Procediment d'agraïment i avaluació de riscos
- L'enfocament de sagnat gastrointestinal (GIB) s’ha de basar principalment en els símptomes clínics i la localització de la font del sagnat.
- L’hemorràgia oculta es pot avaluar ràpidament com a pacient ambulatori en repòs:
- Esofago-gastro-duodenoscòpia (ÖGD; examen endoscòpic de l'esòfag (tub d'alimentació), el gaster (estómac)) i el duodè (duodè)) i / o
- Ileocolonoscòpia (examen endoscòpic de la còlon (intestí gruixut), cec (apèndix) i íleon terminal (els darrers deu a 15 centímetres de l’íleon)).
- Càpsula endoscòpia (si se sospita d'un GIB mitjà).
- Hemorràgic greu xoc requereix un diagnòstic hospitalari ràpid i teràpia.
- L’hemorràgia oculta es pot avaluar ràpidament com a pacient ambulatori en repòs:
- Per a l’avaluació inicial del risc, a historial mèdic incloent antecedents de medicació (si és necessari, també antecedents estrangers), seguit d’un examen clínic i la recollida de signes vitals (sang pressió, cor , saturació d’O2).
- Normalment, el GIB superior condueix amb més freqüència a l’ingrés hospitalari que el GIB inferior.
El tractament del sagnat gastrointestinal (sagnat gastrointestinal, GIB) depèn generalment de la causa:
| Tipus de sagnat | Ambulatori o internat | Teràpia o procediment |
| Hemorràgia no variceal (per exemple, malaltia de l'úlcera, anticoagulació) | Ambulatori o internat, en funció de l'avaluació del risc |
|
| Hemorràgia varicosa (per exemple, cirrosi hepàtica coneguda) | Ingrés hospitalari immediat |
|
| Sagnat de sagnat gastrointestinal inferior (sang oculta fecal, acumulació ocasional de sang) | Si la situació clínica és clarament estable i el perfil de risc és baix, ambulatori | |
| Sospita d’hemorràgia gastrointestinal inferior i evidència de risc agut de l’hemorràgia (per exemple, hematochezia severa intermitent amb resposta vegetativa) | Ingrés intern immediat | |
| Xoc hemorràgic associat a sospita d’hemorràgia gastrointestinal superior no variceal | Ingrés hospitalari immediat |
|
Avís:
- Endoscòpia d 'emergència per a hemostàsia també és possible i raonable sota antiagregants plaquetaris o anticoagulants.
- En la fibril·lació auricular, ja no es recomana la teràpia de pont perioperatòriament amb heparina de baix pes molecular
Aproximadament el 80% dels GIB es resolen espontàniament, és a dir, deixen de sagnar per si sols. En el sagnat gastrointestinal, l'hemostàsia dirigida es realitza segons l'anomenat concepte EURO:
- Endoscòpia (visualització de l'òrgan afectat mitjançant fibra òptica).
- Injecció (amb NaCl 0, 9% i / o epinefrina), cola de fibrina, clipping (clipping), coagulació làser.
- Avaluar el risc de recurrència (risc de recurrència).
- Funcionar
Altres consells
- Per al control endoscòpic del sagnat no variceal, injecció teràpia, mecànica oclusió (hemoclips) i mètodes tèrmics (“basats en la calor”: per exemple, ablació per radiofreqüència B).
- Per a hemorràgies que no s'aturin mitjançant procediments estàndard, "clips de l'abast" o hemostàsia es poden utilitzar esprais.
- Per als estigmes d’alt risc (etapes: FIa, FIb, FIIa), un segon endoscòpic hemostàsia El procediment (mecànic o tèrmic) s’ha de realitzar després de la injecció inicial teràpia per prevenir hemorràgies recurrents (recurrència del sagnat).
- En pacients d’alt risc amb hemorràgies gastrointestinals superiors, no s’ha demostrat que l’endoscòpia ràpida sigui beneficiosa: el punt final primari de l’estudi (mort durant els primers 30 dies) es va produir un 8.9% més sovint després de l’endoscòpia primerenca que en el grup control, on només el 6.6% de pacients van morir en els primers 30 dies. En el grup control, el temps mitjà per endoscòpia va ser de 16.8 hores; al grup “Urgent”, 2.5 hores. És possible que la inhibició àcida, que es va realitzar immediatament en ambdós grups de pacients, afavorís la curació de les úlceres (ebullicions) en el grup control, a partir del qual el sagnat era més freqüent.
