In malaltia de l'artèria coronària (CAD) els símptomes dels quals no s’alleuja significativament amb la droga teràpia sol, teràpia de revascularització (revascularització, revascularització; eliminació d'un obstacle al pas en oclusió) sang d'un sol ús i multiús.) s’hauria de realitzar. Hi ha disponibles els següents procediments quirúrgics:
- Intervenció coronària percutània (PCI).
- Aortocoronari vena bypass (ACVBV; coronari artèria empelt de derivació, CABG / cirurgia de derivació de l’artèria coronària).
Recomanacions de revascularització per a la malaltia multivessel
| Extensió de CHD | Cirurgia de bypass | PCI |
| Malaltia d'1 o 2 vasos (2-GE) sense estenosi RIVA proximal. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE amb estenosi RIVA proximal *, puntuació SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE amb estenosi RIVA proximal, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | no recomanat (n .e.) |
| 2 o 3-GE i diabetis mellitus. | ↑↑ | ne |
| Estenosi principal de la tija (HSS) * * * (proximal o medial) i SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurcació) o HSS i SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
Ramus interventricularis anterior
Intervenció coronària percutània (PCI)
Aquest és un procediment per dilatar (eixamplar) reduït artèries coronàries. S'introdueix un catèter amb globus a través del femoral o artèria radial fins al cor. A l’estenosi del vas coronari, el globus es dilata de manera que s’elevi l’estenosi i sang el flux és de nou possible. En la majoria dels casos, a stent ("Stent vascular") s'insereix, que està dissenyat per mantenir el sang vaixell obert. Normalment es requereix una anticoagulació post-intervenció (inhibició de la coagulació de la sang). Indicacions
- Per a estenosis menys complexes (estrenyiment) d'una o dues coronàries d'un sol ús i multiús..
- Malaltia coronària d'un sol vas amb estenosi RIVA proximal (estenosis proximal d'alt grau (> 70 per cent) del ram interventricular anterior): PCI o cirurgia de bypass
Altres notes
- Segons els resultats de 15 anys d’un assaig aleatori, la intervenció invasiva de cateterisme cardíac no té cap benefici pronòstic o simptomàtic en l'estenosi coronària intermèdia que no causi isquèmia.
- En el judici COURAGE, no hi havia diferències entre les drogues teràpia i stenting en PCI precoç en pacients amb CHD estable als 12 anys.
Per obtenir més informació sobre el procediment, vegeu “intervenció coronària percutània (PCI) ".
Bypass de vena aortocoronària (ACVB; empelt de bypass de l'artèria coronària, CABG)
En una operació de bypass, es realitza un empelt de vas per evitar un vaixell que s’ha convertit en estenòtic o fins i tot oclòs a causa de l’aterosclerosi (arteriosclerosi, enduriment de les artèries). Tots dos són un vas endogen, generalment el safen vena - i es pot utilitzar un recipient artificial. En una derivació aortocoronària, es fa una connexió entre l’aorta (principal artèria) i un dels artèries coronàries (artèries que envolten el cor en cercle i subministren sang al múscul cardíac). Indicacions
- En patrons de malalties complexes (amb coronaris múltiples i estretament complexos d'un sol ús i multiús./artèries coronàries); aquesta forma d'intervenció té un avantatge sobre PTCA en aquests casos.
- Malaltia coronària d’un sol vas amb estenosi RIVA proximal (estenosi proximal d’alt grau (> 70 per cent) del ram interventricular anterior): cirurgia PCI o bypass; respecte a la necessitat de reintervenció, la cirurgia de bypass és superior a la PCI
- Als pacients amb estenosi de la tija principal proximal o medial i amb una puntuació SYN-TAX ≤ 22 se’ls ha d’oferir una cirurgia PCI o bypass per igual.
- Malaltia de l'artèria coronària multivessel en diabetis mellitus Nota: Els stents per a la revascularització coronària tenen un risc més elevat que la cirurgia de bypass
Les directrius de la Societat Europea de Cardiologia (ESC) i de l'Associació Europea de Cirurgia Cardiotoràcica (EACTS) sobre cirurgia de bypass per a malaltia de l'artèria coronària (CAD) [vegeu la pauta següent: 3] defensen la cirurgia de bypass coronari per a:
- Malaltia de tres vasos en què la calcificació de les artèries és molt pronunciada
- Estenosi principal de la tija (estretament a la zona d’origen de la coronària esquerra artèria/artèria coronària).
- Malalties concomitants
- Diabetis mellitus
- Funció ventricular esquerra reduïda (<35%)
- Contraindicacions
- Antiplaquetària dual teràpia (DAPT).
