Càncer colorectal (carcinoma de còlon): teràpia quirúrgica

Carcinoma de còlon

Procediment per al carcinoma de pT1 (segons la pauta S3 actual).

Si l'examen histològic d'un pòlip endoscòpicament eliminat R0 revela un carcinoma pT1, s'hauria d'ometre la resecció oncològica si la situació és de baix risc amb una base de pòlip lliure de carcinoma histològicament (R0; resecció curativa). En la situació d’alt risc, s’ha de realitzar un tractament quirúrgic radical fins i tot si s’ha eliminat completament la lesió.
En cas d’ablació incompleta d’un carcinoma de pT1 de baix risc, s’ha de realitzar una resecció quirúrgica completa o endoscòpica. Si no es pot aconseguir una situació R0 o hi ha dubtes sobre la presència d’una situació pT1, s’ha de realitzar una resecció quirúrgica oncològica.
El seguiment local endoscòpic s’ha de realitzar després de l’eliminació completa (R0) del risc baix (pT1, grau baix (G1, G2, L0)) Els carcinomes s’han de realitzar al cap de mig any. Un complet colonoscòpia s’ha de realitzar al cap de 3 anys.

La major importància en el tractament de còlon carcinoma (colorrectal càncer) té cirurgia. Cal respectar els principis següents (segons la directriu S3 actual):

Cirurgia teràpia of còlon El carcinoma ha d'incloure una extirpació mesocolica completa (CME) limfa nodes a les artèries subministradores com a funda bilateral.
Excisió mesorectal completa per carcinoma del terç mitjà i inferior del recte i escissió mesorectal parcial per al carcinoma del terç superior del recte per dissecció aguda al llarg d’estructures anatòmiques entre la fascia de la pelvis visceral i parietalis (escissió mesorectal total - TME) Nota: 12 o més limfa els nodes s’han d’eliminar i examinar.
El manteniment d’una distància de seguretat adequada.
Normalment, la resecció en bloc d’òrgans adherents al tumor (resecció mutivisceral) per evitar la disseminació local de cèl·lules tumorals
L’estalvi de la pelvis autonòmica els nervis (nervis hipogàstrics, plexe hipogàstric inferior i superior).

Es distingeixen les següents formes de resecció de còlon:

Hemicolectomia dreta: eliminació de la dreta còlon.
Hemicolectomia esquerra: eliminació del còlon esquerre.
Resecció transversal: eliminació del còlon transvers.
Resecció sigmoide: eliminació del còlon sigmoide.

A causa de la longitud del còlon (intestí gruixut), la pèrdua d'una secció de l'intestí normalment no significa cap deteriorament de la funció. Simplement es retira la porció tumoral i els extrems es suturen o es grapen junts. Proporcionat metàstasi (tumors filla) encara no s’han format, és molt probable que això doni lloc a una cura permanent.

Càncer rectal

In càncer de recte (càncer de recte), la cirurgia completa (resecció rectal) també és l’objectiu principal. Els mètodes quirúrgics moderns permeten preservar l’esfínter (múscul esfínter) en la majoria dels casos. Amb aquest propòsit s’utilitza un procediment mínimament invasiu anomenat “TAMIS”. Això significa cirurgia transanal mínimament invasiva, "TME" es refereix a l'excisió mesorectal total (eliminació del mesorecte); teixit gras que envolta el recte es fa referència. Conté els conductes locals i regionals limfa nodes). Aquest procediment estalvia l’autonòmic sistema nerviós per sexual i bufeta funció i ha comportat una millora significativa en la qualitat de vida dels pacients afectats. Avui, TME representa el or estàndard de cirurgia teràpia for càncer de recte [pauta: pauta S3]. Ara la TME laparoscòpica (lapTME) es considera equivalent a la cirurgia oberta. A més, l’objectiu de la resecció és l’eliminació completa del tumor amb marges de deposició (R0) lliures de tumors de manera aboral, és a dir, cap a l’esfínter, oralment i circumferencialment (descrit amb CRM , "Marge circumferencial). El requisit previ per a això és que el tumor no s'hagi infiltrat (convertit en) l'esfínter. Si s'ha produït infiltració, an anus s’ha de crear praeter (sortida intestinal creada artificialment) o estoma. Nota: Els pacients que han estat sotmesos a una cirurgia de conservació d’esfínters pateixen “Síndrome de Resecció anterior baixa” (LARS) en un 40-80% dels casos. diarrea (diarrea) i incontinència Problemes: s’hauria d’educar sobre aquests fets. La teràpia per al càncer de recte a la fase II o III de la UICC implica els següents passos de tractament estàndard:

Radiochimioteràpia (ECA; per exemple, fluorouracil /oxaliplatí; radiació teràpia a 50.5 Gy) - dirigit a reduir el tumor massa abans de l’extirpació quirúrgica del tumor.
Cirurgia*
Quimioteràpia (3 cicles de fluorouracil, leucovorina i oxaliplatí) - amb l'objectiu de destruir les micrometàstasis del cos.

