Quan un pacient visita un metge amb queixes, l’anamnesi sempre és la primera en el diagnòstic i tractament. Això es deu al fet que conèixer l'altra persona té un paper especial en el primer contacte entre el pacient i el metge. Les preguntes sobre les queixes actuals, però també la informació sobre la vida anterior del pacient, són importants perquè el metge pugui fer un diagnòstic i tractar bé el pacient. Aquí podeu aprendre dades interessants sobre el procés i els objectius de l’anamnesi.
Definició: què és una història clínica?
La paraula "anamnesi" prové del grec per a memòria - i aquest és exactament el propòsit del historial mèdic: per recordar tota la informació essencial de la vida del pacient fins ara. L’anamnesi és una conversa entre metge i pacient, més aviat un qüestionament sistemàtic. Proporciona informació al metge o terapeuta tractant sobre la del pacient historial mèdic, queixes actuals i en general condició. També li dóna una visió de la personalitat del pacient perquè pugui formar-se una imatge de com experimenta el pacient la seva malaltia. De vegades, l'anamnesi també es realitza per escrit en el primer pas mitjançant l'anomenat full d'anamnesi, és a dir, un qüestionari especial sobre l'estat del pacient health, que posa les bases per a una conversa posterior.
Anamnesi: la conversa genera confiança
Atès que l'anamnesi es troba al començament de la relació metge-pacient, és particularment important per construir una relació de confiança: si un pacient se sent en bones mans amb el seu terapeuta, està més disposat a tractar fins i tot temes desagradables i suportar un diagnòstic dolorós. i accepteu el proposat teràpia.
A què pertany tot un historial de casos?
La principal queixa actual és el primer element bàsic de la història del cas: on fa mal exactament? Quant de temps ha passat així? Per exemple, sí dolor irradiar? A més de la localització, també es discuteixen la radiació i el moment d’aparició dels símptomes, la intensitat (augment o disminució del malestar), el caràcter (canvi de progressió) i la connexió amb determinades activitats. A continuació, es pren la història personal següent: quines altres malalties hi ha hagut? El pacient s’ha operat abans? Què malalties infantils tenia el pacient? Hi ha medicaments presos en el passat? Quina és la història ginecològica de les dones? Per no oblidar res, sovint es fa una pregunta individual sobre cada sistema d’òrgans. A continuació, la informació sobre la família i l’ocupació és important. En la història familiar, es discuteixen específicament les malalties metabòliques i vasculars, així com les malalties psiquiàtriques, perquè es produeixen amb més freqüència a les famílies. L’anamnesi biogràfica amb l’estat civil, l’ocupació i les activitats de lleure completa el quadre del pacient i pot donar indicis de situacions estressants que preparen el terreny per a la malaltia actual. L'anamnesi vegetativa proporciona una visió general de les funcions corporals del pacient. A més d’alçada i pes, aigua i excreció de femta, tes, gana, set, son i ús de estimulants (nicotina, alcohol, les drogues) són particularment importants. L’últim component que no pot faltar és l’historial de medicaments: a més dels detalls exactes de la medicació actual (quins medicaments es prenen i amb quina freqüència? També preneu remeis que obteniu a la farmàcia?), Estat de vacunació i coneguts les al·lèrgies són importants per a un tractament posterior.
Procediment per a la realització d’una història clínica
En la majoria dels casos, el metge o terapeuta tractant començarà el tractament historial mèdic entrevista amb una pregunta a la qual el pacient pot respondre individualment. Aquesta forma d’interrogació de forma oberta facilita al pacient la descripció de les seves queixes a la seva manera. A continuació, el metge reduirà la conversa amb preguntes més específiques per cobrir totes les àrees de la història clínica. En la majoria dels casos, només prendrà algunes notes perquè es pugui dedicar al pacient en profunditat i no interrompre el flux de parla del pacient. No obstant això, el tipus de presa d'història també depèn en gran mesura de l'especialitat del metge: per exemple, una història inicial psiquiàtrica o neurològica conté molts elements lingüístics que posen a prova el pacient durant la presa de la història; per tant, és una història i "cervell”Examen en un. Per tant, aquesta anamnesi sol ser més extensa que una anamnesi d’un metge que treballa en una especialitat quirúrgica que, després de l’anamnesi i examen físic, recorre a diversos procediments d 'examen tècnic com Radiografia o ECG.
