Malaltia de l'artèria coronària: proves diagnòstiques

El diagnòstic de dispositius mèdics es basa en la història del pacient, els símptomes i els resultats del diagnòstic de laboratori

Diagnòstic obligatori

  • Electrocardiograma en repòs (ECG en repòs amb 12 derivacions) - Indicacions:

    [Infart de miocardi/cor atac: nous pics Q patològics? Elevació del segment ST? ; arítmies ventriculars complexes?] Wg. elevació transitòria del segment ST vegeu a continuació "Notes addicionals".

  • ECG d’exercici (electrocardiograma durant l’exercici, és a dir, en exercici físic / ergometria d’exercici) - Indicacions: per a la probabilitat de pretest intermedi (VTW; 15-85%) de malaltia de l’artèria coronària (CAD) en funció del sexe, l’edat i els símptomes clínics; abans d’iniciar un programa de fitness; no utilitzeu el procediment si el VTW per a la presència de CAD estenosant supera el 65%. Contraindicacions: pacients amb síndrome de WPW, ritme marcapassos (VVI / DDD), depressió del segment ST en repòs> 1 mm o bloc de branca del feix esquerre (avaluabilitat tolerada deguda) de segments ST) → realitzeu imatges aquí [evidència de malaltia de l'artèria coronària (CAD) a l'ECG d'exercici:
    • Segment ST:
      • Caigudes ST descendents o horitzontals de recent aparició (≥ 0.1 mV, 80 mseg després del punt J).
      • Segment ST ascendent (depressió ≥ 0.15 mV, 80 ms després del punt J).
    • Símptomes clínics de CHD: angina (pit opressió, cor dolor) i / o dispnea (falta d'alè).

    Durada de l examen: segons el nivell de estrès fins a 15 minuts.

  • Ecocardiografia (eco; ecografia cardíaca) - indicacions:
    • Evidència de ventricular esquerre hipertròfia (classe IIb).
    • ECG patològic en repòs
    • Murmuri sospitós del cor de Vitium (defecte cardíac)
    • Indicació d'insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca)

    [CHD: evidència d’anomalia del moviment de la paret regional, reversible i induïble per l’exercici, secundària a la isquèmia miocàrdica / mala perfusió de la miocardi] Durada de l’examen: de 20 a 30 minuts.

Diagnòstic opcional (segons simptomatologia o probabilitat prèvia a la prova).

  • CT angiografia coronària (procediment radiològic que utilitza agents de contrast per visualitzar la llum (interior) del artèries coronàries (artèries que envolten el cor en forma de corona i subministrament sang al múscul cardíac)), angiografia per RM si cal - per avaluar la funció cardíaca regional i global i la reserva de flux fraccionat (FFR). FFR indica la proporció de la pressió arterial mitjana distal a l’estenosi i la pressió aòrtica mitjana; es considera una mètrica que proporciona una indicació de quant una estenosi (estrenyiment) restringeix el flux sanguini al vas coronari (vas cardíac); patró d'or per analitzar l'estenosi coronària; mesurat mitjançant un cable intracoronari de mesura de pressió; grau de recomanació: classe 1a); indicacions:
    • Probabilitat de pretest: CAD estable / CAD estenosiu (intermedi).
    • Pacients que han desenvolupat una síndrome coronària aguda.
    • Pacients amb angina persistent sota teràpia farmacològica dirigida
    • Pacients amb resultats patològics d'exàmens no invasius.
    • Pacients que han sobreviscut a una aturada cardíaca sobtada o una arítmia ventricular potencialment mortal
    • Pacients amb símptomes de crònica la insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca) amb estat coronari desconegut o progressió de Va (progressió) de CHD.

    Nota: El nombre d’angiografies coronàries purament diagnòstiques es pot reduir considerablement mitjançant l’estimació de la reserva de flux fraccionat (FFR; or estàndard per a l’anàlisi de l’estenosi coronària / vasoconstricció cardíaca) mitjançant tomografia computada multislice (FFR-CT). El procediment també es pot utilitzar per a imatges funcionals no invasives, avaluant la perfusió del miocardi. angina símptomes, així com per als canvis d’ECG típics de l’angina. Segons la directriu ESC, el procediment té la sensibilitat més alta (percentatge de pacients malalts en què la malaltia es detecta mitjançant l’ús de la prova, és a dir, es produeix un resultat positiu de la prova) amb un 95-99%. Durada de l’examen: inferior a 5 minuts.

