Intoxicació sanguínia (sèpsia): teràpia farmacològica

Objectiu terapèutic

  • Evitació de complicacions

Recomanacions de teràpia

  • El teràpia de sèpsia és complex. En aquest context, “Drug teràpia”És un dels puntals. A més, causal teràpia (vegeu a la secció "Teràpia addicional" i "Teràpia de suport" (vegeu també la secció "Teràpia addicional") és de gran importància.
  • En presència de sèptics xoc: per a l'estabilització hemodinàmica en pacients amb hipoperfusió induïda per sèpsia (disminució de sang (perfusió) dins d’un vas o segment vascular), administreu una solució cristal·lina intravenosa durant les primeres 3 hores (almenys 30 ml / kg en les primeres 3 hores; continueu només si hi ha signes d’hipoperfusió) i, si cal, administració de substàncies vasoactives (vegeu a continuació "Teràpia addicional" i "Teràpia de suport").
  • Si cal, teràpia quirúrgica de la malaltia subjacent (rehabilitació focal).
  • Antibioteràpia intravenosa adequada (teràpia d’ampli espectre amb un antibiòtic o diversos antibiòtics): s'hauria d'iniciar el més aviat possible, en el millor dels casos la primera hora després del diagnòstic. Abans, però, sang s’han de prendre cultius (BK; almenys 3 parells de BK a intervals d’almenys 60 min). Nota: Fins a un 30% de les malalties no es pot confirmar la detecció de patògens en sèpsia.
  • La teràpia s’ha de basar en patrons de resistència microbiològica local i s’ha d’avaluar regularment.
  • La directriu actual S-3 recomana que si el pacient millora clínicament en les primeres 72 hores, fins i tot sense la detecció de patògens, la teràpia combinada inicial es redueix a la monoteràpia.
  • Durada de la teràpia normalment no es requereix més de 7-10 dies.
  • Hi ha recomanacions d’agents diferenciats, que aquí no es detallen a:
    • Font d’infecció desconeguda
    • Pneumogènic ("originari de pneumoniae /pneumònia“) Sèpsia.
    • Sèpsia intraabdominal ("originada pels òrgans abdominals").
    • Sèpsia urogenital ("originària del tracte urinari o òrgans reproductius").
    • Sèpsia originària del pell / teixits tous.
    • Sèpsia deguda a Staphylococcus aureus [es requereix una durada més llarga del tractament (almenys 14 dies)]
    • Sèpsia per Staphylococcus epidermidis
    • Substàncies actives per a agents patògens especials
  • Teràpia de suport (teràpia de suport): hemodinàmica ("mecànica de flux del sang preocupat ”) estabilització (volum teràpia) del pacient i assoliment d’una cel·lular adequada oxigen subministrament (vegeu més avall) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • En el context de les cures intensives monitoratge determinació regular de: venós central oxigen saturació, MAP (anglès: pressió arterial mitjana, curta: MAP; pressió arterial mitjana, MAD curta), diüresi, ZVD (pressió venosa central) i lactat.
  • Vegeu també a "Teràpia addicional"

Altres notes

  • La primera soca resistent a la meticil·lina Staphylococcus aureus (MRSA) resistent a l’antibiòtic de reserva vancomicina ha sorgit al Brasil
  • Pacients amb infeccions intraabdominals (per exemple, a causa de complicacions apendicitis o després de la perforació intestinal a causa d’una malaltia inflamatòria intestinal) solen requerir només una teràpia amb antibiòtics a curt termini (4 dies!) després d’una descontaminació quirúrgica focal reeixida. El cessament precoç de la teràpia amb antibiòtics no suposava un risc potencial per als pacients, fins i tot si la temperatura corporal, el recompte de leucòcits i la funció intestinal encara no s’havien normalitzat.
  • En la sèpsia urogenital, les taxes de resistència als antibiòtics van ser més baixes per als carbapenems (8%)
  • Una metaanàlisi de pacients amb sèpsia greu o sèptica greu xoc va mostrar que la mortalitat hospitalària era significativament menor (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) i la curació clínica era significativament més alta (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) en el grup amb administració de beta-lactama antibiòtics.
  • La teràpia dirigida a objectius primerencs (EGDT) va aconseguir una reducció de la mortalitat hospitalària en comparació amb el tractament estàndard. La teràpia implica un protocol estricte per a l'administració de fluids, vasopressors o inotròpics i productes sanguinis per assolir objectius definits:
    • Arterial pressió arterial (MAD ≥ 65 mmHg).
    • pressió venosa central (8-12 mmHg)
    • Saturació venosa central (> 65%)
    • Diüresi adequada (> 0.5 ml / kg / h)

    Dins de les primeres sis hores de la sèptica xoc [vegeu "Teràpia de suport" a continuació].

  • En un assaig controlat aleatori, pacients ventilats amb Shock sèptic va rebre hidrocortisona (200 mg / dia i. .v mitjançant perfusor) o bé placebo durant un màxim de 7 dies o fins a la mort o l'alta a la UCI. Resultats: la hidrocortisona no va reduir la mortalitat de 90 dies (taxa de mortalitat) a Shock sèptic.
  • Alt-dosi vitamina C teràpia (vitamina C intravenosa a la dosi de 50 mg / kg cada 6 hores durant 96 hores): es van perdre els tres criteris finals d’eficàcia primaris i 43 de 46 punts secundaris en un assaig controlat aleatori; tanmateix, es va accelerar la recuperació de la UCI (set dies en lloc de 10 dies) i es va millorar significativament la supervivència del pacient Defuncions: 29.8% enfront del 46.3%).

