Càncer de bufeta: teràpia farmacològica

Recomanacions de teràpia

  • Depenent dels criteris pronòstics, coadjuvant teràpia per superficial (superficial) bufeta els carcinomes estan indicats després de la resecció transuretral (TUR); és prescindible de tumors primaris no invasius ben diferenciats. Agents citostàtics (cisplatí, doxorubicina, mitomicina C, epirubicina) i l’immunomodulador BCG (Bacillus Calmette-Guérin) estan disponibles. Mentre que en pacients amb baix risc de progressió quimioteràpia o la immunoteràpia es considera equivalent, en pacients amb alt risc de progressió (tumors G 3, tumors recurrents) intravesicals (“introduïts a l’orina bufeta“) Es prefereix el tractament amb BCG. Una metaanàlisi va ser capaç de mostrar una reducció del risc de recurrència per instil·lació precoç postintervenció 8d. h. en les primeres 24 hores després de la resecció endourològica del tumor) de gairebé el 40%.
  • Càncer de bufeta no invasiu muscular (NMIBC):
    • Per al carcinoma urotelial urinari bufeta a l'etapa de baix risc, no hi ha més adjuvant quimioteràpia la instil·lació s’ha de realitzar després de la TUR i la instil·lació precoç [pauta S3].
    • En casos de risc intermedi o alt, instil·lació teràpia amb mitomicina C o BCG (vegeu més avall) és raonable després de la resecció.
    • En cas de recurrència després de BCG teràpia, es requereix cistectomia.
  • Carcinoma de bufeta invasor muscular:
    • La cirurgia estàndard per a la teràpia curativa és la cistectomia radical
    • Neoadjuvant quimioteràpia (NACT; és a dir, abans de la teràpia quirúrgica; 3-4 cicles de cisplatí-que conté quimioteràpia combinada): pot millorar la supervivència dels pacients amb múscul invasiu càncer de bufeta (≥ T2) després de la cistectomia. Neoadjuvant cisplatí-que conté quimioteràpia (ús d’agents citostàtics per reduir el tumor massa abans de la intervenció quirúrgica) és recomanada per l'Associació Europea d'Urologia (EAU) per a no metastàtiques càncer de bufeta. Aquest sol enfocament proporciona un benefici de supervivència del 6% al 8% només amb la cistectomia.
  • Si la cistectomia precoç no està indicada en pacients amb carcinoma urotelial d'alt risc de la bufeta urinària, s'ha de realitzar una teràpia d'instil·lació BCG. En el cas de la remissió completa després de la fase d’inducció, també s’hauria de donar teràpia de manteniment durant un període d’almenys 1 a un màxim de 3 anys [pauta S3].
  • En el carcinoma in-situ (Tis), la teràpia intravesical amb BCG s’indica després de la TUR (teràpia BCG segons el règim d’inducció i manteniment [pauta S3]) ... La remissió completa durant 5 anys s’aconsegueix en aproximadament el 70% dels pacients. Si falla aquesta teràpia, s’indica la cistectomia radical.
  • En no múscul-invasiu càncer de bufeta (NMIBC) amb un baix grau de diferenciació (“alt grau”), la teràpia BCV intravesical és la or estàndard o pilar de la teràpia conservadora de la bufeta. S'hauria de donar com a teràpia de manteniment durant almenys un any.
    • En presència d’una constel·lació d’alt risc, la cistectomia per a un carcinoma de bufeta d’alt grau, fins i tot sense evidències d’invasió muscular (ingressió al múscul), és un procediment provat i segur.
    • Els pacients més grans amb NMIBC semblen tenir un major risc de recurrència i progressió. Per tant, s’han de tractar i controlar amb la mateixa cura que els pacients més joves.
  • La teràpia amb BCG s’ha d’administrar d’acord amb el següent règim [pauta S3]:
    • Cicle d’inducció amb 6 instil·lacions de BCG a intervals setmanals.
    • Teràpia de manteniment amb 3 instil·lacions de BCG cada una a intervals setmanals als 3, 6 i 12 mesos després de l'inici del cicle d'inducció
    • En els tumors d’alt risc, altres 3 instil·lacions de BCG a intervals setmanals cada 18, 24, 30 i 36 mesos després de l’inici del cicle d’inducció després de sospesar els beneficis i els riscos o els efectes secundaris.
  • Els pacients amb tumors pT1 G 3 són un grup de risc especial, perquè el tumor sovint esdevé progressiu (progressiu). Aquí, després de la TUR completa, es justifica un intent de teràpia de conservació d’òrgans mitjançant la profilaxi d’instil·lació BCG intravesical; en cas de recurrència (recurrència de la malaltia) de pT1G3 en un termini de 3 a 6 mesos, s’indica la cistectomia radical.
  • Carcinoma metastàtic de la bufeta urinària:
    • La quimioteràpia sola (que conté cisplatí) només s’indica en presència de productes distants metàstasi.
      • "Per a la quimioteràpia de primera línia, s'ha de tornar a realitzar cada 2-3 cicles (cicles de 3-4 setmanes)" [pauta S3].
      • Teràpia de primera línia: quimioteràpia combinada que conté cisplatí metotrexat, vinblastina, adriamicina i cisplatí (MVAC) o gemcitabina i el cisplatí (GC).
        • "Pacients en forma de cisplatí": tractament combinat de gemcitabina més cisplatí (GC).
        • "Pacients no aptes per al cisplatí" (estat de rendiment de l'OMS o ECOG (ECOG-PS) a 2 o superior o. El PS de Karnofsky al 70% o inferior; reducció general health; alteració de la funció renal (taxa de filtració glomerular ≤ 60 ml / min); audiomètrica pèrdua d'oïda grau ≥ 2 CTCAE ("Criteris de terminologia comuns per a esdeveniments adversos"); neuropaties perifèriques grau ≥ 2 CTCAE; i cor classe NYHA ("New York Heart Association")> 3): cada paràmetre esmentat es considera un criteri d'exclusió.
          • La velocitat de filtració glomerular entre 40 i 60 ml / min (recomanació) es pot tractar amb “cisplatí en dosis dividides.

