Estenosi carotídia extracraneal: teràpia quirúrgica

Estenosi caròtida asimptomàtica

Cirurgia teràpia (CEA: vegeu més avall) està indicat per a estenosi carotídies asimptomàtiques> 60%, alt risc embòlic i aquelles amb una esperança de vida> 5 anys i un període periprocedural carrera/ la taxa de mortalitat inferior al 3% té un benefici demostrat [Directrius ESC 2017]. Segons la directriu actual de l’ESC, hi ha hagut més moderació en comparació amb les pautes anteriors del 2011 sobre recomanacions de revascularització en pacients amb estenosi caròtida asimptomàtica (60-99% d’estenosi). Endarterectomia o stent la implantació (vegeu més avall) només s’ha de considerar en pacients amb un risc augmentat de carrera es pot objectivar (recomanació IIa). En presència d’un 60-99% d’estenosi caròtida asimptomàtica, s’ha de tenir en compte la CEA (vegeu més avall) tret que hi hagi un major risc de cirurgia i una o més troballes clíniques o d’imatge associades a un augment del risc de caròtides. carrera durant el seguiment [pauta S3]. Factors associats a un major risc d’ictus en l’estenosi caròtida asimptomàtica (modificat a partir de [Directrius ESC 2017]):

Símptomes clínics * Atac isquèmic de transistor contralateral (TIA) o apoplexia (ictus)
Imatge transversal del cervell Infart silenciós ipsilateral ("del mateix costat")
Sonografia (ecografia) Progressió de l'estenosi / augment de l'estrenyiment (> 20%).
Detecció d 'embolis espontanis (HITS) per transcranial ("a través del crani") Sonografia Doppler (TCD).
Afectació de la reserva vascular cerebral.
Plaques grans (> 40 mm2)
"Plaques ecolucents" ("plaques eco-transparents").
Augment de la zona hipoecogènica juxtaluminal.
Angiografia MR (MRA) Hemorràgia a la placa
Nucli de necrosi ric en lípids

* L'edat no és un predictor de pitjors resultats.

Llegenda

  • HITS: senyal transitori d’alta intensitat
  • MR angiografia: angiografia per ressonància magnètica (MRA).

Estenosi caròtida simptomàtica

Indicacions de revascularització (→ endarterectomia) [Directrius ESC 2017].

  • A partir d’un grau d’estenosi de l’interior artèria caròtida del 50%, si el risc periprocedural de patir apoplexia (ictus) o morir com a conseqüència del procediment és inferior al 6%.
  • Es recomana clarament la revascularització per sobre d’un grau d’estenosi del 70% (recomanació classe I, nivell d’evidència A).
  • Si el grau d’estenosi està entre el 50 i el 69%, s’ha de realitzar revascularització (recomanació classe IIa, nivell d’evidència A)

Després d’un esdeveniment neurològic en estenosi carotídia, s’ha de realitzar l’endarterectomia carotídia (CEA) el més aviat possible. En particular, CEA beneficia:

  • Però
  • Els pacients
    • > 70 anys
    • Amb estenosis insuficients
    • Garantia d’insuficiència circulació (circulació bypass).

1r ordre

  • Tromboendarterectomia caròtida (TEA caròtida; endarterectomia carotídia, CEA): en casos d’estenosi d’artèria caròtida d’alt grau (estrenyiment), es realitza tromboendarterectomia (TEA; recanalització quirúrgica del vas) amb plastia de dilatació:
    • En pacients amb un 70-99% d’estenosi després d’isquèmia retiniana (reduïda) sang a la retina / retina), TIA (atac isquèmic transitori; pertorbació circulatòria sobtada de la cervell s'hauria de dur a terme una CEA que produeixi una disfunció neurològica que es resolgui en 24 hores) o un ictus no obstructiu.
    • El CEA també s’ha de realitzar en pacients amb estenosi simptomàtica del 50-69% quan no hi hagi un major risc de cirurgia.

