Teràpia for pròstata càncer es basa en carcinoma localitzat en fase tumoral o malaltia avançada, grau de diferenciació, tant amb el general del pacient condició i el seu objectiu biològic de curació de l’edat només si l’esperança de vida> 10 anys de ser factors en la decisió. Si no es pot aconseguir una cura, llavors teràpia no ha d’empitjorar la qualitat de vida. El tumor local necessita un tractament local, la malaltia tumoral disseminada a teràpia sistèmica. En termes de teràpia, es distingeix entre:
- Carcinomes accessoris trobats durant la resecció transuretral de la pròstata (eliminació quirúrgica de la pròstata a través de la uretra) i trobats en menys del 5% dels xips de resecció (tumors T1a)
- Tumors localitzats (T1b - T2b, N0, M0).
- Tumors localment avançats (T3, N0, M0).
- Tumors metastàtics (Tx, N1, M0 / 1)
- Tumors refractaris hormonals (= pròstata càncers en progressió (progrés) sota antiandrogen teràpia/les drogues que inhibeixen l’acció del sexe masculí les hormones).
El carcinoma de pròstata localitzat es classifica en grups de risc pel que fa al desenvolupament de la recurrència (recurrència):
- Risc baix: PSA ≤ 10 ng / ml i puntuació Gleason 6 i cT categoria 1c (diagnosticada per pròstata ponx biòpsia), 2a (el tumor afecta <50% d’un lòbul lateral).
- Risc intermedi (mitjà): PSA> 10 - 20 ng / ml o puntuació Gleason 7 o cT categoria 2b (el tumor afecta> 50% d’un lòbul lateral).
- Risc alt: PSA> 20 ng / ml o puntuació Gleason ≥ 8 o cT categoria 2c (el tumor afecta els dos lòbuls laterals).
En pacients amb una esperança de vida d'almenys 10 anys, es recomana la teràpia local a causa de la progressió de la malaltia típicament lenta de la pròstata localitzada. càncer. Les opcions de tractament establertes són:
- Vigilància activa (Active Surveillance).
- Prostatectomia radical - opció de tractament primari per a la pròstata localitzada càncer en tots els grups de risc.
- Braquiterapia
- Radioteràpia percutània
Espera atenta versus vigilància Actice
- L’espera atenta es considera una estratègia de tractament basada en símptomes. Aquesta estratègia es recomana a pacients amb una esperança de vida inferior a deu anys. Conclusió “L’espera atenta” és un concepte de tractament pal·liatiu.
- La vigilància activa té com a objectiu iniciar la teràpia de manera oportuna. Aquesta estratègia és adequada per a homes en forma física i joves.
Vigilància activa (vigilància activa)
El requisit previ per triar una estratègia de vigilància activa hauria de ser el següent:
- Nivell de PSA ≤ 10 ng / ml;
- Puntuació de Gleason ≤ 6 ("Grup de grau Gleason" I, carcinoma molt diferenciat).
- Estadi clínic del tumor cT1 i cT2a.
- Tumor en ≤ 2 puncions amb col·lecció guiada per pautes de 10-12 biòpsies diagnòstiques de pròstata.
- ≤ 50% de tumor per biòpsia (col·lecció d’exemplars).
Per a Gleason 3 + 4 (7a), s’hauria de considerar la vigilància activa en el context dels estudis. Procediment de "vigilància activa" segons les directrius actuals:
- El tumor s’ha de controlar mitjançant la determinació de PSA i DRU (examen rectal digital) cada tres mesos durant els dos primers anys. Si el nivell de PSA es manté estable, s’ha de realitzar un examen semestral.
- La rebiòpsia s’ha de realitzar en funció de la ressonància magnètica inicial (ressonància magnètica).
- Pacients amb ressonància magnètica inicial i sistemàtica més dirigida biòpsia, si cal, abans de la inclusió en vigilància activa: rebiopsia amb ressonància magnètica repetida i biòpsia sistemàtica al cap de 12 mesos.
- Pacients sense ressonància magnètica inicial abans de la inclusió en vigilància activa: ressonància magnètica amb biòpsia sistemàtica més dirigida en un termini de 6 mesos, si cal.
