COVID-19: Teràpia farmacològica

Objectius de la teràpia

  • Alleujament dels símptomes
  • Tractar les complicacions i la insuficiència respiratòria (insuficient respiració resultant en un intercanvi de gas inadequat).
  • Prevenir la propagació de la infecció

Recomanacions de teràpia

  • Tractar segons la directriu actual per a "sospita d'infecció per nCoV de pacients adults i pediàtrics amb infecció respiratòria aguda greu (SARI) a l'hospital" [directrius: OMS].
  • Simptomàtica teràpia: incloent àcid-base equilibrar i electròlits (sang sals) equilibrar.
  • Antiviral teràpia: actualment encara no està disponible una teràpia antiviral específica (vegeu a continuació "Notes addicionals / Teràpia possible).
  • Corticosteroides:
    • Dexametasona (6 mg / d iv o po durant 10 dies): el tractament amb esteroides pot reduir el risc de mort en pacients amb greus Covid-19 (metaanàlisi).
  • Tromboprofilaxi
    • Heparines de baix pes molecular (LMWH) en dosis profilàctiques en tots els pacients hospitalitzats durant Covid-19 (a causa de la microtrombosi a la vascularització pulmonar) [Directrius: 2]. Els anticoagulants poden lead per millorar la supervivència a Covid-19 pacients: els pacients amb ventilació mecànica van mostrar una mortalitat del 29.1%, enfront del 62.7% en els pacients amb ventilació mecànica sense anticoagulació. Importància: anàlisi retrospectiva de dades de pacients. De la mateixa manera, els pacients amb COVID-19 amb anticoagulació van mostrar una disminució significativa de intubació i la mort. Aquí, anticoagulació profilàctica amb subcutani de baix pes molecular heparina (NMH) era suficient embaràs: Totes les dones embarassades amb sospita o confirmació de malaltia COVID-19 haurien de rebre un pes molecular baix heparina. La profilaxi s’ha de continuar almenys deu dies després de l’alta.
  • Síndrome d'alliberament de citocines (CRS).
    • anakinra (antagonista del receptor interleucina-1) va afectar positivament la "tempesta de citocines" en pacients amb COVID-19dosi intravenosa teràpia: la diferència de supervivència del 90% al anakinra grup versus un 56% en el tractament estàndard va ser estadísticament significatiu.
    • Glucocorticoides (mirar abaix).
  • Malalties concomitants
  • Tractament mèdic intensiu (vegeu a continuació "Teràpia addicional").

