Xoc cardiogènic: teràpia farmacològica

Objectiu terapèutic

Estabilització de les afeccions circulatòries per contrarestar el desenvolupament de la insuficiència múltiple d'òrgans.

Recomanacions de teràpia

Intervenció quirúrgica ràpida per a
- Xoc cardiogènic relacionat amb l'infart (ICS) → intervenció coronària percutània (PCI), generalment com a implantació de stent [la revascularització coronària és un factor predictor clau de supervivència a llarg termini] (vegeu els temes del mateix nom a continuació)
- Xoc-inductor tamponament pericàrdic/ efusió, tensió pneumotòrax.
En hipovolèmia (reducció de la quantitat circulant de sang al torrent sanguini) si és necessari augmentar la precàrrega amb volum administració (cristal·lides i col·loides) sota un control estret de l’hemodinàmica; evitar volum Nota: administració de volum restringida en síndrome de trastorn respiratori agut (SRAD) o greu o preexistent cor fracàs
Les catecolamines s’han d’utilitzar si MAP persistent (pressió arterial mitjana) <65 mmHg:
- Dobutamina (β-1-agonista; inotròpic) en fallada de la bomba primària; dosificació: 2-20 μg / kg / min [inotròpic / augment de la contractilitat cardíaca amb efecte vasodilatador lleu; Agent de primera línia].
  - Hipotensió moderada (pressió arterial baixa) per augmentar la inotropia [agent inotròpic elegit per IkS]
  - Fracàs ventricular dret (RHV) pulmonar i vasodilatador sistèmic, així com inotròpic positiu. Dosi: aparició a 2-3 µg / kg / min; dosi-resposta: 2.5-10 µg / kg
- L'adrenalina (epinefrina), hipotensió no millorada per dobutamina (valors <65 mmHg); dosificació: 0.005-0.02 µg / kg / min [l’epinefrina augmenta el flux cardíac mitjançant l’activació del receptor β-1 mentre media la vasoconstricció (vasoconstricció) a través dels receptors α-1; una vasoconstricció més gran de la zona esplàncnica ("vasos subministradors de viscerals") que amb la noradrenalina o la dopamina] Nota: es deu a la sobrecàrrega de danys a l'òrgan i la letalitat reservada exclusivament a la reanimació.
- Norepinefrina en hipotensió primària; dosi: infusió de noradrenalina de 0.1-1.0 μg / kg / min
  - Hipotensió refractària [vasopressors / substàncies que augmenten o suporten la pressió arterial; són medicaments preferits a IkS; la noradrenalina s’ha d’utilitzar per augmentar la pressió arterial, la dobutamina s’ha d’utilitzar com a suport ionotròpic]
  - Insuficiència cardíaca dreta (RHV) [catecolamina com a primera opció]
- Levosimendan es pot provar si la resposta hemodinàmica a catecolamines és inadequat: infusió de 24 h; dosificació: 0.05-0.2 µg / kg / min [augment de la inotropia cardíaca mitjançant sensibilització de Ca 2+ i reducció de la postcàrrega (disminució de la RVS) i protecció del miocardi a causa de la vasodilatació mediada pel canal K +]
- Nota: Dopamina generalment no està indicat; actualment tampoc no hi ha dades que ho demostrin insuficiència renal aguda (ANV) o isquèmia mesentèrica aguda (IAM) es prevé.
Inhibidors de la fosfodiesterasa (inhibidors de la fosfodiesterasa-3) com l’enoximona o milrinona es pot provar si hi ha una resposta inadequada a catecolamines. [Nota: en MICS refractaris a la catecolamina (infart de miocardi (MI) + xoc cardiogènic (CS)), es prefereix el levosimendan sobre els inhibidors de la fosfodiesterasa (PDE) III]
- Crònic descompensat cor fracàs o bloqueig marcat del receptor beta.
- Insuficiència cardíaca dreta (RHV) positivament inotròpica (augment de la força contràctil del cor) i vasodilatadora (dilatació dels vasos sanguinis) sense efectes directes sobre la freqüència cardíaca
Medicaments:
- Milrinona: infusió contínua: dosificació: 0.375-0.75 µg / kg / min.
- Enoximona: infusió contínua: dosificació: 1.25-7.5 µg / kg / min Precaució: no fer bolus a causa d’un risc d’hipotensió marcat
Fracàs invers: invasiu ventilació per aconseguir SaO2 (arterial oxigen saturació) del 95-98%.
Antiarítmics teràpia - ritme sinusal (normofreqüència, batec cardíac regular) amb control de la velocitat òptim.
Si cal, reduïu la postcàrrega amb sodi nitroprusida.
La fibrinòlisi (dissolució d’un coàgul de fibrina per acció enzimàtica) s’ha de realitzar dins del període de 6 hores en aquells pacients amb infart inicial relacionats xoc cardiogènic.
Correcció de electròlits (sang sals) si és necessari.
Ventilació: administració d’oxigen i generosa indicació de ventilació mecànica Nota: En la insuficiència cardíaca aguda dreta (VHR) s’ha de preferir la ventilació no invasiva.
Analgèsia (dolor relleu), sedació (calmant), ansiòlisi (alleujament de l’ansietat): consistent monitoratge i observació amb un sedació escala.
Nutrició enteral / beure aliments si encara és possible empassar (en lloc de nutrició parenteral) en cas d’inestabilitat hemodinàmica
marcapassos teràpia per incontrolable bradicàrdia (cor velocitat massa lenta: <60 pulsacions per minut).
Cardioversió per taquicàrdia (> 100 pulsacions per minut); si és inadequat, comenceu per amiodarona
Suport circulatori mecànic (sistemes mecànics de suport circulatori actiu (MCS)) amb dispositius d'assistència cardíaca en refractaris xoc cardiogènic) - vegeu “Més enllà Teràpia" baix.

Nota: En la mesura que no hi hagi una resposta adequada a la teràpia inicial amb volum i inotròpics / vasopressors → hemodinàmic estès monitoratge per determinar tres paràmetres (precàrrega, postcàrrega, contractilitat (gasto cardíac)) per al tractament de la teràpia. Valors objectiu de la teràpia hemodinàmica:

Pressió arterial mitjana (MAD; pressió arterial mitjana, MAP): 65-75 mmHg; es poden tolerar pressions baixes amb una diüresi adequada (excreció urinària pels ronyons).
Liquidació (IC; mesura de clarificació renal o desintoxicació ):> 2.5 l / min 1 / m2 o Potència Cardíaca (CPO)> 0.6 W o Índex de Potència Cardíaca (CPI)> 0.4 W m-2
Diuresi: ≥ 50 ml / h
Lactat: <2; eliminació de lactat:> 40%.

Altres notes

Xoc cardiogènic no és una indicació per a hipotèrmia. La SHOCK L’estudi COOL no va demostrar efectes beneficiosos sobre el curs i el pronòstic.
En cardiogènics relacionats amb l’infart xoc (IACS), els efectes hemodinàmics de la contrapulsació de globus intraaorta (IABP) són moderats.