          En els "pacients sense cisplatí" amb carcinoma urotelial metastàtic encara no està definit a la versió 2.0 actual de la guia: per a la teràpia, els inhibidors del punt de control atezolizumab or pembrolizumab Es recomana en presència d'una expressió demostrada de PD-L1 ("lligand de mort cel·lular 1") expressat (vegeu a continuació inhibidors del punt de control immunitari PD-1).

          • Es requereixen altres requisits previs per a la seva teràpia:
            • Pembrolizumab a CPS ("puntuació positiva combinada") ≥ 10.
            • Atezolizumab una ICS ("puntuació de cèl·lules immunes") ≥ 5%.
      • Teràpia de segona línia
        • Després d'una teràpia prèvia que conté platí, es pot utilitzar un inhibidor del punt de control immunitari, amb un nivell més alt de recomanació per a pembrolizumab que per atezolizumab or nivolumab.
        • Si els inhibidors del punt de control immunitari estan contraindicats, s’ha d’utilitzar vinflunina.
    • Inhibidors del punt de control immunitari PD-1
      • Pembrolizumab (inhibidor de la proteïna 1 de la mort cel·lular programada) per a la monoteràpia en adults amb Ca urotelial localment avançat o metastàtic després d’una teràpia prèvia basada en platí i en adults no elegibles per a teràpia basada en cisplatí. evidència d’un benefici afegit substancial per al pembrolizumab (IQWiG, 1).
      • Atezolizumab (inhibidor de la proteïna programada de la mort cel·lular 1) com a monoteràpia per al tractament del carcinoma uroteli localment avançat o metastàtic monoteràpia en comparació amb quimioteràpia basada en platí en pacients els tumors dels quals presenten una expressió baixa de PD-L1 (lligand de mort programat 1) (<1% de les cèl·lules immunes amb tincions positives per a PD-L5):
        • Per tant, la indicació de l’ezolizumab per al tractament de primera línia del carcinoma urotelial en pacients no aptes per al tractament amb cisplatí està restringida: ara només es pot utilitzar per al tractament de primera línia si el pacient té una expressió elevada de PD-L1 (≥ 5%).
        • L'ús d'atzolizumab després de la quimioteràpia prèvia es manté sense canvis.
      • Nivolumab - Aprovat a Alemanya com a teràpia de dues línies després del pretractament que conté platí sense tenir en compte un biomarcador.
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".