  • Procediments funcionals recomanats per la Societat Europea de Cardiologia (ESC) i la Societat Europea d’Aterosclerosi (EAS) per al diagnòstic no invasiu en pacients amb probabilitat intermèdia de CHD crònica:
    • Ecocardiografia per estrès - Per detectar o excloure la perfusió reduïda induïda per l’estrès (anomalies del moviment de la paret?); segons la directriu ESC, el procediment té la més alta especificitat (probabilitat que les persones realment sanes que no tinguin la malaltia en qüestió també s’identifiquin com a sanes a la prova) en un 92-95%. Nota: vegeu a continuació “Més teràpia”Comenta sobre pacients en els quals el estrès L’ECG indica CHD (+ ECG), però no es detecten anomalies del moviment de la paret (WBS) a l’eco de tensió (-echo).
    • Miocardi gammagrafia (SPECT: emissió de fotons únics Tomografia assistida per ordinador; SPECT de perfusió de miocardi): avaluació de la perfusió de miocardi (sang fluir cap a la miocardi/ múscul cardíac) i fracció d’ejecció; Tipus de estrès són - com a exercici d’ECG i ecocardiografia d’estrès - estrès físic mitjançant ergometria (bicicleta o cinta de córrer) o, alternativament, en cas de limitacions físiques, estrès farmacològic amb els vasodilatadors (adenosina or regadenoson) o, en casos més rars, amb dobutamina si existeixen contraindicacions a vasodilatadors El procediment és una eina adequada per a l’avaluació preliminar de pacients amb malaltia estable angina pectoris. Té una alta sensibilitat del 90-91% segons les pautes de l’ESC. Durada de l’examen: fins a 4 hores, amb pauses més llargues.
    • Imatges de ressonància magnètica cardíaca (ressonància magnètica per estrès; dobutamina Ressonància magnètica; RM per perfusió d’esforç): per a la probabilitat intermedia de CHD, si hi ha algun dels següents canvis d’ECG: Ritme ventricular degut al ritme o bloc de la branca del feix esquerre o no concloent ergometria per a la detecció precoç de pacients amb major risc d'infart; la ressonància magnètica per perfusió d’estrès implica l’aplicació en bolo de RM agent de contrast durant la infusió d’un vasodilatador (adenosina or regadenoson) i enregistrament del pas pel cor amb seqüències de RM ultraràpides. [Augment significatiu de la taxa d’incidència dels esdeveniments d’infart de miocardi i mort per malaltia cardiovascular en pacients amb evidència d’isquèmia / evidència de perfusió reduïda per ressonància magnètica] Durada dels estudis:
      • Resonància magnètica per perfusió per estrès: de 20 a 30 minuts.
      • Resonància magnètica de dobutamina: 40 a 60 minuts
    • Estudi de perfusió miocàrdica amb adenosina or dipiridamol per estudiar la perfusió o el moviment de la paret (depenent de l'enfocament d'estudi).
    • Tomografia per emissió de positrons (PET; PET de perfusió miocàrdica) amb el radiofarmacèutic 18F-sodi fluor (18F-NaF) per a la mesura de la perfusió cardíaca.
      • Procediment preventiu per a la detecció de plaques de risc ateroscleròtic de artèries coronàries.
      • Particularment adequat per a pacients amb malaltia multivasc
  • A llarg termini electrocardiograma - per a una millor avaluació de les arítmies.
  • cardio-tomografia assistida per ordinador (cardio-TC) incloent la mesura de la coronària artèria calcificació (CAC; exploració CAC): detecció precoç de l’esclerosi coronària (puntuació CAC; calci puntuació per a l’estimació del risc) Indicacions: pacients amb risc baix o intermedi de CHD per a l’avaluació del risc o evitar el tractament excessiu de pacients de baix risc (alternativa favorable al cribratge de CHD) En un estudi a llarg termini, es va determinar la calcificació de l’artèria coronària correlacionat amb la mortalitat en els propers 15 anys. Cardio-tomografia assistida per ordinador (cardio-CT) va evitar sis de set cateterisme cardíac exàmens en pacients amb dolor de pit o angina de pit atípica (opressió toràcica, dolor cardíac) en un assaig aleatoritzat, sense augmentar la incidència de malalties cardiovasculars en els primers tres anys posteriors. No hi va haver cap diferència significativa per a un esdeveniment MACE ("esdeveniment cardiovascular advers advers major"; definit aquí com a apoplexia (carrera), infart de miocardi (atac del cor), mort cardíaca, angina inestable o revascularització) en comparar el grup cardio-TC i el cateterisme cardíac pacients. Nota: en pacients amb IOCA (isquèmia i sense obstructius malaltia de l'artèria coronària; "CHD no obstructiva"), alguns dels quals s'han pronunciat angina de pit símptomes i positiu prova d’estrès resultat (ecocardiograma), sense estenosis coronàries rellevants (estrenyiment de la artèries coronàries) es mostren al cardio-CT.
  • Imatges de ressonància cardio-magnètica (sinònims: cardio-MRI; cardio-MRI; MRI-cardio; MRI-cardio) per a imatges dirigides del cor - per al diagnòstic de trastorns funcionals del cor.
  • Radiografia del tòrax (tòrax de raigs X / pit), en dos plans: per avaluar la mida del cor, pulmó congestió, efusió pleural.
  • Ecografia Doppler transcranial (examen ecogràfic a través del crani intacte per orientar el control del flux sanguini cerebral (“pel que fa al cervell”); ecografia cerebral) - Evidència sonogràfica Doppler d’estenosi, plaques o engrossiment / gruix íntim-mitjà (IMT; IMD) de les caròtides (artèries caròtides) signifiquen un major risc d’infart de miocardi (atac de cor) / apoplexia (ictus)
  • Índex turmell-braquial (ABI; mètode d’examen que pot descriure el risc de malalties cardiovasculars (malalties del cor i vascular)).