- Estenosi recurrent de stent
Per obtenir més informació sobre el procediment, vegeu “Bypass cardíac cirurgia". Notes addicionals
- En l’assaig PRECOMBAT, per a les estenosis (vasoconstriccions) en les tiges principals no protegides (estenosi principal de la tija), els resultats per PCI i bypass eren equivalents als 5 anys. Després de cinc anys de seguiment, anàlisi del punt final MACE (esdeveniments cardiovasculars adversos majors: mort, infart de miocardi (cor atac), apoplexia (carrera), repetir revascularització) no va mostrar cap diferència significativa entre PCI i bypass (17.5 vs. 14.4)
- En l’assaig STICH, la superioritat de la cirurgia de bypass sobre la teràpia mèdica va ser evident als 56 mesos: això va ser evident quan es considera el punt final combinat de mortalitat per totes les causes i hospitalització (58% vs. 68%, FC 0.74, p <0.001) . Després de 10 anys, el resultat dels pacients amb bypass va mostrar una importància estadística; això es va deure principalment a una menor mortalitat cardiovascular; els pacients revascularitzats quirúrgicament vivien 1.4 anys més que els pacients del grup MED (pacients amb teràpia farmacològica òptima).
- En el seguiment a llarg termini (mitjana de 5.5 anys), els pacients amb malaltia de l'artèria coronària, diabetis mellitus, i a l'esquerra la insuficiència cardíaca, (insuficiència ventricular esquerra) tractada amb derivació venosa aortocoronària (ACVB) va tenir una incidència significativament inferior d’esdeveniments cardíacs i cerebrovasculars adversos greus i una millor supervivència a llarg termini en comparació amb la PCI, sense un risc més elevat d’apoplexia (carrera).
- Pacients que informen de la recurrència de dolor de pit (dolor al pit) després d'una derivació prèvia de l'artèria coronària l’empelt hauria de rebre un empelt de derivació de l'artèria coronària repetit en lloc de PCI (que actualment es considera teràpia de primera línia), segons les dades d'un estudi de cohort, perquè proporciona un clar benefici de supervivència global: la mortalitat de 30 dies (taxa de mortalitat) va augmentar grup de bypass, però el risc de mortalitat a llarg termini es va reduir un 28% en comparació amb els pacients amb PCI.
- Assaig ISCHEMIA: després d’un període mitjà d’observació de 3, 3 anys, no s’ha demostrat (encara) que els pacients amb angina es pot protegir contra successius esdeveniments cardíacs mitjançant cirurgia de stent o bypass. Encara queda pendent una avaluació final.
- Estudi EXCEL: les dades de cinc anys mostren que la cirurgia de stent i bypass són igualment efectives en els pacients estudiats. El principal objectiu final de l’estudi va ser un compost de mort per qualsevol causa, l’infart de miocardi (atac del cor), i apoplexia (carrera): el resultat final als 5 anys va ser del 22% contra el 19%, tot i que no va ser estadísticament significatiu. Tanmateix, el punt final de mortalitat per totes les causes (taxa de mortalitat per totes les causes) als 2 anys va ser del 5% (PCI) contra el 13.0% (cirurgia).
- En pacients amb complexitat malaltia de l'artèria coronària/ malaltia de l'artèria coronària (RIVA o estenosis de la tija principal o malaltia de l'artèria coronària multivessel sense afectació de RIVA) i sistòlica la insuficiència cardíaca, la mortalitat (taxa de mortalitat) va ser relativament un 60% superior després intervenció coronària percutània que després d'una cirurgia de derivació de l'artèria coronària després d'un període de seguiment d'aproximadament 5 anys.
- Intervenció coronària percutània (PCI) o cirurgia de derivació per a estenosi de la tija principal esquerra: amb aquest propòsit, els tres assaigs aleatoris següents, SYNTAX, NOBLE i PRECOMBAT, van ser sotmesos a una nova anàlisi estadística, l'anomenada anàlisi de Bayes o la interpretació de Bayes:
- Respecte al punt final principal de l’assaig EXCEL (mort per qualsevol causa, ictus i infart de miocardi): pacient únic amb estenosi de la tija principal esquerra de baix risc sotmès a PCI en lloc de bypass: probabilitat del 95% de pitjor resultat.
- Mortalitat (taxa de mortalitat) avaluada sola: probabilitat de pitjor rendiment al 99%.
- Estudis agrupats incl. Estudi EXCEL: probabilitat de mortalitat superior al 85%.
CONCLUSIÓ: La PCI per a l’estenosi de la tija principal esquerra de baix risc s’hauria de degradar a les directrius.
