Càncer de mama (carcinoma mamari): teràpia quirúrgica

General

Amb poques excepcions (per exemple, pacients d'alt risc amb antecedents familiars que poden tenir una cirurgia preventiva), càncer de mama teràpia avui consisteix en una combinació de diferents teràpies (cirurgia, radioteràpia (radioteràpia), quimioteràpia, teràpia antihormonal). Diagnòstic per imatges preoperatòries, perforació o biòpsia al buit en combinació amb:

Histologia (examen de teixit fi),
Gradació (avaluació del grau de diferenciació del teixit tumoral, és a dir, el grau de desviació de l'aparença normal del teixit),
Característiques biològiques moleculars,
Mida del tumor i
Resultat de la estadificació (grau de propagació d’un tumor maligne).

Permetre una estratègia terapèutica específica, que es determini en el context d’una conferència sobre tumors. Hi assisteixen ginecòlegs, oncòlegs interns, oncòlegs de radiació i patòlegs. En última instància, la pacient decideix si està d’acord amb el procediment proposat. L’atenció se centra encara en la cirurgia. Preoperatori teràpia s’anomena neoadjuvant i la teràpia postoperatòria s’anomena coadjuvant. L’objectiu de la cirurgia és:

Càrrega familiar per prevenir la malaltia
troballes sospitoses i / o patològiques mitjançant l’eliminació del tumor o canvis premalignes el més completament possible perquè el pacient creï la millor base possible per a:
- Curació
  - En les primeres etapes
  - En el cas de canvis premalignes
- Alleugeriment dels símptomes de la fase tardana.
- Prevenció de metàstasi (aparició de tumors filles).
- Prevenció de la recurrència local (recurrència d’un tumor en un lloc tractat prèviament).
- Prolongació de la vida

Cirurgia profilàctica

Recomanacions per a la mastectomia profilàctica (eliminació de glàndules mamàries) o salpingoovarectomia (eliminació de trompes de Fal·lopi i ovari) (en pacients sans i d'alt risc, és a dir, aquells amb carcinoma de mama unilateral, amb i sense mutació dels gens BRCA1 o BRCA2):

Estat de mutació BRCA	Historial mèdic	Mastectomia profilàctica	Salpingoovarectomia profilàctica
Positiu	Saludable	Indicat a partir dels 25 anys; o cinc anys abans de la primera edat d’aparició de la malaltia en altres membres de la família	Cap als 40-45 anys (indicat o molt recomanable); o després de completar la planificació familiar
	Carcinoma de mama unilateral (“unilateral”)	Possible en joves malalts; depèn del gen implicat, l'edat d'aparició i el pronòstic	Recomanat (segons el pronòstic)
Negatiu	carcinoma de mama unilateral	No indicat; no obstant això, pot ser que s’hagi de tenir en compte en funció del pronòstic	No indicat; només en casos individuals amb càncer d’ovari a la família
	Saludable	No indicat;	No indicat; només en casos individuals de càncer d’ovari a la família

Teràpia inicial operativa)

Primària quirúrgica teràpia inclou teràpia / cirurgia per conservar el pit (BET) o ablatio mammae (mastectomia), que en la majoria dels casos comporten escissió de l’axil·lar limfa Segons la terminologia mèdica, ablatio mammae (llatí: ablatio = extirpació quirúrgica (sinònim: ablació), mamma = glàndula mamària) i mastectomia (En grec: mastectomia = escissió del pit) són sinònims. Nota: teràpia / cirurgia conservadora de mama (BET) amb posterioritat obligatòria radioteràpia i mastectomia són terapèuticament equivalents.

Cirurgia de conservació de mama (BEO)

L’objectiu de la teràpia quirúrgica primària i l’estàndard d’atenció és la teràpia de conservació de mama (BET). Aquí s’elimina el tumor, però no tota la mama. Que aquesta forma de teràpia sigui possible sempre depèn de la mida del tumor. Fins a una mida tumoral de 3-4 cm i si no hi ha evidència d’un tumor multicèntric o multifocal, és possible la BET. El tumor així eliminat s’examina per comprovar que els marges d’incisió no tenen tumors (la distància mínima de seguretat entre el tumor i el marge d’incisió ha de ser com a mínim d’1 mm i de 2 mm en el cas del DCIS (carcinoma ductal in situ) * Si no és així, s’ha de realitzar una cirurgia addicional per eliminar les restes del tumor.Els estudis clínics han demostrat que, tenint en compte els paràmetres clínics i histològics anteriors, la teràpia conservadora de mama aconsegueix taxes de supervivència idèntiques a la mastectomia. amb estadi tumoral pT1-pT2 / cNO que reben BET seguit de tangencial percutània radioteràpia i tenen un o dos sentinella positius limfa nodes, hi ha una opció per renunciar a la dissecció axil·lar (eliminació de ganglis limfàtics de l’axilla) * La teràpia estàndard després de la cirurgia de conservació de mama inclou la radioteràpia postoperatòria del “pit residual”. Notes addicionals

