Punció del líquid cefaloraquidi

Un líquid cefaloraquidi (LCR) punxada (LP) és la col·lecció de líquid cefaloraquidi (LCR en breu; sinònims: líquid cefaloraquidi (LCR)); líquid cefaloraquidi, també anomenat "fluid neuronal", "líquid cefaloraquidi" o "cervell aigua"). Punxar del sac dural es realitza generalment a la regió de les vèrtebres lumbars (= punció lumbar). Es realitza principalment per al diagnòstic de malalties del centre sistema nerviós; si cal, també per motius terapèutics (per exemple, per reduir el LCR volum o pressió del LCR; aplicació intratecal de les drogues). El líquid cefaloraquidi (LCR) és un fluid incolor i clar que conté només unes poques cèl·lules que envolta la central sistema nerviós a l’espai subaracnoïdal. Els aproximadament 120-200 ml de LCR estan formats per coroide plexe (80%), parènquima cerebral i cèl·lules ependimals dels ventricles i canal espinal (medul · la espinal canal) (20%) i circula per l’espai del LCR amb producció i reabsorció constants. La sortida es produeix a través de les vellositats aracnoides. Es produeixen aproximadament 500 ml de LCR diàriament.

Indicacions

La punció del líquid cefaloraquidi es realitza o es sospita que:

Indicacions terapèutiques

  • Reducció del LCR volum o pressió, per exemple, en pseudotumor cerebri (intracraneal ("dins del crani“) Augment de la pressió, en què no hi ha hidrocefàlia (expansió patològica dels espais fluids plens de líquid cefaloraquidi (ventricles cerebrals) del cervell) i cap espai intracraneal subjacent).
  • Aplicació de medicaments

Contraindicacions

  • Contraindicacions absolutes
    • Elevació de la pressió intracraneal
    • Desplaçament de la línia mitjana per sota del falx cerebri (a TC).
    • Augmenta la pressió axial amb la desaparició de les cisternes supraciasmals i circum-mesencefàliques (a la TC).
    • Trombocitopènia: <20,000 / μL
    • Inflamació superficial a la zona de la punció.
    • Inflamació profunda del teixit / musculatura subcutània a la zona de la punció.
  • Contraindicacions relatives
    • Trastorns de la coagulació: trombocitopènia <50,000 / μL
    • Anticoagulació: s'hauria de fer una transició als pacients marcumaritzats heparina, ja que es pot antagonitzar més ràpidament. Nota: punxar a sota àcid acetilsalicílic es considera segur.

Abans de la punció del líquid cefaloraquidi

  • Obtenir historial mèdic incloent antecedents de medicació; si el pacient està sent tractat amb anticoagulants orals i / o antiagregant plaquetari dual teràpia, consulteu la pauta S1 actual "Diagnòstic CSF Puncture" per obtenir recomanacions.
  • Imatge per ressonància magnètica (RM) o tomografia assistida per ordinador (TC) del crani per excloure l’augment de la pressió intracraneal (pressió intracraneal) abans de la punció [detecció de signes indirectes existents de pressió intracraneal] Nota: si és bacteriana meningitis Se sospita que la punció lumbar s’ha de realitzar abans de realitzar imatges, sempre que no hi hagi signes clínics d’augment de la pressió intracraneal (per exemple, pressió intracraneal) .B. Nàusea, vòmits, o trastorn de la vigilància / trastorn de la consciència en què es veu afectada l'atenció sostinguda (vigilància).
  • Si cal, també examen oftalmològic (congestiu papil·la? ); no fiable en edats avançades i pressió intracraneal aguda.
  • Determinació del recompte de plaquetes (petit recompte de sang) i la coagulació.
  • Posicionament del pacient:
    • Posició asseguda (= posicionament preferit).
      • Avantatges: la columna vertebral és recta a l'eix vertical.
      • Inconvenients: no es pot mesurar la pressió del LCR
    • Rodament lateral
      • Avantatges: possible en tots els pacients (inclosos els pacients debilitats, les dones embarassades); Es pot mesurar la pressió del LCR.
      • Desavantatges: Geperut la posició ("gepa del gat") de vegades és més difícil de prendre.

el procediment

La punció del LCR es pot realitzar a l'habitació del pacient al llit o a l'ambulatori. Cal seguir les mesures habituals de desinfecció i higiene. Cada punció es realitza en condicions estèrils, el que significa desinfectar les mans i pell superfícies, cobrint la zona amb una cortina estèril, utilitzant guants estèrils i agulles de punció de CSF d’un sol ús estèrils i posant-se una boca guàrdia. Nota: Les cànules atraumàtiques (per exemple, la cànula Sprotte) s’han d’utilitzar per a les puncions del LCR. El punxador ha de portar guants estèrils. Port de roba i guants de protecció per part de la persona assistent. Cal utilitzar una màscara facial en el cas de:

  • Presència d’una infecció respiratòria en la persona punxant, la persona assistent o el pacient.
  • Injecció de líquids a l’espai del líquid cefaloraquidi, especialment en pacients immunodeprimits
  • Punció de LCR en condicions d’entrenament (acompanyada d’explicacions o instruccions).
  • Realització d'altres mesures diagnòstiques (per exemple, mesura de la pressió del LCR) amb un temps requerit major

Hi ha diversos mètodes de punció de CSF disponibles per realitzar una punció de CSF.

  • Punció lumbar (LP): la punció lumbar representa la forma més habitual de punció del LCR. El lloc de punció es troba entre els processos espinosos de la 3a i 4a o 4a i 5a vèrtebres lumbars i es determina mitjançant la línia que connecta les crestes ilíaques. La posició òptima del pacient és la posició fetal. Amb aquest propòsit, s’adopta una posició asseguda amb la màxima curvatura de l’esquena (amb el suport d’un ajudant). L'ús d'un anestèsia local és possible, però no és necessari. En primer lloc, es marca el lloc de la punció, seguit de la desinfecció. L'agulla espinal s'insereix ara a través del pell en direcció obliqua dirigida cranialment cap al melic. Ara l’agulla s’avança a l’espai del líquid cefaloraquidi, passant per la dura mater. Per comprovar la posició correcta de l’agulla espinal, es realitza l’aspiració de manera que surten gotes de líquid cefaloraquidi. Si no és així, s’ha de corregir la posició de l’agulla. El CSF es recull en tubs i es retira l’agulla de nou. El lloc de la punció es cobreix finalment amb un estèril guix i comprimit durant uns minuts.
  • Punció suboccipital: aquesta punció es realitza medialment a la vora inferior de l’occiput. Tot i això, a causa de les complicades condicions anatòmiques, el risc de complicacions és molt elevat, de manera que aquest mètode només es realitza en situacions excepcionals. Les indicacions són:
    • Quan no es pot obtenir LCR lumbar per a una indicació urgent o.
    • Afeccions patològico-anatòmiques (per exemple, locals abscessos) són una contraindicació per al rendiment lumbar.
  • Punció cervical lateral: aquesta punció es realitza lateralment entre la 1a i la 2a vèrtebra cervical. Tanmateix, a causa de les complicades condicions anatòmiques, el risc de complicacions és molt elevat, de manera que aquest mètode només es realitza en situacions excepcionals, quan no és possible la punció lumbar. Aquesta punció també hauria de ser realitzada per metges familiaritzats amb el mètode.
  • Punció ventricular o catèter ventricular: el LCR ventricular es pot obtenir punxant el dipòsit associat, inicialment descartant 1 ml. Indicació: la punció ventricular es realitza com a part d’un procediment quirúrgic. Les principals indicacions són mesures terapèutiques i exàmens de seguiment.

En combinació amb la punció del LCR, es pot realitzar una mesura de la pressió del LCR. Es tracta d’inserir un petit tub elevador que mesuri la pressió en mil·límetres de aigua columna. La mesura de la pressió es realitza quan se sospita que hi ha elevació de la pressió intracranial sense proves en imatges (per exemple, tomografia assistida per ordinador) o quan se sospita que hi ha hidrocefàlia. S'han d'obtenir almenys 10 ml de LCR durant la punció del LCR. Les mostres de LCR i sèrum recollides al mateix temps s’han d’enviar immediatament a un laboratori especialitzat.

Després de la punció del LCR

  • Per evitar complicacions, el pacient hauria de romandre a sobre estómac durant 1-2 hores i apliqueu un sac de sorra al lloc de la punció. A més, s’ha d’aconsellar al pacient que prengui molts líquids. Les properes 24 hores s’han de passar al llit en posició horitzontal o en cap-posició descendent.

Possibles complicacions

  • Hemorràgia amb hematoma espinal
  • Infeccions (propagació de gèrmens per punció):
    • Infecció local (efecte secundari rar: <3%).
    • Abscessos epidurals
  • Reaccions circulatòries (efecte secundari rar: <3%).
  • Síncope (alteració de la consciència) (efecte secundari rar: <3%).
  • Lesió nerviosa
  • Ocurrència de inflamació de la medul·la espinal pell (efecte secundari molt rar).
  • Ocurrència de hematoma subdural (efecte secundari molt rar).
  • Ocurrència de sagnat a la medul · la espinal membranes (efecte secundari molt rar).
  • Síndrome d’hipotensió del líquid cefaloraquidi / síndrome de postpuntura (1-2 dies després; pot persistir uns dies / poques setmanes poques setmanes) (efecte secundari comú:> 3%):
    • Difusió mal de cap (cefalea post punció (PPKS; cefalea post punció dural (PDPH); cefalea post punció lumbar (PLPH)).
    • Rigidesa del coll
    • Tinnitus (sonant a les orelles)
    • Pèrdua d'oïda
    • Tendència a desmaiar-se
    • Nàusees (nàusees)
    • Fotofòbia (fotofòbia)

    El risc de mal de cap postpuntura augmenta amb l’augment del diàmetre de l’agulla quan s’utilitzen agulles convencionals:

    • 16-19 G: més del 70%
    • 20-22 G: 20-40%
    • 24-27 G: 2-12%
  • Altres complicacions:
    • Simptomatologia neurològica persistent (trastorn visual; pèrdua d'oïda).
    • Meningitis (meningitis)
    • Fracàs temporal del crani individual els nervis (efecte secundari molt rar).
    • En cas d'augment de la pressió intracraneal: atrapament amb interrupció de circulació i respiració (efecte secundari molt rar) (possiblement letal).