Malaltia cardíaca valvular: teràpia quirúrgica

Vàlvula aòrtica

Vàlvula aòrtica estenosi (estenosi aòrtica).

Indicació per a la substitució de la vàlvula aòrtica (ACE):
- Presència de criteris per a l’estenosi de la vàlvula aòrtica severa (vegeu més avall per al diagnòstic del dispositiu mèdic / ecocardiografia) + el pacient és simptomàtic o presenta una disfunció sistòlica del ventricle esquerre amb LVEF (fracció / volum d’ejecció del ventricle esquerre) <50
- Asimptomàtic greu estenosi aòrtica (Incidència acumulada de mort cardíaca sobtada a 5 anys: 7.2%; incidència anual: 1.4%); criteris per a la intervenció primerenca:
- Nota: pacients amb presumpte asimptomàtic vàlvula aòrtica l'estenosi (AS) no té sovint síncope (breu pèrdua de consciència) en la seva història (historial mèdic). En aquests pacients, la mortalitat a 1 any després de la SA va ser aproximadament el doble que la dels pacients sense síncope (FC 2.27, p = 0.04); el mateix passava amb la mortalitat a deu anys (HR 10, p <2.11).
- Una metaanàlisi va demostrar que el reemplaçament precoç de les vàlvules es va associar amb una mortalitat reduïda (taxa de mortalitat) en pacients asimptomàtics amb greus estenosi aòrtica.
Reemplaçament de vàlvula aòrtica quirúrgica (SAVR), inclosa la implantació de vàlvula aòrtica transcatèter (TAVI; implantació mínimament invasiva d’una vàlvula aòrtica mitjançant cateterisme cardíac), si cal:
- Substitució de vàlvula aòrtica quirúrgica:
  - En pacients més joves (<75 anys) amb un risc relativament baix (mesurat per la puntuació EuroSCORE i STS).
  - Risc baix (puntuació STS> 4% o log. EuroSCORE> 10%) *.
- Implantació de vàlvula aòrtica transcatèter (TAVI): en pacients:
  - > 75 anys i tenen un risc augmentat
  - > 85 anys independentment de la puntuació de risc
  - Risc alt (puntuació STS> 8% o log. EuroSCORE> 20%) *.
  - Risc mitjà (puntuació STS 4-8% o log. EuroSCORE 10-20%) *
Els resultats de l’assaig Evolut i de l’assaig PARTNER-3 van mostrar que en pacients de baix risc els resultats eren iguals o millors que els aconseguits amb la substitució de vàlvules quirúrgiques. A més, per a sorpresa de tots, els resultats de l’assaig PARTNER-3 demostren que clara superioritat del tractament TAVI basat en catèter en comparació amb el quirúrgic vàlvula aòrtica implantació en pacients amb estenosi aòrtica greu i baix risc quirúrgic (puntuació de la Societat Toràcica de Cirurgians (STS) <3).
La cirurgia s’ha de realitzar sempre abans que es produeixi una descompensació ventricular esquerra (“descarrilament”; disminució de la fracció d’ejecció de l’esquerra) cor sota estrès), en cas contrari, el pronòstic empitjora.
Després de TAVI, àcid acetilsalicílic (COM UN) teràpia sola s’associa amb un risc significativament inferior de complicacions que l’ASA plus clopidogrel (inhibició dual de les plaquetes). S’esperen més estudis, ja que es tracta d’un petit estudi amb un disseny de marca oberta.
L’estudi d’alt risc CoreValve US Pivotal Trial va demostrar consistentment els beneficis de TAVI:
- Mortalitat per totes les causes (taxa de mortalitat) als 2 anys: TAVI 22.2% versus SAVR 28.6%.
- Taxa d'apoplexia (carrera taxa) al cap de 2 anys: 16.6% vs. 10.9
Possibles complicacions:
- Després de TAVI, hi ha un major risc de patir endocarditis, especialment en homes, diabètics i regurgitacions (vàlvula amb fuites), que s’associa amb una elevada mortalitat (taxa de mortalitat). Segons un estudi, la prevalença (incidència de la malaltia) és de l’1.1% (altres estudis: 1-6%). Endocarditis es va produir després d’una mitjana de 3.5 mesos. Els patògens més freqüents van ser les espècies Enterococcus (24.6%) i S. aureus (23.8%), seguides de les negatives per coagulasa. estafilococs (16.8%). Aproximadament, el 36% dels pacients van morir immediatament a l’hospital i, al cap de dos anys, el 67% va morir.
- Les dones tenen un risc més alt d’hemorràgia i la seva probabilitat de supervivència és superior a la dels homes l’any següent al procediment.
- Les complicacions associades a TAVI inclouen: apoplexia o TIA durant els primers 30 dies després de TAVI; el predictor més fort va ser de nova aparició fibril · lació auricular (risc relatiu, RR: 1.85) i pacients amb crònica ronyó malaltia (RR: 1.43) i sexe femení. Nota: pacients després de TAVI que van rebre rivaroxaven 10 mg / d durant 90 dies, o bé clopidogrel 75 mg / d i àcid acetilsalicílic (ASA) 75-100 mg / die o ASA sol durant 90 dies, van mostrar el resultat següent segons una anàlisi preliminar: ocurrència de mort o un primer esdeveniment tromboembòlic en un 11.4% de rivaroxaven pacients enfront del 8.8% del grup de comparació. La mortalitat per totes les causes va ser del 6.8% contra el 3.3% i els sagnats primaris es van produir en el 4.2% enfront del 2.4% dels pacients. El resultat va provocar la suspensió de l'estudi.
La protecció embòlica cerebral durant els procediments TAVI redueix el risc d’apoplexia: amb l’ajut de sistemes de protecció especials s’intenta capturar i salvar partícules embòliques durant el procediment TAVI al d'un sol ús i multiús. que condueix a la cervell. Una metaanàlisi confirma una reducció significativa del risc (una taxa d’esdeveniments un 64% inferior a la del grup de comparació sense protecció (2.02% vs. 4.82%, p = 0.0031). Per al punt final combinat de mortalitat i apoplexia, hi va haver una reducció del risc relativa del 66% (2.17 vs. 5.39%, p = 0.0021).

