Malaltia de Crohn: teràpia farmacològica

Objectius de la teràpia

  • Inducció de la remissió (aconseguint calmar la malaltia en la recaiguda aguda) i manteniment.
  • La curació de la mucosa s’hauria d’orientar.

Recomanacions de teràpia

Recomanació de teràpia en funció de la fase i la intensitat:

  • Inducció de la remissió:
    • Recaiguda aguda
      • M. Crohn amb afectació de la regió ileocecal (vàlvula ileocecal: tancament funcional entre l’intestí gros i prim) i / o còlon dret (intestí gros i
        • Activitat inflamatòria lleu: inicialment es pot administrar budesonida (glucocorticoides; esteroides tòpics / aplicació local) per os i / o budesonida de klysma; si hi ha contraindicacions (contraindicacions) per a esteroides o desitjos del pacient, també es pot donar teràpia amb mesalazina / 5-ASA (antiinflamatori / adrenalina)
        • Activitat inflamatòria moderada: inicialment amb budesonida o actuació sistèmica glucocorticoides En nens: Budesonida en lloc de glucocorticoides sistèmicament actius.
        • Activitat inflamatòria elevada: inicial amb acció sistèmica glucocorticoides.
      • M. Crohn:
        • Amb activitat lleu a moderada: proveu la teràpia amb sulfasalazina (la mesalazina és el metabòlit actiu de la sulfasalazina) o glucocorticoides sistèmicament actius En nens amb Crohn actiu:
          • Mesalazina no per a la inducció de la remissió (aconseguir calmar la malaltia en recaigudes agudes); considereu la cirurgia electiva a principis de retard del creixement, malaltia circumscrita o activitat persistent de la malaltia
          • En nens i adolescents, s’ha d’utilitzar una teràpia de nutrició enteral en lloc de teràpia amb glucocorticoides per a la inducció de la remissió de la malaltia de Crohn
        • Activitat alta de la malaltia: inicial sistèmica glucocorticoides En nens amb moderats o greus malaltia de Crohn: immunosupressor precoç teràpia.
        • En afectació distal: supositoris concomitants, clismes o escumes (5-ASA, esteroides).
      • Infestació extensa de l'intestí prim
        • Glucocorticoides sistèmics inicials
        • I imminent desnutrició: nutrició enteral addicional teràpia (consideri aviat).
      • Infestació de l 'esòfag i estómac.
        • Glucocorticoides sistèmics primaris.
        • Per afectació gastroduodenal: glucocorticoides primaris d’acció sistèmica en combinació amb inhibidors de la bomba de protons (bloquejadors d’àcids)
    • Escalada de la teràpia
      • Abans d’iniciar la teràpia immunosupressora o augmentar la teràpia, la intervenció quirúrgica s’ha de considerar com una alternativa
      • Esteroides-refractaris malaltia de Crohn (sense resposta a esteroides / glucocorticoides) amb activitat de la malaltia de moderada a alta: anti-TNF-α anticossos amb o sense azatioprina o 6-mercaptopurina.
    • Fracàs de teràpia amb immunosupressors.
      • Fracàs de la teràpia amb azatioprina o 6-mercaptopurina, metotrexat, o anti-TNF-α anticossos: reevaluació de l'activitat de la malaltia, exclusió d'altres causes de deteriorament clínic (CMV, infeccions per clostridis o altres bacteris, certesa diagnòstica), adherència al tractament (compliment del tractament), i s’hauria de discutir les opcions de tractament quirúrgic. (IV, ↑, fort consens) Si està actiu malaltia de Crohn es confirma, s’hauria d’optimitzar la teràpia contínua (dosi, intervals de dosificació) abans de canviar de teràpia.
  • Manteniment de la remissió o profilaxi de la recaiguda (en principi, els mateixos principis terapèutics s'apliquen als nens i adolescents que als adults):
    • Els glucocorticosteroides sistèmics i el budesonida no s’han d’utilitzar per a la profilaxi de la recaiguda a llarg termini.
    • La intervenció quirúrgica s’ha de considerar com una alternativa abans d’iniciar la teràpia immunosupressora o de continuar amb l’escalada de la teràpia.
    • azatioprina o 6-mercaptopurina, metotrexat, i anti-TNF-α anticossos (en constel·lacions de risc especial) són adequats per a la teràpia de manteniment de la remissió. En nens i adolescents, la teràpia nutricional es pot utilitzar per al manteniment de la remissió.
    • En el cas d’un curs dependent d’esteroides, la teràpia amb azatioprina o 6-mercaptopurina, metotrexat o s’hauria de dur a terme un anticòs anti-TNF-α, si cal també en combinació (I), tenint en compte el perfil de risc.
    • Si cal, Ustekinumab (anticòs monoclonal dirigit a les interleucines IL-12 i -23) en malaltia de Crohn activa moderada a severa; en pacients que han tingut una resposta inadequada a, són intolerants o estan contraindicats per a teràpies convencionals o anti-TNF-α
    • La teràpia de manteniment de la remissió s’ha de fer a llarg termini. (II, ↑, fort consens). No es pot donar una recomanació general sobre la durada necessària de la teràpia de manteniment de la remissió amb azatioprina o 6-mer-captopurina, metotrexat o anticossos anti-TNF-α. (IV, ↔, fort consens).
    • Si cal, també subministreu de probiòtics (suplements amb cultures probiòtiques).
  • Manteniment de la remissió postoperatòria
    • Es pot iniciar una teràpia de manteniment de la remissió postoperatòria, tenint en compte el curs de la malaltia individual i el perfil de risc. (Jo, ↑, fort consens).
    • Pot ser una opció esperar sense teràpia de manteniment de la remissió postoperatòria amb avaluació endoscòpica després de 6 mesos. (II, ↑, fort consens).
    • Mesalazina es pot utilitzar en el manteniment de la remissió postoperatòria. (I, ↑, consens).
    • Els pacients amb un curs complicat han de rebre teràpia postoperatòria amb azatioprina o 6-mercaptopurina. (II, ↑, fort consens).