- El sagnat de neoplàsies (neoplàsies) al tracte gastrointestinal s’ha de tractar principalment mitjançant endoscòpia.
Per a l’hemorràgia variceal esofàgica, la lligadura de gomes és la teràpia estàndard.
Teràpia farmacològica
Es pot administrar inicialment la següent teràpia simptomàtica:
- Control de xoc, és a dir, estirar-se, col·locar IVs de llum gran, administració de volum, administració d’oxigen
- Si la resposta a volum la teràpia és inadequada, catecolamines es pot utilitzar de forma passatge en xoc hemorràgic per estabilitzar-se circulació.
- Concentrats de glòbuls vermells
- Els pacients amb sospita de sagnat gastrointestinal han de rebre concentrats al·logènics de glòbuls vermells de manera que hemoglobina els nivells s’estabilitzen entre 7-9 g / dL.
- Els concentrats de glòbuls vermells no s’han de transfondre si el hemoglobina el nivell és superior a 10 g / dl i no hi ha signes clínics d 'hipòxia anèmica (manca de oxigen degut a anèmia).
- En casos d’hemorràgia gastrointestinal massiva i xoc hemorràgic, es poden administrar concentrats de glòbuls vermells segons el judici clínic (independentment de hemoglobina nivell).
- Es poden administrar inhibidors de la bomba de protons (inhibidors de la bomba de protons, PPI; bloquejadors d’àcids) per sospites d’hemorràgies gastrointestinals superiors varicoses (fins i tot amb hemorràgies varicoses, perquè la distinció entre hemorràgies varicoses i no varicoses no és fiable)
Per obtenir una teràpia farmacològica detallada per a tractament de xoc, vegeu "Xoc".
Teràpia quirúrgica
- Hemorràgia variceal: intrahepàtica stent-shunt (TIPS; derivació portosistèmica (stent) transheugular intrahepàtica; connexió creada angiogràficament entre el portal vena i la vena hepàtica a través del fetge (derivació portosistèmica)) pot prevenir millor el sagnat recurrent varices esofàgiques (varices de l’esòfag).
- Sagnat de l'estómac:
- Aplicació de gomes lligades
- Ablació per radiofreqüència (RFA), per exemple, en la síndrome GAVE (ectàsia vascular antral gàstrica).
- Coagulació plasmàtica amb argó (APC): per a hemorràgies per angiodisplàsies (petits focus o nòduls de sang d'un sol ús i multiús., especialment artèries petites).
- Sagnat agut d'úlcera pèptica (úlceres induïdes pel suc gàstric): hemospray per aturar el sagnat i inhibidors de la bomba de protons de dosis altes durant 72 h (inhibidors de la bomba de protons, PPI)
- Dieulafoy úlcera (Lesió de Dieulafoy o exulceratio simplex) és una forma rara d'úlcera pèptica sagnant (ulcus ventriculi); la lligadura de la banda endoscòpica és més eficient en comparació amb l’electrocagulació amb una taxa d’hemostàsia superior al 90%.
- Proctitis radiogènica (radioteràpia-inflamació relacionada amb el recte) - ablació per radiofreqüència (RFA).
Altres notes
- L'endoscòpia d'emergència per a l'hemostàsia també és possible i útil sota antiagregants plaquetaris o anticoagulants.
- En cas de sagnat agut o situació clínicament inestable, l’anticoagulació s’ha de suspendre fins a l’endoscòpia d’emergència.
- En sagnat gastrointestinal sever, anticoagulació (NOAK, vitamina K antagonista) es pot antagonitzar abans de l’hemostàsia endoscòpica.
- propofol sembla estar segur com a sedant per a endoscòpia d’emergència en hemorràgia gastrointestinal.
- Profilaxi diària per via intravenosa estrès úlcera (= estrès profilaxi) en pacients de cures intensives amb pantoprazol (40 mg de bolo) pot reduir lleugerament la taxa de sagnat gastrointestinal, però no va tenir cap efecte sobre la mortalitat.