Nota: si els criteris d’inclusió ja no es compleixen en cap criteri o si el temps de duplicació de l’APS s’escurça a menys de tres anys, s’hauria d’aconsellar la finalització de la “vigilància activa”. Més orientacions
- En baix risc el càncer de pròstata pacients en vigilància activa, s’aconsella la rebiopsia al cap d’un any, segons el protocol. Els resultats d’un estudi mostren que és irrellevant si es repeteix una biòpsia un any després o només quan la cinètica de PSA és adequada. CONCLUSIÓ: L’orientació a la cinètica de PSA per detectar la progressió permet evitar biòpsies innecessàries.
- Per als estudis en termes de vigilància activa (vigilància activa), es permet una puntuació de Gleason de 3 + 4 = 7a.
- La indicació de vigilància activa s’ha ampliat per incloure carcinomes de pròstata incisionals (carcinomes accessoris; estadis cT1a i cT1b). Nota: Els carcinomes incidentals de pròstata (després de la resecció transuretral de la pròstata, TURP) que eren tumors T1 i T2 que no van fer metàstasi van mostrar un 30% menor risc relatiu de mort per el càncer de pròstata en un termini de deu anys, després d'ajustar-se per edat, malaltia concomitant i tractament.
- Els carcinomes insignificants es consideren clínicament insignificants, de manera que també és suficient una vigilància activa en lloc de la teràpia. Aquests es defineixen segons els criteris d’Epstein de la següent manera: Tumor volum 0.5 ml, puntuació de Gleason ≤ 6, absència de tumors de grau 4 i una etapa patològica de T2. El paràmetre clau per definir aquests carcinomes és el tumor volum! En un estudi retrospectiu, no es va trobar cap augment de la taxa de recurrència bioquímica en lloc de menys de 0.5 ml, entre 0.5 i 2.5 ml.
- En un estudi de cohorts, es van diagnosticar 469 homes localitzats el càncer de pròstata els qui havien optat per una estratègia de vigilància activa van ser seguits durant deu anys durant el seguiment. Aquests homes tenien una mitjana d'uns 10 anys en el moment del diagnòstic i se'ls va seguir una mediana de 68 anys. La situació següent era present:
- El 94% dels pacients tenien un nivell de PSA en el diagnòstic <10 ng / mL (mitjana 5.1 ng / mL)
- El 98.2% dels pacients tenien una puntuació de Gleason ≤ 6 i un 1.7% de 3 + 4 = 7
- El 4% dels pacients provenien de la fase d’estadió, assignats al grup T1c i el 6% restant, assignats al grup T2a
Curs de la fase de seguiment:
- El 62% dels pacients seguien sense teràpia després de 10 anys.
- El 77% dels pacients encara no van ser tractats després de cinc anys d'observació; després de 10 anys, la taxa sense tractament va ser del 62%.
- El 65.7% dels homes es van sotmetre a almenys una biòpsia repetida després d'una mitjana d'1.94 anys
- El 24.7% dels homes van requerir tractament durant la vigilància activa. Les raons per iniciar la teràpia van ser:
- Les mesures terapèutiques van ser:
- El 50.1% va rebre radioteràpia (radioteràpia)
- El 22.4% es va sotmetre a prostatectomia radical (extirpació quirúrgica de pròstata amb càpsula, extrems de conductes deferents i vesícules seminals i eliminació simultània de ganglis limfàtics pèlvics)
- El 14.7% va rebre braquiterapia ("radioteràpia des de l'interior").
- El 12.1% va decidir fer teràpia antiandrogènica /les drogues que inhibeixen l’acció del sexe masculí les hormones.
- sortida:
- Cap dels pacients va morir als deu anys del seu càncer de pròstata
- La supervivència lliure de metàstasi va ser del 99.3% als cinc anys i del 97.4% als deu anys.
- La supervivència global va ser del 95% als 5 anys i del 88% als 10 anys.
- Assaig ProtecT (Prova de la pròstata per al càncer i el tractament): el primer gran assaig aleatoritzat de pacients amb càncer de pròstata detectat per cribratge de PSA, que va comparar la prostatectomia radical (eliminació quirúrgica de la pròstata amb càpsula, els terminals dels conductes deferents i les vesícules seminals, i eliminació simultània de ganglis limfàtics pèlvics) i radioteràpia (radioteràpia) amb vigilància activa (“vigilància activa”), van assolir els següents resultats després d’un període d’observació de 10 anys:
- Cap benefici per a la supervivència lliure de malalties (cirurgia i radioteràpia eren igualment efectius).