Altres notes

  • Una revisió sistemàtica amb metaanàlisi de xarxa ho va demostrar budesonida (9 mg / d o superior) és el tractament de primera línia per a la inducció de la remissió en la malaltia de Crohn activa lleu o moderada i per al manteniment de la remissió o la profilaxi de la recaiguda (6 mg / d).
  • En una metaanàlisi de cinc assaigs controlats aleatoris (147 nens amb malaltia de Crohn), es va demostrar que la teràpia nutricional equival al tractament amb glucocorticoides. L'efecte havia estat independent de si era elemental, semielemental o polimèric dieta Un altre assaig de teràpia nutricional va mostrar la remissió en:
    • Malaltia de Crohn purament ileal: 93%.
    • Ileocolitis: 82.1%
  • En el brot de la malaltia, el administració de glucocorticoides també pot ser necessari durant embaràs. Es classifiquen els riscos per als nens prednisona tan baix.
  • Cal evitar la teràpia esteroide sistèmica a llarg termini. (Jo, ↓↓, fort consens).
  • Després de la interrupció de la teràpia bloquejadora del TNTα (electiva o a causa de la UAW o per l'estratègia de dalt a baix), la taxa d'incidència de recaigudes (recurrència de la malaltia) va ser del 19% per pacient-any. El temps mitjà de recaiguda després de la interrupció de la teràpia va ser d’onze mesos. Després de la recaiguda, es va aconseguir la remissió clínica en un 69-79% mitjançant un tractament nou amb el mateix bloquejador de TNF-α (infliximab: 79%; adalimumab: 69%).

Notes sobre manifestacions extraintestinals (malalties fora de l'intestí).

  • Cal evitar la teràpia esteroide sistèmica a llarg termini. (Jo, ↓↓, fort consens).
  • Els retards en el desenvolupament puberal no s’han de tractar amb un foment del creixement les hormones en pacients adolescents amb malaltia de Crohn.
  • Anèmia / deficiència de sang (deficiència de ferro i B12; anèmia ferropènica: dones embarassades ≤ 11 g / dL, dones no embarassades ≤ 12 g / dL, homes ≤ 13 g / dL); manifestació més freqüent a la malaltia de Crohn) Anèmia ferropènica (hemoglobina ≥ 10 g / dL):
    • oral de ferro substitució; si és intolerant o no respon a la substitució oral o és greu anèmia (hemoglobina <10 / dl / 6.3 mmol / l) intravenós administració of de ferro.
    • La substitució de vitamina B 12 ha de ser parenteral en casos de deficiència provada de vitamina B 12 anèmia.
  • En els artrítids perifèrics (inflamació articular), sulfasalazina s’ha d’utilitzar principalment. (II, ↑, fort consens).
  • Poliartrítides refractàries greus (inflamació de cinc o més articulacions) i espondiloartropatia refractària greu (espondilitis anquilosant) s’ha de tractar amb anticossos anti-TNF-α. (II, ↑, consens).
  • Els inhibidors selectius de la COX-2 es poden utilitzar per a la inflamació de la columna vertebral dolor i / o perifèric refractari dolor en les articulacions. (I, ↑, consens).
  • Alt-dosi s'hauria de donar teràpia sistemica amb esteroides per a l'eritema nodós (vegeu "Símptomes - Queixes" a continuació) i pioderma gangraenosum (malaltia dolorosa del pell en què ulceració o ulceració (ulceració o ulceració) i gangrena (mort dels teixits a causa de la reducció sang de flux o altres danys) es produeixen en una àrea gran, generalment en un lloc). (IV, ↑, fort consens).
  • Vegeu també la secció "Teràpia addicional".

Suplements (suplements dietètics; substàncies vitals)

Els suplements dietètics adequats han de contenir les següents substàncies vitals:

Nota: Les substàncies vitals enumerades no substitueixen la teràpia farmacològica. Suplements alimentaris estan destinats a complementar el general dieta en la situació particular de la vida.