Càncer colorectal (carcinoma de còlon): teràpia farmacològica

Objectius terapèutics

  • Cura o millora del pronòstic
  • Si cal, també millora dels símptomes, reducció del tumor massa, pal·liatiu (tractament pal·liatiu).

Recomanacions de teràpia (segons la directriu S3 actual)

  • El procediment terapèutic més important és la cirurgia; també en fases avançades (vegeu més avall “Quirúrgic teràpia").
  • En el cas d 'un extens creixement tumoral a la recte (recte), neoadjuvant teràpia (radioteràpia (radiatio) o quimioteràpia anterior a la cirurgia, de vegades es realitza una combinació d’ambdós tractaments) per reduir el tumor (reduir el tumor).
  • Quimioteràpia adjuvant (s'utilitza per donar suport a la teràpia quirúrgica):
    • adjuvant quimioteràpia 5-FU (FOLFOX: àcid folínic, 5-FU, oxaliplatí) es pot administrar a pacients amb UICC ressecat curativament en fase II còlon càncer.
    • A la UICC etapa II, coadjuvant quimioteràpia s’ha de tenir en compte en situacions de risc seleccionades (T4, perforació / trencament del tumor, cirurgia en condicions d’emergència, nombre d’examinats limfa nodes massa baixos).
    • S'hauria de donar quimioteràpia adjuvant a pacients amb UICC en fase III ressecat amb R0 còlon carcinoma.
  • En malalties metastàtiques i en situació pal·liativa (teràpia pal·liativa / tractament pal·liatiu):
    • Metàstasi
      • En les manifestacions tumorals resecables i en la constel·lació de risc favorable, s’hauria d’orientar principalment a la metastasectomia.
      • L’elecció del règim de quimioteràpia depèn de manera crítica del perfil patològic molecular del tumor: determinació de les mutacions (ALL) RAS i BRAF (a partir de teixit tumoral primari o metàstasi) s'hauria de realitzar abans de l'inici de la primera línia teràpia, si és possible.
      • Els pacients que mostren un tipus salvatge RAS (RAS-wt) en una anàlisi RAS ampliada (KRAS i NRAS, exons 2-4) i tenen una localització lateral esquerra del tumor primari (còlon carcinoma) s’ha de tractar preferentment amb un doblet de quimioteràpia més teràpia anti-EGFR en la teràpia de primera línia de la malaltia metastàtica.
      • En quimioteràpia de primera línia, règims combinats basats en fluoropirimidina amb infusió administració of 5-fluorouracil, com FOLFIRI, FOLFOX o FOLFOXIRI, o amb la fluoropirimidina oral capecitabina (principalment amb oxaliplatí, CAPOX) s’ha d’utilitzar principalment si el pacient està en general health i altament motivat.
      • Pel que fa a la quimioteràpia, les monoteràpies amb fluoropirimidina (5-fluorouracil/ àcid folínic o capecitabina) es pot utilitzar en combinació amb bevacizumab si el general condició està deprimit.
      • Trifluridina/tipiracil s’ha d’utilitzar en pacients que han estat sotmesos o no són aptes per a totes les quimioteràpies disponibles /anticossos.
    • Teràpia pal·liativa
      • Nutrició enteral, per exemple, alimentació mitjançant un PEG (gastrostomia endoscòpica percutània: accés artificial creat endoscòpicament des de l'exterior a través de la paret abdominal a l'estómac)
      • Teràpia per infusió mitjançant un catèter port (port; accés permanent a vena o arteria) sang circulació).
      • Suplementació ("teràpia complementària") de micronutrients.
      • dolor teràpia (segons l’esquema d’etapa de l’OMS; vegeu a continuacióDolor crònic").
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".

Quimioteràpia per al carcinoma de còlon

Quimioteràpia neoadjuvant (NACT).