Distància de resecció: en el passat, l'objectiu era deixar la distància més gran possible entre el front del tumor i la vora del teixit eliminat; avui en dia, se sap que una ubicació estreta lliure de cèl·lules tumorals augmenta lleugerament el risc de recurrència, però en última instància no té conseqüències per a la supervivència global (OS). L'objectiu és un estat RO (= cap tumor residual).
En un estudi de prop de 130,000 pacients amb tumors en estadi T1-2, N0-1 i T1-2, N2 realitzat per l’Erasmus Càncer Institut de Rotterdam, en el primer període d’estudi (1999-2005; n = 60. 381), la probabilitat de càncer-la supervivència específica va ser un 28% superior amb la teràpia de conservació de mama en comparació amb la mastectomia (relació de risc [FC]: 0.72; interval de confiança del 95%: 0.69-0.76; p <0.0001) i la supervivència global va ser un 26% superior (FC: 0.74; Interval de confiança del 95%: 0.71-0.76; p <0.0001). En el segon període d’estudi (2006-2015; n = 69,311), la teràpia de conservació de mama també va tenir un millor resultat que la mastectomia per als dos paràmetres de supervivència en els estadis T1-2, tumors N0-1 (FC: 0.75; interval de confiança del 95%: 0.70- 0.80; p <0.0001 i FC: 0.67; interval de confiança del 95%: 0.64-0.71; p <0.0001, respectivament); però no en els tumors T1-2 i N1.

Ablatio mammae (mastectomia; sinònim: mastectomia)

Ablatio mammae s’ha de realitzar o discutir amb el pacient per:

Tumors grans
Relació de mida tumor-mamària desfavorable
Un carcinoma multicèntric
Les constel·lacions especials d’un DCIS es veuen a continuació.
No assoliment d’una resecció in sano durant la postresecció.
Recidiva intramamària de a
- DCIS
- Carcinoma invasiu (si es torna a realitzar una cirurgia de conservació d’òrgans, hi ha un major risc de recurrència al 30% després de 5 anys).
Carcinoma inflamatori de mama (“inflamatori càncer de mama").
Tècnicament no és possible la post-irradiació (per exemple, arm segrest restringit).
Negativa a la irradiació per part del pacient.
Desig del pacient

Avís: en el context d’una mastectomia, reconstrucció plàstica del pit femení amputat (reconstrucció mamària) s’ha de parlar amb totes les dones.

Excisió de ganglis limfàtics axil·lars (dissecció axil·lar; limfododectomia axil·lar, ALNE)

Determinació de l'estat nodal (descriu si i, si és així, quants limfa els ganglis ja estan envaïts per cèl·lules tumorals pN) és obligatori en el carcinoma de mama invasiu. L'eliminació d'almenys deu ganglis limfàtics es poden prescindir cada vegada més a causa de noves troballes i mitjançant gangli limfàtic sentinella biòpsia* (SNB, sentinella biòpsia de ganglis limfàtics). Això s’associa amb una reducció significativa de la morbiditat i el malestar del pacient. Indicació per a la dissecció axil·lar

Pacients,

En qui no gangli limfàtic sentinella s'ha detectat.
Amb una macrometàstasi en un gangli limfàtic sentinella positiu
Amb estat de gangli limfàtic positiu abans del neoadjuvant quimioteràpia.

Altres notes

* Biòpsia (mostreig de teixits) del gangli limfàtic sentinella (gangli limfàtic sentinella; biòpsia del gangli sentinella, SNB) és estàndard des del 2004/2005. Aquest és el primer gangli limfàtic del drenatge limfàtic d’un carcinoma de mama que es marca i s’elimina mitjançant radionucleòtids i / o colorants. Si això no es veu afectat per les cèl·lules tumorals, es pot suposar que el ganglis limfàtics riu avall d’aquest gangli limfàtic tampoc no es veuen afectats, de manera que no cal eliminar-los. També hi pot haver diverses sentinelles ganglis limfàtics, que després s'eliminen tots. El mètode es pot utilitzar per a tumors petits de fins a dos centímetres de mida. En nombrosos estudis, el SNB va mostrar una alta precisió de posició a l’axilla clínicament poc visible (cN0) [2,3,4].
Estudi ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): els pacients amb carcinoma de mama en fase clínica T1 o T2 van ser tractats amb teràpia de conservació de mama (BET), radioteràpia adjuvant (radioteràpia) del pit afectat i adjuvant teràpia sistèmica i dividit en dos grups: un grup també va patir una extirpació (extracció quirúrgica) dels ganglis limfàtics sentinella afectats (SLND) i l’altre grup també va realitzar una dissecció axil·lar (eliminació dels ganglis limfàtics de l’axil·la (aixella)). El resultat als 9.3 anys va mostrar que en aquests pacients, l’extirpació dels ganglis limfàtics sentinella no era inferior a la dissecció axil·lar quan es basava en la supervivència global i la supervivència lliure de malalties.
Estat actual segons la directriu S3: normalment es pot estalviar als pacients la dissecció axil·lar si la regió axil·lar s’irradia.