Altres notes

  • Teràpia amb BCG: "Com a efecte secundari (freqüència fins a l'1%), es pot produir una infecció BCG disseminada (disseminació; lat. Disseminare" sembrar "), que pot estar latent i tornar a aparèixer després d'anys. Quan es produeixen brots, en particular, pneumonitis granulomatosa (terme col·lectiu per a qualsevol forma de pneumònia (pneumònia), que no afecta els alvèols (alvèols), sinó l’interstici o l’espai intercel·lular), abscessos (col·lecció encapsulada de pus), infectat aneurisma (protuberàncies patològiques (patològiques) de les parets dels vaixells), infectades implants o empelts, i infecció del teixit circumdant ".
  • Carcinoma urotelial de baix grau (diàmetre màxim 5-15 mm) de les vies urinàries superiors: UGN-101 format per mitomicina i un hidrogel estèril i instal·lat a pelvis renal i els càlculs, el 59% dels casos van mostrar una resposta completa 3 mesos després de l’inici de la teràpia. Els esdeveniments adversos comuns van ser: estenosi ureteral (obstrucció ureteral; 44%), infeccions del tracte urinari (32%), hematuria (sang a l’orina; 31%), dolor de flanc (30%), i nàusea (24%); no hi va haver morts. Limitació: cap grup de control.
  • Per a la prevenció de l'osteonecrosi de la mandíbula, abans de l'administració de bifosfonats o denosumab [pauta S3]
    • Un examen dental i, si cal, rehabilitació dental, així com
    • Una instrucció i motivació del pacient per ser particularment acurat higiene bucal tenir lloc.
  • En el carcinoma de bufeta no invasiu muscular (NMIBC) amb un baix grau de diferenciació ("grau alt"), s'espera una recurrència en aproximadament el 50% dels casos després de la teràpia BCV intravesical. En aquests casos, actualment s’indica la cistectomia radical (RC). En un estudi, es va fer un altre intent de teràpia conservadora en forma de teràpia de salvament intravesical (IVT / "teràpia de salvament") en aquests casos. Aquest procediment no va afectar negativament el resultat histopatològic ni la taxa de supervivència a 5 anys. En comparació amb el grup RC, els pacients amb IVT van ser capaços de preservar la bufeta urinària 1.7 anys més. Els pacients el tumor dels quals hagin progressat a l’estadi cT1 ​​o que tinguessin afectació limfàtica haurien d’estar exclosos d’aquests procediments: aquests pacients haurien de sotmetre’s a cistectomia radical immediatament. L’estudi s’ha d’interpretar amb precaució perquè és un estudi retrospectiu.
  • Quimioteràpia adjuvant després de la cistectomia: en un estudi, es va avaluar la supervivència global (OS) mitjançant anàlisis de puntuació de propensió, és a dir, es van coincidir els grups de pacients en tots els paràmetres. Això va demostrar que la taxa de SO a 5 anys era del 37.0 enfront del 29.1% (relació de risc 0.70; p <0.001; aquesta associació era consistent en tots els subgrups entre quimioteràpia adjuvant i millor supervivència.
  • Carcinoma urotelial avançat: la teràpia adjuvant de primera línia amb un inhibidor de PD-L1, quan es combina amb una quimioteràpia estàndard, pot allargar la supervivència lliure de progressió aproximadament en dos mesos i la supervivència global (OS) en gairebé dos mesos i mig. Limitació: encara no hi ha resultats concloents disponibles per a la supervivència global.
  • Vesícula localment avançada o metastàtica càncer: teràpia de manteniment amb avelumab després de la quimioteràpia de primera línia si la malaltia es manté estable durant almenys quatre setmanes després de la interrupció dels agents citostàtics: el seguiment va ser de 19.6 avelumab + BSC i 19.2 mesos només amb BSC. Els participants van sobreviure a una mitjana de 21.4 mesos amb avelumab tractament i una mediana de 14.3 mesos en el braç comparador, una diferència de 7.1 mesos en la supervivència global.
    • La teràpia de manteniment amb avemulab va prolongar la supervivència en un estudi de fase III de pacients amb carcinoma urotelial localment avançat o metastàtic, amb una supervivència a 1 any que va del 58.4% al 71.3%.