Quimioteràpia neoadjuvant, que significa quimioteràpia abans de la cirurgia: amb aquest propòsit, es pot utilitzar la radioteràpia combinada (RCTX) en càncer de recte (càncer de recte) per reduir el teixit tumoral i millorar les perspectives quirúrgiques. Tot seguit, es fa una escissió mesorectal total (TME; càncer de recte cirurgia) i quimioteràpia adjuvant amb 5-FU si és necessari en combinació amb oxaliplatí. Quimioteràpia adjuvant

La quimioteràpia adjuvant s’utilitza per donar suport a la teràpia quirúrgica. El requisit previ per a la teràpia adjuvant és la resecció R0 (eliminació del tumor en teixit sa; no es pot detectar cap teixit tumoral al marge de resecció en histopatologia) del tumor primari. En pacients de fins a 70 anys d’edat, la teràpia que conté oxaliplatí durant 6 mesos és l’estàndard d’atenció. Una metaanàlisi va mostrar que els temps de supervivència depenen del temps transcorregut entre la cirurgia i l’inici de la teràpia adjuvant; els pacients van sobreviure més temps quan va començar la quimioteràpia adjuvant 4 setmanes després de la cirurgia. En pacients amb estadi III càncer de còlon, escurçant la quimioteràpia adjuvant de 6 a 3 mesos va estalviar la neurotoxicitat ("toxicitat nerviosa") de l'oxaliplatí amb una lleugera disminució de la supervivència lliure de malaltia (supervivència lliure de malaltia als 3 anys després de 3 mesos de quimioteràpia adjuvant el 74.6% i després de 6 mesos de quimioteràpia adjuvant el 75.5%.) en 6 assaigs clínics aleatoris. Nota: en pacients majors de 75 anys, no hi ha proves suficients per donar suport a l’ús de quimioteràpia adjuvant, però, en pacients en etapa III menors de 70 anys, la teràpia que conté oxaliplatí continua sent l’estàndard d’atenció per a la quimioteràpia adjuvant. Contraindicacions de la quimioteràpia adjuvant per al càncer de còlon (segons les directrius S3 actuals):

  • General condició pitjor que 2 (ECOG).
  • Infecció incontrolada
  • Cirrosi hepàtica Nen B i C.
  • Sever malaltia de l'artèria coronària (CAD; malaltia de l'artèria coronària), cor fracàs (la insuficiència cardíaca: NYHA III i IV).
  • Preterminal i terminal insuficiència renal (procés que condueix a una reducció lentament progressiva de la funció renal).
  • Funció afectada de la medul·la òssia
  • Altres comorbiditats (malalties concomitants) que determinen l'esperança de vida.
  • Incapacitat per participar en revisions periòdiques

Pal·liatiu: aturar la progressió de la malaltia el major temps possible i millorar la qualitat de vida en cas de malaltia que ja no es pot curar. En aquest cas s’utilitzen els agents quimioterapèutics següents:

  • 5-fluorouracil (5-FU)
  • Àcid folínic (FS)
  • irinotecan
  • Oxaliplatina

No hi ha informació sobre les dosis de fàrmacs citostàtics es mostra a continuació, perquè els règims de tractament es canvien constantment. Càncer de còlon

  • Etapa UICC II: normalment no hi ha indicació de quimioteràpia; tingueu en compte les monoteràpies de fluoropirimidina (5-fluorouracil/ àcid folínic o capecitabina) en situacions d’alt risc seleccionades (vegeu més amunt).
  • Etapa UICC III: quimioteràpia adjuvant amb oxaliplatí en combinació amb 5-FU / àcid folínic (FS).
  • Etapa UICC IV: quimioteràpia pal·liativa amb 5-fluorouracil, àcid folínic, oxaliplatí, capecitabina, irinotecà; bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib (tercera línia i en quarta línia).

En pacients> 70 anys d’edat, es pot realitzar una teràpia adjuvant amb fluoropirimidines sense restriccions. Carcinoma rectal (càncer de recte).

  • Estadi UICC * II i III: radioteràpia neoadjuvant amb 5-fluorouracil.

Múltiples metàstasis hepàtiques

  • Quimioteràpia amb 5-fluorouracil, àcid folínic i oxaliplatí o irinotecona.
  • Actualment s’estan provant anticossos monoclonals com el bevacizumab en assaigs

Carcinomatosi / metàstasi peritoneal (formació de tumors filles) fins al peritoneu (peritoneu) (fins a un 15% de tots els pacients amb càncer colorectal metastàtic):

  • Citoreducció quirúrgica (reducció del tumor) i quimioteràpia intraperitoneal hipertermica intraoperatòria (com a intervenció curativa).

Llegenda: UICC - Union internationale contre le càncer.

