Anticonceptius hormonals en constel·lacions d'alt risc

Edat, obesitat (excés de pes), diabetis mellitus, epilèpsia, hipertensió (hipertensió), mals de cap/ migranyes, cirurgia i de fumar són els principals riscos que, individualment o en diverses combinacions, poden fer segura l’elecció anticoncepció (control de la natalitat) difícil per health raons. Això és particularment cert per als combinats anticonceptius orals (COC; anticonceptius que contenen un estrogen i una progestina). L’OMS ha indicat quatre categories de constel·lacions de risc per facilitar el problema, que es revisen i complementen periòdicament si cal:

Categories	Descripció
1	Ús sense restriccions de COC (anticonceptius orals combinats); el benefici supera el risc sense restriccions
2	Benefici> Risc
3	Risc ≥ benefici (contraindicacions relatives); només després d’una explicació detallada i l’absència d’alternatives
4	Contraindicació (contraindicacions) per alta health riscos.

edat

Tasca de l'OMS per KOK:

• Edat sense riscos
  • Fins a 40 anys o més: categoria → 1
  • > 40 anys: categoria → 2
• Edat + riscos, per exemple obesitat (excés de pes), predisposició tromboembòlica familiar (tromboembolisme = sang coàgul (trombe) es desprèn de la paret d'un vas sanguini i es transporta més endins del torrent sanguini), hipertensió (hipertensió), Etc
  • Recomanació: si és possible abandonament de KOK.
  • Alternativa: monoteràpia amb progestàgens (oral, implant (implant hormonal; pals anticonceptius), dispositiu intrauterí (DIU; bobina)), de coure DIU.

Obesitat

Tasca de l'OMS per KOK:

• Edat sense riscos (que és rar): categoria → 2.
• Obesitat (excés de pes) + riscos, per exemple, diabetis mellitus, dislipèmia, hipertensió (hipertensió arterial): categoria → 3
  • Recomanació:
    • No KOK
    • Monoteràpia de progestina (dispositiu oral, implantari, intrauterí (DIU; bobina)), de coure DIU: no hi ha dipòsit de medroxiprogesterona (DMPA; preparació hormonal tipus progestina) anticoncepció i com a part de l'hormona de la menopausa teràpia) a causa dels possibles efectes secundaris (augment del risc de patir trombosi (formació d 'un sang coàgul (trombe)), glucosa trastorns del metabolisme, que sovint es presenten en l’obesitat i que poden ser agreujats per DMPA).
• Obesitat + risc d’infart de miocardi (cor atac) o apoplexia (carrera): actualment, el risc no es pot estimar perquè hi ha resultats contradictoris [2,3,4].

Diabetis mellitus [1, LL 1]

Els diabètics tenen freqüentment malalties cardiovasculars. Aproximadament el 75% dels diabètics tipus II moren per infart de miocardi (cor atac) o apoplexia (carrera). L’elecció de l’anticonceptiu és important perquè embaràs en una dona diabètica s’associa amb un alt risc de complicacions. Tasca de l'OMS per als COC:

• Diabetis I i II:
  • Categoria → 1, fins a 35 anys, si s'exclou el dany vascular secundari.
  • Categoria → 2,> 35 anys, si s'exclou el dany vascular secundari.
• Diabetis I i II + malaltia vascular o altres factors de risc: categoria → 4 causada per diabetis o altres malalties, per exemple, obesitat, epilèpsia, dislipidèmia, hipertensió (hipertensió), migranya, de fumar, KOK estan contraindicats (no aplicable).