* L’enfocament laparoscòpic ara es considera una alternativa a la cirurgia oberta. En un estudi, la resposta histopatològica completa del tumor es va augmentar un 10% en comparació amb l’aproximació estàndard (vegeu més amunt) quan el tractament es va realitzar en els següents passos: primer radiocimioteràpia (ECA), després quimioteràpia i finalment la cirurgia. Per a l’adenocarcinoma localment avançat (cT3 / 4 i / o cN +) del terç mitjà i inferior del recte, la pauta S3 continua recomanant la radioteràpia neoadjuvant (teràpia utilitzada per reduir el tumor massa abans de la cirurgia prevista) o a curt termini radioteràpia (recomanació grau A, "nivell d'evidència" 1b, acord> 75-95%). Tanmateix, tal com va afegir el consens d’experts (acord> 95%):

“En els casos excepcionals següents, es pot realitzar una resecció primària en pacients amb UICC en fase II / III càncer de recte: tumors cT1 / 2 al terç inferior i mitjà amb afectació qüestionable dels ganglis limfàtics a la imatge; Tumors cT3a / b al terç mitjà amb infiltració limitada al teixit adipós perirectal per ressonància magnètica (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) i sense sospita d’imatges de metàstasi ganglionar o d’invasió extramural de vasos (EMVI-) garantia de qualitat del diagnòstic de ressonància magnètica i la cirurgia de TME (a causa de TME veure més amunt). "

Carcinoma de còlon i abdomen agut

En aproximadament el 20% de tots els casos, es diagnostica un carcinoma de còlon a causa de abdomen agut. En aproximadament el 80% dels casos, això implica bloqueig del pas intestinal. Això normalment requereix una cirurgia d'emergència, en cas contrari la paret intestinal es trencaria. En un estudi, en lloc d’una cirurgia d’urgència, els metges van restaurar la continuïtat del pas intestinal mitjançant la col·locació endoscòpica d’un stent (“Suport vascular”) a la meitat dels pacients, posposant així el real càncer cirurgia posterior. Per aquest procediment, aquest grup de pacients necessitava un anus praeter en només el 45% dels casos. En el cas de la cirurgia d’emergència, calia una sortida d’intestí artificial en el 69% dels casos. La taxa de mortalitat (taxa de mortalitat) va ser la mateixa en tots dos grups a 1 any.

Creació d’estoma

Una estoma de desviació temporal (anus praeter) s’ha de col·locar aigües amunt durant la cirurgia radical per al recte càncer amb TME (escissió mesorectal total) i anastomosi profunda.
Com a desviació estoma colostoma (sortida intestinal artificial del còlon) i ileostoma (sortida intestinal artificial del intestí prim) són equivalents.

Aïllat fetge metàstasi (tumors filles al fetge) també s’han d’eliminar quirúrgicament, si és possible. Resecció simultània de fetge metàstasi és poc probable que afecti la supervivència a llarg termini en comparació amb un enfocament en dues etapes si els pacients són seleccionats adequadament (pauta S3 actual). Altres referències

Amb una selecció adequada i experiència en cirurgia, la cirurgia laparoscòpica produeix els mateixos resultats oncològics que el procediment obert [1, 2, 3]. Per als procediments mínimament invasius, les taxes generals de mortalitat durant l'estada hospitalària van ser significativament superiors a la cirurgia oberta (1.8% vs. 4.7%); la durada de l'estada sol ser més curta després de procediments mínimament invasius (10-15 dies vs. 15-19 dies després de la cirurgia oberta).
Després de la resecció R1 (macroscòpicament, el tumor es va eliminar; no obstant això, en histopatologia, es detecten components tumorals més petits al marge de resecció) dels adenocarcinomes del recte, el problema no és la recurrència local (recurrència local) del tumor, sinó l’aparició metàstasis a distància (tumors filla; pulmó metàstasis 77%, fetge metàstasis 32%).
La neteja preoperatòria mecànica de l'intestí en combinació amb la teràpia amb antibiòtics orals va resultar en una taxa significativament inferior d'infecció de ferides 30 dies després de la cirurgia en comparació amb els procediments sense cap de les dues precaucions (3.2% versus 9.0%). La insuficiència anastomòtica (trencament o filtració de la connexió final intestinal) també es va produir significativament amb menys freqüència (2.8% contra 5.7%).
Els resultats d’un estudi poblacional als Països Baixos suggereixen que els pacients amb càncer colorectal en estadi IV semblen viure més temps amb la resecció primària com a intervenció inicial que amb teràpia sistèmica: 24% en el grup de resecció primària (extirpació quirúrgica) en comparació amb només el 14% en el grup de teràpia sistèmica. La supervivència mitjana després de la cirurgia com a teràpia inicial va ser de 17.2 mesos (interval de confiança del 95% entre 16.3 i 18.1 mesos) i 11.5 mesos (interval de confiança del 95% entre 11.0 i 12.0 mesos) en el grup de comparació ...
L'espera atenta va demostrar un risc addicional causat per un 2-3% de mort per tumors en pacients amb càncer de recte sense metàstasis que responien amb una remissió clínicament completa a la radioteràpia neoadjuvant (RCTX). Per tant, sembla que és una estratègia terapèutica adequada. Es tracta d’un estudi prospectiu de cohorts de 100 pacients (s’esperen estudis posteriors).