Altres notes

  • Nota: L'anàlisi retrospectiva de diversos estudis no ha demostrat cap benefici constant per a EGFR teràpia amb anticossos en tumors del costat dret (C. transversum, C. ascendens, coecum). En aquests casos, una combinació de 5-FU i oxaliplatí o irinotecà amb o sense bevacizumab està indicat.
  • Quan la teràpia de segona línia falla en pacients amb colorectal metastàtic càncer, terapèutica de tercera línia com trifluridina/tipiracil or regorafenib segons un estudi, s’hauria d’utilitzar en lloc de dependre d’un recanvi amb agents quimioterapèutics clàssics.
  • Aproximadament el 40% de tots els càncers colorectals tenen mutacions en el KRAS general que fan teràpies dirigides amb cetuximab or panitumumab (vegeu més amunt) sense èxit.
  • Aproximadament el 10% de tots els càncers colorectals tenen un BRAF fallit general, que normalment controla el cicle cel·lular. Aquests tumors són particularment agressius.
  • Ramucirumab (anticòs monoclonal que s’uneix a la superfície cel·lular del receptor VEGF inductor de l’angiogènesi-2 i interromp la cascada de senyalització posterior al nucli; per tant, s’evita l’angiogènesi) en combinació amb FOLFIRI (5-fluorouracil, àcid folínic, irinotecà) per al tractament d’adults amb càncer colorectal metastàtic (mCRC) la malaltia dels quals s’ha convertit en progressiva.
  • Fruquintinib (bloquejador del receptor VEGF) va duplicar la supervivència lliure de progressió en pacients amb càncer colorectal localment avançat o metastàtic que havien rebut almenys dues quimioteràpies prèvies, incloent fluoropirimidina, oxaliplatí i irinotecan. mentre els que estan activats placebo va viure només 6.6 mesos.
  • Triple teràpia amb l'inhibidor MAK encorafenib, l’inhibidor MEK1 binimetinib, i l'anticòs EGFR cetuximab supervivència ampliada en pacients amb càncer colorectal metastàsic i mutacions BRAF V600E en el tumor en un assaig de fase III en obert.
  • Alt-dosi vitamina C la teràpia és capaç de matar cèl·lules tumorals de còlon amb mutacions BRAF o KRAS. Les cèl·lules tumorals amb mutacions KRAS o BRAF a la seva superfície produeixen més glucosa transportador GLUT1. L’àcid deshidroascòrbic (DHA) entra a les cèl·lules a través del transportador GLUT1. El DHA és la variant oxidada de vitamina C. Es transporta intracel·lularment mitjançant antioxidants. Això es torna a convertir en vitamina C intracel·lularment per antioxidants. Un excés de DHA intracel·lular (alt dosi teràpia amb vitamina C) esgota el antioxidant recursos de la cèl·lula donant lloc a una acumulació de oxigen radicals lliures. Al seu torn, això provoca danys oxidatius a les cèl·lules tumorals. L’equip dirigit per Lewis Cantley del Weill Cornell Medical College de Nova York va ser capaç de confirmar-ho en experiments amb animals. En el carcinoma de còlon metastàtic, la teràpia intensiva combinada sovint va provocar que molts pacients inoperables encara poguessin ser operats i possiblement visquessin més temps. En pacients amb CRC de tipus salvatge RAS metastàtic no resecable, es va modificar una combinació tripledosi Règim FOLFOXIRI en combinació amb l’anticòs EGFR panitumumab es va comparar amb FOLFOXIRI a dosi normal. Això condueix al resultat següent: major taxa de resposta del 87.3% enfront del 60.6% (p = 0.004); a més, la taxa de resecció secundària rellevant per al pronòstic va ser superior amb un 33.3% enfront del 12.2% (p = 0.029).
  • Pembrolizumab (Inhibidors del punt de control immunitari: inhibidor de PD-1): la teràpia de primera línia amb pembrolizumab per al càncer colorectal metastàtic (mCRC) amb alta inestabilitat microsatèl·lita estén la supervivència lliure de progressió del pacient des d’una mediana de 8.2 mesos amb l’estàndard citostàtic anterior fins a una mediana de 16.5 mesos .

Prevenció terciària

  • En un estudi de cohorts basat en la població, es va demostrar que la teràpia amb estatines reduïa el risc de mortalitat específica del càncer colorectal i s’associava amb una supervivència més alta.