Quina importància té la història clínica?
El 90 per cent de tots els diagnòstics es poden fer amb l'ajut de la història clínica i examen físic - si el metge té experiència i avalua correctament tota la informació rebuda. Un bon metge o terapeuta ha dominat l’art de filtrar allò que és crucial a partir de tota la informació i després fer el diagnòstic correcte. En aquest context, la manera com es duu a terme la conversa és crucial: un pacient que se senti valorat i que es dedica al seu metge de tenir-lo cura de la millor manera serà fonamental per garantir que tots els la informació rellevant arriba al metge.
Què tan detallat ha de ser un historial mèdic?
L’èxit d’un tractament posterior depèn en gran mesura de la informació que el metge obtingui de la història clínica i de la informació examen físic. Per tant, manejarà el qüestionament anamnèsic amb diferents graus de detall, segons els símptomes i l’especialitat, així com la seva experiència. El seu objectiu és establir un diagnòstic provisional amb l'ajut de la història i l'examen físic, que després pot confirmar amb exàmens posteriors per després poder tractar el pacient de forma òptima. Per tant, no hi ha una durada fixada per a una anamnesi; pot durar 5 minuts (per exemple, en el cas de pacients coneguts), però també 50 minuts. Sovint, la història inicial es complementa amb Més informació en el transcurs del procés de tractament, de manera que el metge tingui una imatge cada cop més detallada del seu pacient al llarg del temps.
Quan no es pren una història clínica?
Com més perillós sigui el tractament mèdic del pacient condició, més la presa d'històries mèdiques queda eclipsada per la inicial que salva vides mesures. El lema dels serveis mèdics d’emergència és SIMPLE:
- Al costat dels símptomes
- Es busca al·lèrgies (reaccions immunitàries),
- Medicaments,
- La història clínica del pacient,
- La darrera informació rellevant per al problema (per exemple, per a pacients ginecològics, després de la darrera menstruació).
- I l’agut esdeveniment va preguntar.
Mentrestant, tot mesures es prenen per estabilitzar el pacient, és a dir, per evitar la seva vida mortal condició. Tota la resta d’informació anamnèstica s’obté més endavant, quan s’ha evitat el perill agut per al pacient.
Anamnesi estranya: què significa?
En pacients inconscients, sovint només la història estranya (és a dir, qüestionar un tercer) pot proporcionar pistes importants sobre la malaltia subjacent: en algú amb diabetis, un coma diabètic pot haver-se produït; si el pacient és addicte a les drogues, una sobredosi pot ser una possibilitat; si el pacient ho ha sabut cor malaltia, a atac del cor s’hauria de descartar. Sovint s’ha de qüestionar els familiars i cuidadors en cas de pacients confosos mentalment que no poden proporcionar informació sobre ells mateixos i les seves condicions mèdiques. Tanmateix, això no impedeix que un metge qüestioni específicament el pacient: es pot utilitzar per determinar el grau de confusió i controlar si hi ha un canvi amb la medicació adequada.
Què passa després de la història?
Una vegada que el metge ha obtingut tota la informació rellevant, ell o ella determina la següent acció. En moltes especialitats, fer una història clínica va de la mà de l’examen físic, de manera que el següent pas són els primers exàmens per als quals es necessita equipament tècnic, com ara sang proves, raigs X o ultrasò. El primer terapèutic mesures també s'inicien - ja sigui el administració d'un analgèsic o per via intravenosa administració de fluid amb infusió. És particularment important documentar la història clínica amb el diagnòstic sospitós, de manera que, fins i tot si hi ha un canvi de metge, queda clar per què el metge que va atendre va decidir el procediment seleccionat pel que fa als exàmens i teràpia. En la majoria dels casos, tota la informació s’introdueix en formularis d’antecedents mèdics estandarditzats de manera que es nota la informació que falta i es pot afegir. En alguns hospitals, la història clínica i les troballes d’ingrés ara es dicten immediatament, de manera que la història clínica està disponible en format digital per a tots els departaments.