Altres notes

  • Possible teràpia:
    • Àcid acetilsalicílic (ASA) amb “low dosi”ASA (81 mg): els pacients necessitaven mecànics ventilació amb menys freqüència (35.7 enfront del 48.4%), es van transferir a la unitat de cures intensives amb menys freqüència (38.8 enfront del 51.0%) i es va reduir el risc de mort en un 47% (relació de risc ajustada 0.53; 0.31 a 0.90).
    • Camostat (ingredient actiu del grup inhibidor de la proteasa): unió al receptor ACE2.
    • Colchicina - recuperació accelerada en pacients amb COVID-19 en un assaig aleatori més petit; els autors suggereixen que la colchicina pot ser beneficiosa en pacients amb un curs sever.
    • Ivermectina (agent antiparasitari; oral únic administració de 200 µg d’ivermectina per quilogram de pes corporal): l’ingredient actiu és un inhibidor in vitro del virus causant de COVID-19.
    • Antidepressius (inhibidor selectiu de la recaptació de serotonina (ISRS))
      • Fluoxetina pertany al grup de FIASMA (inhibidors funcionals de l’esfingomielinasa àcida)): inhibeix la captació de SARS-CoV-2 virus al cultiu cel·lular, així com la seva difusió posterior.
      • Pacients ambulatoris adults amb infecció simptomàtica COVID-19 activada fluvoxamina (3 x 100 mg / d durant 15 dies) eren menys propensos a empitjorar clínicament durant 15 dies en comparació amb placebo en un assaig “remot” aleatori. Els autors assenyalen que fluvoxamina, a diferència d'altres els antidepressius al grup SSNRI, no provoca la prolongació del QT a l'ECG.
    • Glucocorticoides:
      • Dexametasona (6 mg / d iv o po durant 10 dies) va reduir la mortalitat (taxa de mortalitat) en pacients ventilats; això va ser un terç inferior al de la teràpia estàndard; Nombre necessari per tractar (NNT) per evitar la mort amb dexametasona va ser de 8 (per a pacients ventilats) i 25 per a tots els pacients hospitalitzats amb COVID-19.
      • Una metaanàlisi de 7 assaigs aleatoris va demostrar aquest tractament amb glucocorticoides va reduir la mortalitat per totes les causes (taxa de mortalitat per totes les causes) en un 36% en pacients amb infecció severa per COVID-19.
      • Nota: Societat alemanya de pneumologia i medicina respiratòria. (DGP) aconsella contra la dexametasona en pacients amb COVID-19 sense ventilació requisit [directrius: document de posició del DGP].
    • Anticossos monoclonals:
      • Els primers experiments de laboratori han demostrat que l’anticòs 47D11 és capaç de prevenir la infecció de cèl·lules SARS-CoV-2.
      • Acalabrutinib (anticòs monoclonal; inhibidor BTK de 2a generació: classe de proteïnes inhibidors de la quinasa o inhibidors de la tirosina quinasa que inhibeixen la tempesta de citocines atenuada de la tirosina quinasa (BTK) de Bruton (potencialment potencialment mortal) sistema immune descarrilament) en un estudi obert (oxigen administració es va ometre en 8 d’11 pacients). La tempesta de citocines és una complicació freqüent en pacients amb COVID-19.
      • Bamlanivimab (LY-CoV555) ha rebut l'aprovació d'emergència; s’esperen més resultats.
      • Ruxolitinib (anticòs monoclonal; inhibidor de la tirosina cinasa): el ruxolitinib no només va reduir la inflamació associada a ARDS sang nivells de citocines com IL-6 i proteïna de fase aguda ferritina, però també es va associar amb una ràpida millora respiratòria i cardíaca i estabilització clínica. Limitació: cas únic.
      • Tocilizumab (anticòs monoclonal; bloqueig del receptor de la interleucina-6); indicació: síndrome d’alliberament de citocines (CRS); fase III de prova en curs.
        • En un petit estudi retrospectiu de 25 pacients, tocilizumab es va associar amb una millora radiogràfica i una reducció de la necessitat de suport ventilatori en pacients amb COVID-19 sever.
        • Estudi de 179 pacients tractats amb tocilizumab anticòs: proporció Horovitz (PaO2 / FiO2; índex d’oxigenació; pulmó paràmetre de funció utilitzat per descriure l’abast de la lesió pulmonar), que descriu la gravetat de la insuficiència pulmonar, ja havia disminuït a 169 mmHg en pacients tractats amb tocilizumab en comparació amb 277 mmHg en el grup de comparació (pacients que no van rebre tocilizumab). La taxa de mortalitat (taxa de mortalitat) va ser del 7% (13 pacients), només 1/3 tan alta com en el grup de comparació, on van morir 73 de 365 pacients (20%).
      • Combinació de dos Regeneron monoclonals anticossos (REGN10933 i REGN10987): un assaig aleatoritzat i doble cec va reduir la càrrega viral el dia 7; els pacients amb nivells virals basals progressivament més alts van tenir una reducció corresponent de la càrrega viral el dia 7 després del tractament amb REGN-COV2.
    • Sèrum convalescent (teràpia plasmàtica; sang sèrum obtingut d’individus que han sobreviscut a malalties infeccioses).
      • En una sèrie preliminar de casos descontrolats de 5 pacients crítics amb malaltia confirmada del coronavirus (COVID-2019) confirmada el 19 i síndrome de trastorn respiratori agut (ARDS), administració de sèrum convalescent que conté neutralitzants anticossos va ser seguit per una millora en la seva clínica condició.
      • En una sèrie de tractaments de 39 pacients, es van recuperar amb més freqüència; només 7 pacients (18%) van experimentar un empitjorament de la seva clínica condició al dia 14. En el grup control, això va empitjorar en el 24.3% dels pacients.
      • L’experiència en un dels principals centres suggereix que la teràpia plasmàtica només té èxit en la fase inicial de la malaltia: els pacients tractats dins de les 72 hores posteriors a l’ingrés a l’hospital tenien més de tres vegades més possibilitats de sobreviure a la malaltia.
    • Virustàtica
      • Favipiravir (antiviral utilitzat per al tractament oral d'infeccions amb diversos virus d'ARN; versió japonesa de remdesivir; s'utilitza com a agent de reserva per tractar la grip):
        • Malalts lleus: el 87.8% va tenir una millora clínica després de 14 dies; El 5.1% dels pacients havien mort per COVID-19.
        • Malalts moderats: la millora es va produir en un 84.5%; la mortalitat (taxa de mortalitat) va ser de 12.7
        • Malalts greus: 60.3% millora; la taxa de mortalitat va ser de 31.7