Altres notes

  • Elevació transitòria del segment ST en síndrome coronària aguda / 4-24% dels pacients): l’estudi TRANSIENT conclou que aquests pacients es comporten com a pacients amb NSTEMI; l’obstrucció mircovascular és rara (4.2% versus 50% en pacients amb STEMI): els pacients amb elevació transitòria del segment ST solen ser fumadors més joves, freqüents i majoritàriament masculins en comparació amb els pacients STEMI.
  • La reserva de flux fraccionat (FFR) indica la proporció de mitjana sang pressió distal a l’estenosi per significar pressió aòrtica; es considera una mètrica que proporciona una indicació de quant una estenosi restringeix el flux sanguini al vas coronari (vas cardíac); or estàndard per analitzar l'estenosi coronària; mesurat mitjançant un cable intracoronari de mesura de pressió; grau de recomanació: Classe 1a) FFR: IQWIG: Benefici més elevat quan s’indica per PCI (infart de miocardi menys freqüent) però no en CHD estable (ni evidència de benefici ni dany).
  • Un altre desenvolupament del clàssic FFR és l'anomenat "iFR" ("relació instantània d'ona lliure"). L'iFR es realitza mitjançant cables de pressió d'alta pressió que passen distal a l'estenosi coronària (estrenyiment de la coronària artèria). IFR aïlla un període específic a diàstole, anomenat període lliure d’ones, i utilitza la proporció de pressió coronària distal (Pd) a la pressió observada a l’aorta (Pa) durant aquest període. S'ha demostrat que la teràpia guiada per iFR no és clínicament inferior a l'enfocament de revascularització guiat per FFR

Criteris d’elegibilitat per als diferents procediments no invasius

Angiografia TC Ecocardiografia per estrès Perfecció de miocardi SPECT Resonància magnètica per perfusió d’estrès Resonància magnètica per estrès per dopamina
Mecanisme objectiu Morfologia coronària Moviment de paret Perfusió, funció Perfusió Perfusió o moviment de la paret (segons l'enfocament investigador), funció.
Estructura objectiu Artèries coronàries Miocardi ventricular esquerre total miocardi ventricular esquerre total miocardi ventricular esquerre De 3 a 5 capes representatives
Durada de l'estudi <5 minuts Minuts-20 30 <10 minuts de càrrega, (dues vegades) de 5 a 20 minuts de càmera (temps total inclòs fins a 4 hores) Minuts-20 30 Minuts-40 50
Procediment de càrrega ergomètric, dobutamina, adenosina *. ergomètric, regadenoson, adenosina, rarament dobutamina * adenosina *, regadenoson dobutamina *
Radiació ionitzant Radiació de raigs X cap (ecografia) Radiació gamma cap cap
Restricció per als marcapassos cap cap cap depenent del sistema de marcapassos depèn del sistema de marcapassos
Desavantatges cap Possibles finestres de so restringides possiblement debilitant artefactes (pit, diafragma) cap cap
Exposició a la radiació * * Variabilitat intra i interobservador. Exposició a la radiació * *