- Diferències significatives en els efectes secundaris:
- Prostatectomia radical: major efecte negatiu sobre la continència urinària (capacitat de retenir l'orina) als 6 mesos i, tot i que es va produir una certa recuperació, incontinència urinària es va mantenir pitjor en el grup de prostatectomia que en el grup de prostatectomia radioteràpia grup i actiu-monitoratge agrupa tots els punts temporals (p <0.001 per a cada mesura)
- Funció erèctil: es va reduir de la línia de base a 6 mesos en tots els homes, amb diferències significatives entre els grups de tractament (p <0.001). A la línia de base, el 67% dels homes va informar que les ereccions eren prou dures per a la relació sexual, però als 6 mesos, aquesta taxa va caure al 52% en el grup de vigilància activa, el 22% en el grup de radioteràpia i el 12% en el grup de prostatectomia.
- La funció intestinal i els hàbits intestinals no van canviar en el grup de prostatectomia i vigilància activa, però van ser pitjors en el grup de radioteràpia, especialment als 6 mesos.
- En un altre estudi, els pacients (2,500 homes) durant un seguiment de tres anys:
- Supervisat activament (n = 429)
- Prostatectomia radical (n = 1523):
- Es va associar amb incontinència urinària més greu que la radioteràpia externa (irradiació) o la vigilància activa
- La funció sexual, avaluada en el context del qüestionari de qualitat de vida EPIC-26, va disminuir significativament més en tres anys que després de la radiació externa
- Ràdio externa rebuda (n = 598).
- "Intervenció contra el càncer de pròstata versus assaig d'observació" (PIVOT): immediat prostatectomia radical enfocament versus esperar; pacients amb tumors detectats per cribratge de PSA i que es trobaven en fase inicial (estadi T1-T2NxM0); període d’observació 19 anys. Resultats: reducció de 5.5 punts percentuals de la mortalitat; Reducció de 4.0 punts percentuals en la mortalitat per càncer de pròstata; el benefici va ser més evident a risc intermedi segons d'Amico: la cirurgia immediata va resultar en una reducció de 14.5 punts percentuals de la mortalitat per totes les causes.
Tumors localitzats
La prostatectomia radical és una opció de tractament principal per a pacients amb càncer de pròstata clínicament localitzat de tots els grups de risc. En pacients amb càncer de pròstata i de baix risc (cT1c i PSA <10 i Gleason ≤ 6), es pot ometre la limfadenectomia. Estadi T1a N0 M0 En aquesta etapa tumoral, és important esperar i observar el curs posterior de la malaltia de més a prop. La probabilitat que la malaltia progressi és del 16% durant 15 anys. Per tant, es decideix de manera individualitzada si és necessària l’eliminació de la pròstata. Etapa T1b - T2 N0 M0 Per a tumors més grans, confinats a òrgans, prostatectomia radical (eliminació quirúrgica de la pròstata amb càpsula, les parts finals dels conductes deferents i les vesícules seminals i eliminació simultània de la pelvis limfa nodes) es considera la teràpia primària estàndard. De vegades s’utilitza radioteràpia adjuvant (de suport) o teràpia hormonal. Més notes
- És possible que la limfadenectomia no sigui necessària si el risc és baix (cT1c i PSA <10 i Gleason ≤ 6).
- La privació d’andrògens (castració química), una teràpia primària per al càncer de pròstata localitzat que s’utilitza habitualment en pacients grans, té un dubte benefici. Els riscos coneguts de la teràpia no van coincidir amb un augment de la vida.
- Hipertèrmia (sobreescalfament /teràpia de calor) sol no s’ha d’utilitzar en la teràpia primària de localitzats carcinoma de pròstata.