* Després de l’actualització del document de posició sobre la implantació de vàlvula aòrtica transvascular (TAVI) per a l’estenosi aòrtica per la Societat Alemanya de Cardiologia (DGK); Roda de premsa anual de DGK al “DGK cor Dies 2016 ″, 5 d'octubre de 2016, Berlín.

Avís: després de la cirurgia de la vàlvula aòrtica, les complicacions greus només es produeixen a la meitat de la freqüència quan es realitza el procediment a la tarda. Insuficiència de vàlvula aòrtica (regurgitació aòrtica).

En individus simptomàtics, substitució de vàlvules, reconstrucció de vàlvules si cal.

Vàlvula mitral

Estenosi de la vàlvula mitral (estenosi mitral)

Comissurotomia quirúrgica (separació quirúrgica de les comissures (connexió entre dues estructures separades) del vàlvules cardíaques) O vàlvula mitral substitució: quirúrgica teràpia per a símptomes greus o severament restringits vàlvula mitral zona d’orifici.

Vàlvula mitral insuficiència (insuficiència mitral, MI).

Tan aviat com es produeix una insuficiència mitral, el defecte cardíac ha de ser controlat de prop mitjançant una ecocardiografia.
Reconstrucció de la vàlvula mitral / reemplaçament de la vàlvula mitral (en una insuficiència mitral severa, la cirurgia precoç proporciona un avantatge de supervivència).
Procediments d'intervenció:
- MitraClip: procediment per a la reconstrucció de la insuficiència mitral Indicacions: malaltia degenerativa de les vàlvules i formes mixtes (EUA); principalment per a la insuficiència funcional (Alemanya) Procediment: mitjançant un clip inserit al cor des del costat venós, els dos folíols de la vàlvula amb fuites es fixen junts. També s’indica per a la insuficiència mitral secundària en pacients amb la insuficiència cardíaca/ insuficiència cardíaca Resultats de l’estudi.
  - L’èxit processal és del 96 al 100% i la mortalitat hospitalària (taxa de mortalitat) és aproximadament del 2%; Un 80-90% dels casos aconsegueixen reduir la insuficiència d’1 a 2 graus.
  - Assaig COAPT (van participar pacients amb insuficiència mitral secundària que encara eren simptomàtics tot i el fàrmac dirigit per pautes teràpia; seguiment 8 anys).
    - Reingrés a l'hospital: el 35.8% dels pacients van ser reingressats a l'hospital per any després de la intervenció, en comparació amb el 67.9% del grup amb teràpia farmacològica inicial (p <0.001).
    - Risc de mortalitat (risc de mort): 29.1% dels pacients després de la intervenció de MitraClip enfront del 46.1% del grup control
- Anuloplàstia intervencionista: consisteix en fixar un anell o una banda a la base de la vàlvula i estirar-la prou per restablir el segell de la vàlvula. El principal avantatge d’aquest procediment és que es conserva l’anatomia normal de la vàlvula mitral.
- Cinximent del ventricle dilatat (encara experimental):
- Substitució total de vàlvules intervencionistes: anàloga al procediment TAVI per a la vàlvula aòrtica (vegeu més avall), les pròtesis de vàlvula mitral avançades a través dels vasos (en aquest cas vasos venosos) i els sistemes s’insereixen transàpicament
Per obtenir indicacions, consulteu a continuació la insuficiència de la vàlvula mitral: "Per què i quan operar"?

Prolapse de la vàlvula mitral

La majoria de pacients amb prolapse de vàlvula mitral mai es converteixin en simptomàtics.
En insuficiència mitral de grau superior, reconstrucció de la vàlvula mitral o substitució de la vàlvula mitral.
Aproximadament el 10% dels pacients amb prolapse de vàlvula mitral pot experimentar palpitacions (palpitacions del cor), disminució de la tolerància a l'exercici, arítmies i insuficiència mitral.

Regurgitació tricúspide (TI)

En 85 pacients simptomàtics amb insuficiència tricúspide moderada a greu, l’eficàcia clínica i la seguretat de la reparació de punta a punta amb el sistema TriClip (Abbott) inserit per cateterisme cardíac es va avaluar: El seguiment a 1 any va mostrar una millora a vàlvula tricúspide insuficiència classificada en cinc graus de gravetat de lleu a torrencial (torrencial), per un grau en el 87.1% dels pacients i per dos graus en el 71%. En aquest període, es van produir un 7.1% d’esdeveniments greus (esdeveniments adversos importants, incloses quatre morts cardiovasculars); la mortalitat global va ser del 7.1%.

Defecte septal ventricular (VSD; defecte septal ventricular)

Els petits defectes es poden tancar directament mitjançant sutures pegades.
Normalment, el tancament de VSD es fa amb l'ajut d'un pegat (autòleg ("del mateix individu") pericardi (sac del cor) o també materials com Dacron o Gore-Tex).