* L'ús d'aquests les drogues és un ús fora de l'etiqueta* * Les dosis de radiació de l’examen depenen del protocol, procediment i equipament tècnic de l’examen. En general, la radiació dosi en el procediment es troba en el rang de dosis baix, és a dir, per sota de 10 mSv.

Angiografia TC versus proves funcionals convencionals

PROMISE (Estudi prospectiu d'imatges multicèntrics per a l'avaluació de Dolor de pit) L'assaig va reclutar 10,000 pacients amb símptomes d'angina per primera vegada la probabilitat prèvia de presència d'obstructius malaltia de l'artèria coronària es calculava que era del 53%. Per primera vegada, el diagnòstic anatòmic (TC angiografia) es van comparar amb diagnòstics funcionals (exercici d’ECG, ecocardiografia d’estrès, miocàrdic gammagrafia). El temps mitjà de seguiment va ser de 25 mesos. A continuació es fa una comparació de l’angiografia per TC amb proves funcionals convencionals:

  • Angiografia CT (angiografia coronària CT):
    • Punt final primari (mort, infart de miocardi)atac del cor, hospitalització per angina de pit inestable): 3.3
    • Ocurrència o detecció de més:
      • Catèters cardíacs invasius (609 [12.2%] versus 406 [8.1%]).
      • Estenosis coronàries (439 contra 193)
      • Intervencions revascularitzadores (311 versus 158).
    • Cateterismes cardíacs poc freqüents en què no es van trobar estenosis coronàries (170 [3.4%] versus 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Proves funcionals convencionals
    • Punt final principal: 3.0

CONCLUSIÓ: CT angiografia és un mètode adequat per aclarir angina de pit simptomatologia, però no és millor que el diagnòstic funcional.

Criteris d’avaluació del risc de diferents modalitats d’imatge no invasiva (a partir de, modificat a partir de)

Risc Baix Risc mitjà Alt risc
Dobutamina: ecocardiografia d’estrès Sense segments disfuncionals Troballes entre constel·lacions de baix i alt risc ≥ 3 segments disfuncionals
Dobutamina: ressonància magnètica per estrès Sense segments disfuncionals Troballes entre constel·lacions de baix i alt risc ≥ 3 segments disfuncionals
Adenosina / regadesonona: ressonància magnètica per perfusió per estrès. Sense isquèmia Troballes entre constel·lacions de baix risc i alt risc ≥ 2/16 amb defectes de perfusió
Perfecció SPECT Sense isquèmia Troballes entre constel·lacions de baix risc i alt risc Zona d’isquèmia ≥ 10
Angiografia CT * Només artèries o plaques normals Prox. Estenosi en vasos grans, però no constel·lació d’alt risc CAD de 3 vaixells amb prox. estenosis, estenosi principal de la tija, prox. Estenosi BAIXA

* Possible sobreestimació de troballes en pacients amb> 50% de probabilitat de pretest i / o calcificacions difuses o focals. Notes addicionals

  • Pacients en qui exercici d’ECG és suggeridor de CHD (+ ECG), en ressò ressò a S. o. ) si no es detecten anomalies del moviment de la paret (WBS) (-echo), es van produir complicacions cardíaques greus en el 14.6% dels casos durant el període de seguiment d’una mitjana de 7 anys: es compara amb l’altra constel·lació: 8.5% (-ECG / ressò); 37.4% (+ ECG / + eco): la taxa d’esdeveniments de + ECG / eco en comparació amb -ECG / eco es va incrementar tant durant els primers 30 dies com durant el curs a llarg termini. Els casos de + ECG / -Echo van discutir l'estenosi (estrenyiment) al ram circumflexus (branca de la sinistra coronària / coronària esquerra artèria), per a la qual l'eco d'estrès té la sensibilitat més baixa (percentatge de pacients malalts en què es detecta la malaltia mitjançant l'ús de la prova, és a dir, es produeix un resultat positiu de la prova).