• Recomanació:
  • Monoteràpia amb progestina (oral, implant, DIU), excepte la injecció de tres mesos (dipòsit de medroxiprogesterona acetat), perquè es pot combinar amb un augment de la taxa de trombosi (vascular oclusió per un trombe (sang coàgul)), glucosa trastorn del metabolisme i disminució de densitat òssia amb exposició a llarg termini.
  • DIU de coure

Epilèpsia

• Els COC no provoquen un augment de la freqüència de convulsions ni de la incidència de convulsions.
• No obstant això, fàrmacs antiepilèptics (medicament que s'utilitza per tractar o prevenir convulsions epilèptiques, com ara tònicconvulsions clòniques) poden reduir l’eficàcia dels COC i de les monopreparacions de progestina oral o parenteral (“saltant l’intestí”) per inducció enzimàtica a la fetge o activació del metabolisme de l'etinil estradiolAixò pot afectar la seguretat anticonceptiva (protecció contra concepcióLa seguretat anticonceptiva és la següent:

• Assegurat: sense inducció enzimàtica (categoria OMS → 1):
  • Etosuximida, gabapentina, lacosamida, levetiracetam, pregabalina, àcid valproic, vigabatrina, zonisamida.
• No es garanteix: inducció enzimàtica (categoria OMS → 3):
  • Carbamazepina, clonazepam, eslicarbazepina, felbamat, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoïna, primidona, rufinamida, topiramat.
• Les substàncies pertanyents a la categoria 3 també fan referència a la monoteràpia oral amb progestàgens.
• La injecció de tres mesos (dipòsit d’acetat de medroxiprogesterona i el DIU que conté progestàgens s’assigna al grup → 1
• L’implant s’assigna al grup → 2
• No hi ha dades disponibles per a: Brivaracetam, potassi bromur, mesuximida, perampanel, estiripentol, sultiam.
• Per emergència anticoncepció amb levonorgestrel (1.5 mg), dosi doble, 2 x 1.5 mg a 12 hores de diferència, s’aconsella per a preparats inductors d’enzims. No hi ha informació disponible a Ulipristal. Alternativa: dispositiu intrauterí (DIU; bobina) en un termini de cinc dies.
• Recomanació: KOK durant el cicle llarg o com a ús a llarg termini en convulsions epilèptiques premenstruals.

Hipertensió (hipertensió arterial)

Tasca de l'OMS per als COC:

• L’OMS classifica una hipertensió com a KOK com a.
  • Categoria → 3 (contraindicacions / contraindicacions relatives), encara que la hipertensió estigui ben controlada amb medicaments
  • Categoria → 4 (contraindicació absoluta), si factors de risc existeixen a més d’una hipertensió ben controlada, per exemple, obesitat, diabetis mellitus, dislipidèmia, de fumar. Augmenten el risc de complicacions tromboembòliques arterials.
  • Categoria → 4 (contraindicació absoluta) en valors d’hipertensió> 160/100 mm / Hg.
  • Categoria → 2, següents hipertensió durant l’embaràs. Aquestes dones es consideren pacients d’alt risc. A l’ambient, l’estrogen dosi s'ha d'escollir el més baix possible, preferiblement 20 µg etinilestradiol. A més, regular pressió arterial monitoratge és necessari.

Recomanació: monopreparacions progestàgenes (orals, implants, intramusculars, intrauterines).

Cefalea / migranya

mal de cap

Tasca de l'OMS per als COC:

• Categoria → 1 [6, LL 1]
  • Es dóna preferència a l'aplicació com a ús a llarg termini o en un cicle llarg. Beneficia particularment el grup que pateix premenstruals o menstruals mals de cap (mals de cap que es produeixen abans menstruació o amb la menstruació).
  • Alternativa: monopreparacions de progestatiu (oral, implant, DIU, injecció de tres mesos).
  • Cova: si es tornen a produir mals de cap després de millorar els símptomes, s’ha de realitzar un diagnòstic detallat

  per a aquest grup de dones, però, hi ha poques dades des del punt de vista isquèmic carrera.

Migranya

Migranya és hormonal-dependent en alt grau. La prevalença (freqüència de la malaltia) és més freqüent en el període des de la pubertat fins a la pubertat menopausa. Augmenta especialment amb freqüència entre els 35-45 anys. Migranya els atacs sovint es produeixen poc abans o durant menstruació (migranya associada a la menstruació) com a conseqüència de la caiguda dels estrògens. Bàsicament, la migranya s’associa amb un major risc d’apoplexia (ictus), amb menys freqüència d’infart de miocardi (cor atac) i trombosi (vascular oclusió per un trombe (coàgul)). Aquests riscos s’apliquen principalment a pacients amb migranya amb aura. No obstant això, el risc absolut d’aquestes complicacions en dones joves, en cas contrari, sanes sense altres vasculars factors de risc, es considera molt baix [LL1]. Com hi ha diferents actituds en publicacions científiques i també en la pràctica diària, especialment entre ginecòlegs i neuròlegs, els europeus mal de cap Federation (EHF) i la Societat Europea de Contracepció i Reproducció salut (ESC) va assenyalar clarament el 2016, després de buscar els estudis disponibles, que no hi ha prou dades disponibles per a una diferenciació més precisa i una avaluació del risc de les diferents formes de migranya i que són necessàries més investigacions. Això es deu al fet que el risc d’ictus no depèn exclusivament del diagnòstic, sinó en particular del subtipus de migranya zB Manifestació inicial, durada de la malaltia, freqüència d’atacs, freqüència d’atacs amb o sense aura. la migranya amb aura presenta el risc més elevat d’ictus sense anticoncepció hormonal amb un augment de sis vegades sota anticoncepció hormonal vegeu la taula: 1. Taula 1: risc absolut d’ictus isquèmic en dones de 20 a 40 anys amb i sense aura, amb i sense anticoncepció hormonal.

Anticoncepció	Sense migranya	Migranya sense aura	Migranya amb aura
Sense anticoncepció hormonal	2,5/100.000	4,0/100.000	5,9/100.000
Amb anticoncepció hormonal	6,3/100.000	25,4/100.000	36,0/100.000

Assignació de l’OMS per KOK: l’OMS també distingeix els pacients amb migranya amb o sense aura des del punt de vista de KOK: segons la doctrina actual, la migranya pot ser

• Els pacients sense aura ho són
  • Assignat al grup 2 si tenen <35 anys
  • Assignat al grup 3 si tenen> 35 anys
  • La distinció de l’OMS per edats no es fa a la pauta: els pacients femenins sense aura s’assignen a la categoria → 2
• Els pacients amb aura s’assignen al grup 4 i es consideren una contraindicació absoluta (contraindicació) per KOK.
• Totes les alternatives són monopreparacions de progestina. S’assignen a la categoria → 2 segons l’OMS (oral, intramuscular, implant, intrauterí).

També es poden utilitzar monopreparacions de progestogen si hi ha factors de risc addicionals per a la migranya amb aura, per exemple, obesitat, hipertensió (alta pressió arterial), malaltia cardiovascular, profunda vena trombosi (TVP), pulmonar embòlia (LE), fumar cigarretes. (Excepció: dipòsit d 'acetat de medroxiprogesterona, a causa del risc addicional d' esdeveniments tromboembòlics i glucosa trastorns del metabolisme).

Les dones amb migranya amb o sense aura que requereixen anticoncepció d'emergència poden utilitzar les mesures contraceptives d'emergència habituals de levonorgestrel 1.5 mg per via oral, acetat ulipristal 30 mg per via oral o dispositiu intrauterí. Quan les mesures profilàctiques estàndard no són efectives, molts pacients amb migranya es beneficien

• Sense aura per l'ús continu de COC (ús a llarg termini, cicle llarg).
• Amb aura d’una aplicació contínua de progestàgens (oral, intramuscular, implant, intrauterí).
• Si es produeixen convulsions amb més freqüència o es produeixen aures per primera vegada durant l'hormona teràpia (Monoteràpia amb COC o progestina), interrompre els preparatius. Alternativa: DIU de coure

operacions

El criteri per a l’estratificació del risc en cirurgia és el risc tromboembòlic degut a la mida de l’operació i al temps de immobilització o immobilització parcial. Segons l'OMS i les recomanacions de la Carta de la mà vermella, es recomana la suspensió dels COC quan el risc de trombosi és elevat. Això contrasta amb les afirmacions recents de les directrius, que ja no recomanen la interrupció dels COC, ja que la tromboprofilaxi es dóna de totes maneres, proporcionant una protecció adequada contra el risc parcial (vegeu els detalls més endavant). Tasca de l'OMS per als COC:

• Cirurgia menor: categoria → 1
• grans operacions:
  • Amb una immobilització llarga: categoria → 4, especialment cirurgia ortopèdica, cirurgia visceral major abdominal (cirurgia abdominal), cirurgia cardiopulmonar (cardiopulmonar)pulmó cirurgia) i cirurgia de carcinoma (cirurgia per a càncer).
  • Amb una immobilització curta: categoria → 2, inclou la majoria dels procediments ginecològics (excepció: operacions de carcinoma).

Recomanació:

• Per a una cirurgia major, especialment amb una immobilització llarga, els COC s’han d’abandonar 4-6 setmanes abans.
• Reinici: aproximadament 2 setmanes després de la mobilització completa.

Alternatives als COC: monoteràpia amb progestina (oral, implant, DIU). Excepció: dipòsit d’acetat de medroxiprogesterona, perquè pot augmentar el risc de trombosi. Les recomanacions actuals de la guia tenen una avaluació diferent del risc de COC i de trombosi o interrupció durant la cirurgia major [LL1].

Citació pàg. 42 de la directriu:

El risc d’imprevistos embaràs Quan anticonceptius orals s’interrompen abans de considerar la cirurgia per reduir el risc de trombosi. No es recomana la interrupció de l’anticoncepció anticonceptius hormonals hauria de rebre tromboprofilaxi farmacològica de totes maneres durant els procediments quirúrgics importants amb un risc mitjà o alt de trombosi i, per tant, estan protegits adequadament.

Fumar

En general, hi ha pocs estudis de risc significatius sobre el risc de tromboembolisme venós (TEV) i el risc de tromboembolisme arterial (TEU). Risc de tromboembolisme venós (TEV).

El tabaquisme té un risc de TEV baix a moderat (1.3-4 vegades). Depèn del nicotina dosi.

• 1-10 cigarrets / dia: OR (odds ratio) 1.3.
• 11-20 cigarrets / dia: O 1.7
• > 20 cigarrets / dia: O 1.9

Recomanacions de directrius:

• Si l'edat> 35 anys i / o> 15 cigarrets / dia, s'han d'evitar els COC.
• Les monopreparacions de progestina no tenen cap efecte sobre el risc de TEV. Excepció: dipòsit d’acetat de medroxiprogesterona, que pot augmentar el risc de trombosi.

Risc de tromboembolisme arterial (ATE).

El risc d’infart de miocardi (atac del cor) i l'apoplexia (ictus) només augmenta lleugerament en dones menors de 40 anys que fumen. No obstant això, el consum de cigarrets augmenta significativament aquest risc. No hi ha xifres exactes disponibles [LL 1].

• Tasca de l'OMS per KOK:
  • Classificació → 3, per a dones> 35 anys.
    • + Consum de cigarrets fins a 15 / dia.
  • Classificació → 4, en dones> 35 anys.
    • + consum de cigarrets> 15 / dia.

Tumors hepàtics

A causa de la raresa de fetge tumors (hepàtics hemangioma, hiperplàsia nodular focal (FNH), adenoma hepatocel·lular, hepatocellular carcinoma (HCC) /fetge carcinoma / fetge càncer), només es parlaran de passada. Tasca de l'OMS per als COC:

• Fetge hemangioma: → 1 categoria.
• Hiperplàsia nodular focal (FNH): categoria → 2
• Adenoma hepatocel·lular: categoria → 3
• Carcinoma hepatocel·lular (HCC): categoria → 3

Condició després del carcinoma de mama: vegeu l'article:Risc anticonceptiu hormonal i risc de carcinoma".