- La Societat Francesa d'Urologia ha aprovat el tractament amb ecografia enfocada d’alta intensitat (HIFU) per a la teràpia primària de carcinoma de pròstata en pacients d'edat avançada (> 70 anys) amb carcinoma de pròstata localment limitat (T1-T2, puntuació Gleason ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / mL) (a febrer de 2009). Per obtenir més informació sobre HIFU, consulteu l'article del mateix nom. Segons la directriu S3, la teràpia HIFU per al càncer de pròstata localitzat és un procediment experimental.
- Crioteràpia (fred teràpia) no és una alternativa de tractament adequada a la teràpia primària de localitzats carcinoma de pròstata. No hi ha dades d’estudi que justifiquin l’ús d’aquest procediment en la teràpia primària de PCa localitzada.
- En una metaanàlisi amb pacients que tenien un PSA <10 ng / ml i una puntuació de Gleason ≤ 7 (3 més 4) (malaltia localitzada de baix risc), després d’una teràpia focal amb el fotosensibilitzant padeliporfin a dosi de 4 mg / kg de pes corporal en combinació amb una energia lumínica aplicada de 200 J / cm a una longitud d’ona de 753 nm, no es va detectar biopticament cap tumor al cap de 6 mesos En un assaig de fase 3 amb el fotosensibilitzant padeliporfin en pacients amb pròstata localitzada de baix risc càncer, es va reduir la incidència de recurrència local. El col·lectiu estava format per 413 pacients amb carcinoma de pròstata localitzat (estadi T2a) i resultats histològics favorables (puntuació Gleason 3). Es va aleatoritzar a "Vigilància activa" o a teràpia fotodinàmica amb el fotosensibilitzador padeliporfin.Ergenbis: només 58 de 206 pacients (28%) van experimentar teràpia fotodinàmica. En canvi, sota la "vigilància activa", això es va produir en 120 de 207 pacients (58%). Dos anys després teràpia fotodinàmica, 101 pacients (49%) van tenir un resultat negatiu biòpsia de pròstata enfront de 28 pacients (14%) del grup "Vigilància activa".
- L’assaig PREFERE, un assaig controlat aleatoritzat de quatre braços, investiga actualment quin dels quatre procediments esmentats a la guia S3 (prostatectomia radical, radiació / radiació percutània, baixadosi-valora braquiterapia, vigilància activa) és més adequat per al càncer de pròstata localment limitat amb malignitat de cèl·lules tumorals intermèdia baixa o precoç.
- La comparació de pacients amb cirurgia radical o radioteràpia (Estudi de resultats del càncer de pròstata (PCOS)) per a càncer de pròstata localitzat mostra que a curt i mitjà termini (després de 2 i 5 anys de seguiment), la radiació és superior per a bufeta i la funció sexual. La urgència intestinal, però, era més freqüent en el grup que va rebre radiació.
- Els homes amb càncer de pròstata localitzat d’alt risc (T etapa 3 o superior, amb un PSA previ a la teràpia superior a 20 ng / dl o una puntuació de Gleason entre 8 i 10 amb biòpsia) no viuen més temps després de la prostatectomia radical que després de la radiació de feix extern amb braquiterapia.
| Queixes | Després de 2 anys | Després de 5 anys |
| La incontinència urinària | Sis vegades més freqüent després de la cirurgia | cinc vegades més sovint després de l’OP |
| Disfunció erèctil (DE) | Tres vegades i mitja més freqüent després de la cirurgia | dues vegades més sovint després de OP |
| Desig de defecar | Dues vegades i mitja més freqüent després de la radioteràpia | dues vegades més sovint després de la radioteràpia (radioteràpia) |
Després de 15 anys, les diferències en ambdós grups havien desaparegut per a tots els símptomes.
Tumors localment avançats
Les recomanacions posteriors es basen en les directrius S3:
- La prostatectomia radical és una opció de tractament principal per a pacients amb càncer de pròstata localment avançat.
- Els pacients amb càncer de pròstata localment avançat i una teràpia local planificada haurien d’informar-se sobre els avantatges i desavantatges de la prostatectomia radical amb limfadenectomia (limfa eliminació de nodes) i radioteràpia amb teràpia ablativa hormonal addicional limitada en el temps (teràpia hormonal), si cal.