    [Requereix cirurgia en un centre amb una taxa de complicacions <3%]

Estenosi carotídea asimptomàtica: el risc d’ictus a 5 anys és del 5-6% per als pacients operats i de l’11% per als pacients no operats. Estenosi carotídia simptomàtica: l’ECA redueix absolutament l’ictus aproximadament al 16%. Notes sobre la teràpia auxiliar conservadora en el marc de la CEA:

2nd ordre

  • Stenting de l'artèria caròtida (CAS): inserció d'una pròtesi metàl·lica autoexpandible que manté oberta l'artèria reduïda [requereix cirurgia en un centre amb una taxa de complicacions <6%]; indicat per:
    • Es pot considerar CAS en pacients simptomàtics amb un 50-99% d’estenosi carotídia i risc quirúrgic normal [pauta S3].
    • Augment del risc quirúrgic
    • Parèsia contrateral del nervi laringi recurrent (paràlisi del nervi laríngi).
    • Estenosi radiogènica: estrenyiment del artèria causada per la radiació ionitzant.
    • Condicions anatòmiques difícils, com ara llocs inaccessibles quirúrgicament.
    • Estenosi intracraneal o intratoràcica de grau superior.
    • Estenosi tàndem: dues estenosis seguides en una artèria.
    • Condició després de la CEA

Altres notes

  • Un estudi a llarg termini (10 anys) va demostrar que el stent carotidi (implantació d'un stent al artèria caròtida) en pacients amb estenosi carotídia simptomàtica, els va protegir també de l'apoplexia posterior (ictus) com la tromboendarterectomia caròtida clàssica (CEA), en què es desprèn l'artèria reduïda, és a dir. És a dir, el calci els dipòsits s’eliminen quirúrgicament stent el grup va mostrar un augment del 71% del risc al cap de cinc anys (risc acumulat d’endarterectomia: 9.4% enfront del 15.2% per al stent carotidi).
  • El seguiment de 10 anys de l'assaig CREST no va mostrar diferències entre stent i tromboendarterectomia (TEA) en pacients amb estenosi caròtida. El principal punt final de l’estudi va ser l’apoplexia (ictus), l’infart de miocardi (cor atac) i la mort per qualsevol causa. Resultat als 10 anys: grup de stent de taxa d’esdeveniments un 11.8% i en el grup TEA un 9.9%.
  • Un altre estudi basat en una base de dades de l’asseguradora del govern dels Estats Units, Medicare, posa en dubte el benefici dels stents caròtids:
    • L'1.7% dels pacients van morir encara a l'hospital o els primers 30 dies postoperatoris (després de la cirurgia)
    • El 3.3% va patir un TIA (atac isquèmic transitori; alteracions circulatòries temporals del cervell) o una apoplexia (ictus) durant el període esmentat anteriorment, un 2.5% per infart de miocardi (atac de cor)
    • Als dos anys després de la implantació del stent, el 2% dels pacients amb estenosi simptomàtica i el 37% dels pacients amb estenosi asimptomàtica havien mort.

    És possible que el mal pronòstic expliqui l’edat mitjana elevada de 76 anys i les comorbiditats associades (malalties concomitants). La taxa de mortalitat a dos anys (taxa de mortalitat) dels majors de 80 anys va ser de gairebé el 42%.

  • El 2016, el Comitè Federal Mixt (GBA) va excloure els stents intracranials per a la profilaxi de l'apoplexia com a health prestació d'assegurança per a pacients amb estenosis arterials intracranials simptomàtiques. Institut de Qualitat i Eficiència de Barcelona salut Care (IQWiG), per encàrrec del GBA, va trobar un augment significatiu dels ictus periprocedurals en aquest grup de pacients.
  • Nota: és menys probable que es produeixi una estenosi caròtida crònica que es desenvolupa lentament durant molts anys lead a l'apoplexia del que es pensava. Segons un estudi de 3,681 pacients amb estenosi carotídia tractats des de 1995, 316 pacients ja tenien un art oclòs. artèria caròtida quan els pacients es presentaven a la clínica. Només un pacient (0.6%) d’aquests havia patit prèviament una apoplexia. Altres tres pacients (0.9%) van patir una apoplexia durant una nova observació (fins a l'agost de 2014).
  • Segons CEA o CAS, la mortalitat (taxa de mortalitat) oscil·la entre el 2-5% durant el primer any. Pel que fa a la mortalitat a llarg termini (taxa de mortalitat a llarg termini), no es troben diferències entre CEA i CAS [pauta S3].