        Limitació: manca d’un grup de comparació

      • Ribavirina (analògic de la guanosina i inhibidor de la síntesi d'ARN): probablement també inhibeix RdRp; el mateix per sofobuvir (inhibidor de la polimerasa).
      • Combinació triple de 14 mg de 400 dies lopinavir / 100 mg ritonavir (cada 12 hores), 400 mg ribavirina (cada 12 hores) i 3 dosis de interferó beta-1b en dies alterns vs. lopinavir 400 mg / ritonavir 100 mg cada 12 hores durant 14 dies. La mitjana d'hospitalització en el grup combinat va ser de 9 dies en comparació amb 14.5 dies en el grup control. Una comparació sub-grup post hoc d’aquests pacients va mostrar que aquells que van començar el tractament <7 dies després de l’aparició dels símptomes van tenir millors resultats clínics i virològics.
  • Cap èxit terapèutic:
    • Hidroxiclorquina *
      • Un assaig aleatori més petit troba evidències d'un efecte en 20 pacients que estaven lleugerament malalts amb Covic 19: es va tractar amb pacients hidroxicloroquina durant 5 dies. Després de 10 dies, 14 pacients (70%) no tenien virus, inclosos tots els pacients que també havien rebut azitromicina*. Vint-i-cinc de 31 pacients (80.6%) van mostrar una millora en la 2a tomografia computada enfront de 17 de 31 pacients (54.8%) del grup control.
      • Es va interrompre un assaig clínic: dosis molt elevades de 1,200 mg / d de cloroquina va donar lloc a esdeveniments adversos fatals agrupats atribuïbles a la prolongació del temps QTC sense una disminució de la càrrega viral. Nota: Tots els pacients també van rebre ceftriaxona i azitromicina com a estàndard d’atenció.
      • En aquest estudi observacional de pacients hospitalitzats amb covid-19, hidroxicloroquina administració (600 mg dues vegades el primer dia, després 1 mg diaris durant una mitjana de 400 dies) no es va associar amb un risc molt reduït o augmentat del punt final compost de intubació o la mort en 1,376 pacients.
      • Hidroxicloroquina sense efecte en l'estudi de l'OMS.
    • Lopinavir /ritonavir (inhibidors de la proteasa del VIH) no van accelerar el virus eliminació o reduir la morbiditat dels pacients (incidència de la malaltia) i la mortalitat (mortalitat) en un estudi obert de pacients amb COVID-19 en estat crític en una clínica de Wuhan. 19 pacients.
    • Remdesivir-un anàleg de nucleòtids antivirals àmpliament que inhibeix l'ARN polimerasa dependent de l'ARN i cloroquina* -un agent antiinflamatori, immunomodulador, antiparasitari i antiviral del grup antipalúdic inhibeixen eficaçment el nou coronavirus (SARS-CoV-2) in vitro. Contraindicacions (contraindicacions) a remdesivir: augment de les transaminases (ALT) a més de 5 vegades el límit superior de la normalitat (LSN) i la funció renal marcadament deteriorada.
      • Una mediana de 18 dies després del primer dosi es va informar que va millorar en 36 de 53 pacients (68%). Els pacients que no estaven ventilats abans d’iniciar el tractament eren més propensos a mostrar millores (relació de risc a empitjorament: 0.33; interval de confiança del 95%, 0.16 a 0.68); això també era cert per als pacients menors de 50 anys (ràtio de risc: 0.29; 0.11 a 0.74). El poder de l’estudi es considera limitat perquè no hi havia cap grup de comparació disponible.
      • En un estudi xinès de pacients adults hospitalitzats per COVID-19 greu, remdesivir no es va associar amb beneficis clínics estadísticament significatius. No obstant això, la reducció numèrica del temps fins a la millora clínica en pacients tractats prèviament requereix confirmació en estudis més amplis.
      • Un doble cec, aleatoritzat, placebo-assaig controlat de remdesivir per via intravenosa en adults hospitalitzats amb COVID-19 va demostrar que el remdesivir (dosi inicial de 200 mg el dia 1, seguit de 100 mg diaris fins a 9 dies addicionals) era superior al placebo, temps reduït fins a la recuperació (11 dies versus 15 dies), i va disminuir més baix vies respiratòries infeccions. De la mateixa manera, la mortalitat (taxa de mortalitat) es va reduir significativament als 14 dies: un 7.1% amb remdesivir i un 11.9% amb placeboLa durada del tractament amb remdesivir a 5 dies en comptes de 10 dies no va tenir inconvenients en un assaig aleatori.
      • Remdesivir en l'estudi de l'OMS sense efecte.

* Nota: en pacients amb malaltia cardíaca preexistent, fibril · lació ventricular amb resultat fatal és possible. La droga pot causar prolongació de l’interval QT i la inestabilitat elèctrica associada del cor (síndrome QT llarg).