- Els pacients amb un carcinoma de pròstata d’alt risc, que desitgin una prostatectomia radical, haurien d’informar-se sobre l’augment del risc de marges de resecció positius i de recurrència de la malaltia, així com de les mesures necessàries sovint addicionals resultants (per exemple, teràpia ablativa hormonal, radioteràpia) ).
- Els pacients amb càncer de pròstata localment avançat que opten per la radioteràpia haurien de rebre teràpia ablativa hormonal a més de la radioteràpia percutània.
Etapa T3 N0 M0 Les opcions de tractament en aquesta etapa tumoral inclouen prostatectomia radical, radioteràpia adjuvant i teràpia hormonal. Etapa T3 N1 M0 Si els ganglis limfàtics ja estan afectats, es realitza una prostatectomia radical (eliminació quirúrgica de la pròstata amb càpsula, les parts finals dels conductes deferents i les vesícules seminals i eliminació simultània dels ganglis limfàtics pèlvics) i hormonoteràpia. De vegades, s’utilitza només la teràpia hormonal. Vegeu també a continuació, a la secció "Notes addicionals".
Tumors sensibles a les hormones metastàtiques
Etapa T4 N0-3 M0-1 Si el tumor ja s'ha estès a estructures adjacents, s'utilitza la teràpia hormonal com a tractament d'elecció. Etapa T1-4 N1-3 M0-1 La teràpia hormonal es pot utilitzar per a tots els tumors implicats limfa nodes, siguin o no metàstasi estan presents. Més notes
- En pacients amb càncer de pròstata localment avançat o metastàtic, afegint-se aviat quimioteràpia amb docetaxel a la teràpia hormonal-ablativa pot prolongar la supervivència.
- Conferència avançada de consens sobre el càncer de pròstata (APCCC) a St. Gall sobre la teràpia per al càncer de pròstata avançat [indicat entre claudàtors:% d'experts]:
- Tumors metastàtics ingenus per a la castració:
- El terme "ingenu per a la castració" s'ha de substituir per "sensible a l'hormona" o "sensible a la castració".
- Disminució dels nivells de PSA (<4 ng / ml després d’aproximadament 6 mesos): privació d’andrògens intermitent en lloc de contínua (71%).
- Teràpia combinada per al bloqueig complet dels andrògens (aproximadament el 50%):
- Tumors resistents a la castració no metastàtics:
- Es considera confirmat el diagnòstic del tumor M0 si la tomografia computada (TC toràcica / òrgans toràcics, TC abdominal / òrgans abdominals, TC pèlvica / òrgans pèlvics) i la gammagrafia òssia són negatives (77%)
- Utilitzeu també moduladors d’andrògens (abiraterona, enzalutamida) quan els nivells de PSA augmentin, tot i que hi ha poques proves sobre el benefici (supervivència global) en aquesta situació (84%)
- Tumors metastàtics resistents a la castració, teràpia de primera línia:
- Pacients sans, asimptomàtics o mínimament simptomàtics: teràpia de primera línia amb abiraterona o enzalutamida en la majoria de pacients (88%).
- Quimioteràpia en aquests pacients en una minoria seleccionada (aproximadament el 50%):
- Sipuleucel-T en aquesta situació (56%).
- En pacients simptomàtics sense metàstasis viscerals (tumors filla a l’intestí):
- Tractament amb radi-223 en minoria (aproximadament el 66%).
- Quimioteràpia (normalment basada en taxans) com a opció de primera línia (91%); recomanat en la majoria de pacients simptomàtics (41%)
- Tumors resistents a la castració metastàtics, teràpia de segona línia:
- Després de teràpia de primera línia amb docetaxel: teràpia amb cabazitaxel (aproximadament el 66%), però només en pacients seleccionats (57%).
- Després de la teràpia de primera línia amb abiraterona o enzalutamida, no es fa cap teràpia de segona línia amb cap d'aquests medicaments si s'observa resistència primària a la teràpia (no hi ha disminució del PSA, no hi ha millora radiològica i clínica) (53%)
- Si els pacients responen inicialment a la teràpia de primera línia amb abiraterona o enzalutamida i després es produeix la progressió ("progressió de la malaltia"), només el 23% dels experts van descartar l'ús addicional de qualsevol agent.
- Tumors metastàtics ingenus per a la castració:
