure tot mantenint la privació d’andrògens.
  • Als pacients amb malaltia metastàtica, resistent a la castració, asimptomàtica o lleugerament simptomàtica i progressiva amb privació d’andrògens se’ls pot oferir un canvi en el tractament amb educació sobre els beneficis i els efectes secundaris.
  • Si un pacient amb malaltia metastàtica, resistent a la castració, asimptomàtica o amb pocs símptomes i progressiva ha decidit contra un enfocament d’esperar i canviar de tractament, s’hauria d’oferir una de les opcions següents:
    • Quimioteràpia amb docetaxel
    • Abiraterona
    • Sipuleucel-T (immunoterapèutic)
  • Teràpia de primera línia de pacients simptomàtics: pacients amb malaltia progressiva simptomàtica metastàtica, resistent a la castració, simptomàtica i bona condició.
    • Quimioteràpia amb docetaxel
    • Abiraterona
    • Teràpia amb radionucleids radi-223 per a metàstasi òssies (tumors filles a l 'os) Nota: Segons l' Institut de Qualitat i Eficiència de salut Care (IQWiG), el benefici del tractament no està provat (l’estudi subjacent del 2014 està obsolet).
    • Combinació amb bifosfonats or denosumab (anticòs gG2 anti-RANKL) en metàstasi òssia Precaució: osteonecrosi (mort (necrosi) d'os) de la mandíbula i extern canal auditiu durant la teràpia amb bifosfonats i denosumab.
  • Teràpia de segona línia (no hi ha distinció entre pacients simptomàtics i pacients asintomàtics): als pacients amb malaltia progressiva resistent a la castració i bon estat general després de la quimioteràpia amb docetaxel se’ls hauria d’oferir una de les opcions de tractament següents, en combinació amb teràpia simptomàtica i de suport (adjuvant) si és necessari:
    • Abiraterona
    • Enzalutamida
    • Cabazitaxel (fàrmac citostàtic del grup taxà).
    • Teràpia amb radionucleids radi-223 per a la metàstasi òssia Nota: segons l 'Institut de Qualitat i Eficiència de Barcelona salut Care (IQWiG), el benefici del tractament no està provat (l’estudi subjacent del 2014 està obsolet).
    • Combinació amb bifosfonats or denosumab per a metàstasi òssia.
  • Teràpia de metàstasis òssies: la teràpia de metàstasis òssies forma part del concepte oncològic general: als pacients amb metàstasis òssies se'ls hauria d'oferir addicionalment una o més de les següents opcions terapèutiques:
    • Teràpia del dolor medicinal
    • Irradiació local
    • Intervenció quirúrgica (normalment en combinació amb radiació).
    • Bisfosfonat o denosumab (anticòs monoclonal).
    • Teràpia amb radionúclids
  • Per prevenir l’osteonecrosi de la mandíbula s’ha de fer abans de l’administració de bifosfonats o denosumab:
    • Un examen dental i qualsevol rehabilitació dental necessària, així com.
    • Una instrucció i motivació del pacient per sobre de la mitjana higiene bucal tenir lloc.
    • Avís: en assaigs clínics en pacients amb càncer avançat, es produeix una incidència augmentada de noves malalties primàries malignes amb denosumab en comparació amb àcid zoledrònic.
  • Vegeu també a "Altres teràpies".

Altres notes

  • Examen d'ADN tumoral lliure de cèl·lules a la sang (= “Líquid biòpsia/ col·lecció de teixits) poden mostrar resistència a l 'abiraterona i enzalutamida.

Teràpia hormonal (teràpia ablativa hormonal).

Indicacions

  • Carcinoma de pròstata localment avançat en què el pacient ha optat per la radioteràpia.
  • Tumor metastàtic
  • Tumor inoperable
  • Teràpia adjuvant després de la prostatectomia radical.

Altres notes

  • La teràpia de privació d’andrògens (TDA) comporta un augment del risc de mortalitat cardíaca en pacients amb existència cor insuficiència o estat post-infart de miocardi (el 7% dels homes que van rebre ADT havien mort de mort cardíaca als 5 anys contra el 2.01% dels homes sense ADT)
  • Teràpia ablativa hormonal (teràpia agonista de GnRH en aquest cas) versus teràpia de privació hormonal mitjançant orquiectomia bilateral (eliminació testicular): no hi ha diferència en comparar els riscos cardiovasculars en homes amb teràpia farmacològica o quirúrgica, respectivament (relació de risc [HR]: 1.02; confiança del 95%) interval entre 0.96 i 1.09)
  • Teràpia hormonal neoadjuvant (NHT) per reduir el tumor massa abans que la prostatectomia radical probablement no estigui indicada per als carcinomes de baix risc. Després de la NHT, la invasió al sistema limfàtic es va trobar significativament amb més freqüència en mostres de teixit RP que sense NHT (64.3% vs. 26.3%). Així, es pot explicar l’aparició més ràpida de recurrència bioquímica i una supervivència reduïda. La NHT afavoreix així la progressió del càncer mitjançant la regulació ascendent de la limfangiogènesi.
  • Quan s’assoleixen els límits de la teràpia de privació d’andrògens (duplicació del PSA en menys de deu mesos), els inhibidors orals del receptor d’andrògens enzalutamida i apalutamida encara pot protegir els pacients de metàstasis majoritàriament doloroses durant més de dos anys.
  • Institut de Qualitat i Eficiència de Barcelona salut Care (IQWiG) va atribuir un benefici addicional considerable a apalutamida pel que fa a la progressió simptomàtica. Això es va definir com la "ocurrència d'esdeveniments relacionats amb l'esquelet (per exemple, fractures patològiques / fractures òssies), dolor progressió (augment del dolor) o empitjorament dels símptomes relacionats amb la malaltia, o l’aparició de símptomes clínicament significatius a causa de la progressió del tumor locoregional (progressió de la malaltia tumoral al lloc d’origen del tumor) “.
  • El bloquejador del receptor d’andrògens apalutamida, utilitzat prèviament en pacients amb metastàsia el càncer de pròstata només després del fracàs de la privació d’andrògens, es va millorar la supervivència global a 2 anys (grup amb apalutamida al 82.4%; placebo grup 73.5%) i supervivència radiogràfica sense progressió (al cap de 2 anys: grup apalutamida 68.2%, placebo grup 47.5%) significativament perllongat que amb placebo més ADT. Des de llavors s'ha demostrat durant enzalutamida també….
  • El bloquejador de receptors d'andrògens, la daralutamida, prolonga la supervivència lliure de metàstasi en pacients amb resistència a la castració no metastàtica el càncer de pròstata en comparació amb el placebo.
  • Olaparib, de la sèrie dels anomenats PARP (poli-ADP-ribosa inhibidors de la polimerasa), poden aturar temporalment el creixement del tumor en el càncer de pròstata masculí: el temps de supervivència es va ampliar de 15.11 mesos amb tractament estàndard a 18.5 mesos olaparib grup (relació de risc 0.64; 0.43 a 0.97). Un requisit previ per a un efecte és, per exemple, un fracàs de la "resposta al dany de l'ADN" a causa de les mutacions BRCA1 / 2.

Agents quimioterapèutics

A continuació no es donen dosis, ja que hi ha canvis constants en el camp dels agents quimioterapèutics.

  • S'utilitzen en teràpia secundària (èxit moderat).
  • S’utilitza habitualment → docetaxel → paclitaxel → estramustina fosfat → mitoxantrona.