De vegades són concatenacions de petits errors individuals, de vegades el fracàs dels individus o certs mecanismes de control: els errors de tractament en el camp mèdic es produeixen amb freqüència. Gràcies a una iniciativa de la Patient Safety Action Alliance, l’obertura està entrant en el debat.
Tractar obertament els errors de tractament
Un cas clàssic: una infermera al torn de nit ho era monitoratge un pacient les vies respiratòries superiors necessitaven una succió regular després de la cirurgia ginecològica total i traqueotomia. La sala era trepidant i molts pacients necessitaven ajuda. “En canviar l'ampolla d'infusió, he de tornar a fixar la cànula que es troba en el pacient ginecològic. Altres pacients sonen i trucen. Em quedo atrapat pel bullici i desconcerto del pegat de fixació que vaig preparar ... ”.
Un error: el pacient “... es troba al llit sense vida i de marbre blau. La campana havia sortit fora del seu abast. - Havia estirat la fixació tallada guix de la infusió sobre la cànula enganxada a la tràquea i sufocada ”. (de: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Aprenentatge de Errors, pàg. 8).
17 autors informen sobre els seus errors de tracte professional al fulletó Aprenentatge d’errors. El president de l'Aliança per a la Seguretat del Pacient, Matthias Schrappe, que va publicar el fulletó a principis del 2008, va demanar un enfocament obert a l'anomenada mala praxi: "Només si parlar sobre els errors els podem prevenir ".
El mateix Schrappe també admet errors. Quan era un jove resident, no havia reconegut immediatament que un pacient tenia una carrera cor i la inquietud patia una malaltia pulmonar embòlia. Al seu cap no li importaven els gairebé desaprofitats en aquell moment. La seguretat del pacient s'ha convertit en un tema important per a l'AOK, per exemple, coeditor del fulletó Aprenentatge d’errors.
Al seu lloc web, suposa que amb més de 17 milions de tractaments anuals als hospitals alemanys, fins a 1.7 milions de pacients han estat "víctimes d'esdeveniments adversos". Tot i això, la seguretat dels pacients fins ara només s’ha convertit en un problema públic quan, per exemple, s’equivoca cama ha estat amputat.
Què és un error de tractament?
Segons l’Aliança d’Acció per a la Seguretat del Pacient alemany, cada any moren aproximadament 17,000 persones a Alemanya com a conseqüència d’errors prevenibles en el tractament hospitalari, un de cada mil pacients hospitalaris, la majoria infeccions per falta d’higiene i efectes secundaris de les drogues.
Un error de tractament es defineix com un tractament inadequat, per exemple, no acurat, incorrecte o no oportú d’un metge i pot afectar totes les àrees de l’activitat mèdica (això inclou accions o omissions). L'error pot tenir un caràcter purament mèdic, pot estar relacionat amb problemes organitzatius o pot implicar errors de persones subordinades o auxiliars, com ara infermeres.
La informació que falta o és incorrecta, incomprensible o incompleta sobre les intervencions mèdiques i els seus riscos també compta com a errors de tractament. Segons el Servei Mèdic de la salut Fons d'Assegurances (MDK), al voltant de 40,000 pacients es queixen cada any perquè creuen haver estat perjudicats per un error de tractament.