Teràpia de suport

Estabilització hemodinàmica

Cal assolir els valors objectiu següents:

  • Venós central oxigen saturació (ScvO2) de:> 70%; saturació d’oxigen (SpO2)> 94%.
  • MAP (anglès: pressió arterial mitjana, en resum): ≥ 65 mmHg.
  • Diuresi (sortida d’orina): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (pressió venosa central): 8-12 mmHg sota mecànica ventilació.
  • Lactat: ≤ 1.5 mmol / l o caiguda.

Per fer-ho, procediu de la següent manera:

  • volum teràpia: inicialment es recomana la substitució de volum; el dosi depèn de l’efecte i la tolerància.
    • Administració de solucions electrolítiques de 30 ml / kg (fluid cristal·lí) en presència d’hipotensió (“pressió arterial baixa”) o lactat ≥ 4 mmol / l
  • Vasopressor (substàncies que s’utilitzen per augmentar o suportar la pressió arterial) de primera elecció: la noradrenalina
  • Tractament de la hipotensió refractària en adults amb sèpsia o altre xoc distributiu: Angiotensina II (variant sintètica de l’angiotensina II, el vasopressor endogen més potent).
  • En les arítmies taquicàrdiques (arítmia cardíaca en què el cor la velocitat és massa ràpida): bloquejadors beta selectius β1.

Procediments de substitució renal (vegeu a la secció "Altres teràpies").

Gestió de la via aèria /ventilació (vegeu a la secció "Teràpia addicional").

Tromboprofilaxi

  • Profilaxi del tromboembolisme venós (TEV) mitjançant fraccionament heparina (UFH) o heparina de baix pes molecular (NMH). Es recomana que es produeixi un tromboembolisme quan coàgul (trombe) es desprèn de la paret d'un vas sanguini i es transporta més endins del torrent sanguini. Posteriorment, això queda atrapat en un fitxer vas sanguini i el bloqueja. Com a resultat, la zona darrere del bloqueig ja no es subministra amb sang. Quan això es produeix en un o més pulmons artèria branques (branques de l'artèria pulmonar), s'anomena pulmonar embòlia.

Bicarbonat

  • No es pot recomanar la teràpia amb bicarbonat en làctics induïts per hipoperfusió acidosis (forma de acidosi metabòlica en què una caiguda del pH de la sang es deu a l'acumulació d'àcid lactat) amb un pH> 7.15

Productes sanguinis

  • Els concentrats de glòbuls vermells (productes sanguinis derivats de sang sencera i compostos principalment de glòbuls vermells) s’han d’administrar quan Hb (hemoglobina; pigment sanguini) és de 7.0 g / dL o superior, en absència de malalties cardíaques rellevants, i la perfusió tisular és normal
    • L’Hb s’hauria d’elevar fins a valors entre 7.0-9.0 g / dl
  • L’eritropoietina (hormona endògena que estimula la formació de glòbuls vermells (eritròcits) a les cèl·lules mare de la medul·la òssia) no es pot recomanar
  • La transfusió profilàctica de plaquetes en absència d’altres riscos d’hemorràgia només quan el nombre de plaquetes és inferior a 10,000 / μl.
  • El plasma fresc congelat (FFP en resum; un producte sanguini obtingut de sang de donant humà que conté els components líquids i dissolts de la sang; les cèl·lules de la sang (eritròcits / glòbuls vermells, leucòcits / glòbuls blancs, plaquetes / trombòcits) tenen centrifugació) no s’ha d’utilitzar sense una tendència hemorràgica clínicament manifesta

Sedació, analgèsia /dolor alleujament, deliri.

  • Els nivells de sedació (calmant) i analgèsia (alleujament del dolor; analgèsia) s’han de revisar regularment; s’han d’utilitzar sistemes de puntuació validats
  • L'etomidat no s'ha d'utilitzar com a hipnòtic d'inducció (agent d'inducció del son)
  • No s’han d’utilitzar relaxants musculars

Teràpia complementària

Glucocorticoides

La teràpia amb hidrocortisona (200-300 mg / d) ara es pot considerar com una ultima ratio només en cursos refractaris. Tot i això, la qualitat de l’evidència es considera baixa. Teràpia amb insulina

Intravenós insulina es pot considerar la teràpia per a valors> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Proteïna C activada recombinant (rhAPC).

Es pot recomanar el rhAPC en pacients amb una puntuació APACHE II> 25 punts heparina no s'ha d'interrompre amb rhAPC. Immunoglobulines

Enriquit amb IgM immunoglobulines es pot considerar en sèpsia greu /Shock sèptic en adults. Seleni

Seleni es pot considerar en pacients amb sèpsia greu / xoc sèptic. Enfocaments terapèutics que no es poden recomanar:

  • Antitrombina
  • El ibuprofèn
  • Hormones del creixement
  • Prostaglandines
  • Pentoxifilina
  • N-acetilcisteïna
  • Factor estimulant de la colònia de granulòcits
  • Concentrats de proteïna C.
  • L'ús d' midó hidroxietil per intravascular volum teràpia de reemplaçament.