Neoplàsies preinvasives

Neoplàsia lobular (NL)

La NL (proliferació de cèl·lules neoplàstiques als lòbuls de la glàndula mamària que es pot estendre als conductes mamaris) suposa tres creixements diferents amb gairebé el 100% de confinament als lòbuls:

Hiperplàsia lobular atípica (ALH), cèl·lules confinades al lòbul.
Carcinoma lobulare in situ (CLIS), eixamplament dels lòbuls.
Carcinoma lobulare in situ del tipus estès, eixamplament dels lòbuls, transició cap al llet conductes en part amb necrosi i microcalcificacions.

Characteristics

Aproximadament el 5% de totes les neoplàsies preinvasives.
Aproximadament del 46 al 85% multicèntric
Fins a un 30-67% bilateral
Normalment no presenta símptomes i es produeix com a troballa incidental en el context d’un diagnòstic (per exemple, biòpsia indicació d’anomalia mamografia).
Indicador d'augment del risc de patir càncer de mama (7-12 x augmentat).
El potencial maligne de LCIS sembla ser inferior al de DCIS.

Teràpia

La teràpia de NL és una decisió cas per cas en funció de la imatge i la imatge histologia. En el cas de la indicació de biòpsia oberta, consisteix en:

Una simple eliminació del tumor
Sense extirpar el gangli limfàtic sentinella o els ganglis axil·lars (“pertanyents a l’axilla”).
Sense post-irradiació
Sense teràpia profilàctica adjuvant
Amb la recomanació de anuals mamografia xecs (Radiografia examen del pit).

Carcinoma ductal in situ (DCIS)

El DCIS prové del llet conductes. Estan totalment o parcialment revestides de cèl·lules atípiques. Histològicament es distingeixen tres tipus, l’anomenada qualificació: grau baix, mitjà i alt. Són indicadors aproximats de l’agressivitat del tumor. Característiques

Membrana basal intacta
Creixement multifocal
Els focus DCIS (> 2 cm) solen contenir districtes invasius que només es poden detectar amb processos histològics subtils.
Aproximadament el 15% de tots els carcinomes de mama.
Indicador d’augment del risc de carcinoma de mama
La transició del DCIS al carcinoma invasiu és del 50% aproximadament en un període de 10-20 anys
El DCIS, a diferència del càncer de mama invasiu, és gairebé curable al 100% si s’elimina completament
El 50% de totes les recidives de DCIS són tumors invasius

Teràpia

El DCIS, a diferència de LIN, sempre és una indicació per a l’exploració quirúrgica mitjançant biòpsia oberta. Es pot realitzar com a cirurgia de conservació de mama (BEO; teràpia de conservació de mama, BET) o mastectomia. BEO és possible i generalment es recomana avui:

Per a petites troballes in situ (<4 cm).
En cas de creixement unifocal
En el cas d’una relació tumor-mama favorable.

Un requisit previ per a la BEO és la radioteràpia postoperatòria (radioteràpia).

Beo desfavorable o no possible

En el cas de lesions molt grans
En cas de creixement multifocal
En cas de factors pronòstics histològics desfavorables (vegeu la classificació: índex van Nuys).
En el cas d’una relació tumor-mama desfavorable.

(La reconstrucció quirúrgica plàstica del pit afectat es realitza sovint amb rapidesa). La dissecció axil·lar no s’ha de realitzar per a DCIS. La biòpsia del gangli sentinella només s’ha de realitzar si no és possible per motius tècnics la biòpsia secundària del gangli sentinella. Més orientacions

Carcinoma ductal detectat en pantalla in situ; DCIS) té més del doble de probabilitats de desenvolupar carcinoma de mama invasiu durant almenys 20 anys (en comparació amb la població normal). Aquest risc és més gran quan es tracta el pacient de forma menys agressiva: la mastectomia (extirpació de mama) i la teràpia de conservació de mama (BET) amb addició de radioteràpia i teràpia endocrina, si cal, i els marges d’incisió amplis s’associen a un risc reduït (per exemple, Un 38% menys de risc que el de dones sense teràpia endocrina.

Forma especial de carcinoma: Carcinoma de Paget del pit (La malaltia de Paget dels Nipple, De Paget càncer, La malaltia de Paget).

La malaltia de Paget del pit és una malaltia rara del Nipple. És una forma especial de DCIS o carcinoma ductal infiltrant. Clínicament, s’assembla a un canvi inflamatori del Nipple amb èczema-igual, cruixent, escamós, marró-vermellós pell superficial, de vegades ulcerant (“formant úlceres”) o que traspua. Diferencialment, s’ha de distingir de èczema o canvis inflamatoris del mugró. La teràpia és la mateixa que per al carcinoma ductal in situ o el carcinoma ductal infiltrant.