Càncer de pulmó (carcinoma bronquial): teràpia farmacològica

Objectius terapèutics

  • Millora del pronòstic
  • Alentiment del creixement del tumor
  • Pal·liativa (preservació de la qualitat de vida)

Recomanacions de teràpia

Segons les troballes histològiques ("teixit fi"), hi ha diferents enfocaments quimioteràpia de carcinoma bronquial. Sense dosis de fàrmacs citostàtics (substàncies que inhibeixen el creixement o la divisió cel·lular) es donen a continuació, perquè teràpia els règims es modifiquen constantment. Càncer de pulmó de cèl·lules petites (SCLC) (13-15%)

  • En la "malaltia limitada" (LD), la poliquimioteràpia adjuvant (teràpia que segueix la resecció quirúrgica d’un tumor) amb cisplatí/etopòsid a més de resecció (extirpació quirúrgica del tumor) i toràcica radioteràpia (TRT) / limitat a l’hemitòrax ipsilateral (toràcic /pit la meitat al costat afectat) i la seva regional limfa nodes. Seguit de tot profilàctic-cervell irradiació (PCI; irradiació cranial profilàctica) amb objectius curatius (curatius) (aproximadament el 15-20% dels casos).
    • Fins ara: estàndard quimioteràpia: combinació teràpia amb un derivat de platí més etopòsid (4-6 cicles) amb taxes de resposta del 60-80%.
    • Tardor 2019: Immunoquimioteràpia: combinació de derivats de platí / etopòsid amb inhibidor del punt de control (atezoliumab) en la configuració de primera línia; actualment s’estan avaluant opcions addicionals d’immunoteràpia en assaigs clínics.
  • A "Malaltia Extensa" (DE), la poliquimioteràpia amb cisplatí/ etopòsid o adriamicina o epirubicina/ciclofosfamida/ vincristina (ACO o EpiCO) [4 quimioteràpia cicles]; toràcica radioteràpia (TRT) i PCI (veure radioteràpia a continuació); objectiu pal·liatiu (preservació de la qualitat de vida).

Cèl·lula no petita pulmó càncer (NSCLC) * (10-15%).

  • Fins a la fase IIb adjuvant / neoadjuvant (administració of les drogues abans de la teràpia) quimioteràpia (NACT; actualment s'està provant en assaigs) i resecció.
  • En quimioteràpia i radioteràpia en fase III, neoadjuvant si cal; cirurgia si cal; en recurrència, el bevacizumab pal·liatiu (anticòs monoclonal que s’uneix al VEGF i, per tant, impedeix la unió al receptor superficial del VEGF), inhibidors de l’EGFR, docetaxel, permetrexat
    • L’anticòs IgG1 necitumumab està disponible per a teràpia de primera línia en cèl·lules no petites escamoses avançades pulmó càncer (NSCLC). Administrat a més de gemcitabina/cisplatí, l'anticòs prolonga la supervivència global mitjana de 10 a 11.7 mesos.
    • Prova PACIFIC: consolidativa administració de l’inhibidor PD-L1 durvalumab en cèl·lula no petita de l’estadi III irresecable pulmó càncer es va reduir el risc de mortalitat fins al 41% en pacients amb expressió tumoral de PD-L1 ≥ 1%.
  • En l'etapa IV, l'alineació de l'estratègia terapèutica amb les dianes moleculars:
    • En presència d’una mutació EGFR activant en pacients amb estat ECOG 0-2 → teràpia de primera línia amb un inhibidor de la tirosina cinasa EGFR (TKI; per exemple, afatinib, erlotinib o gefitinib)) [present en aproximadament un 10% dels pacients amb -carcinoma de cèl · lules escamoses]
    • En presència de fusió ALK general (ALK = anaplàstic limfoma quinasa; activat de forma persistent en un 3-5% dels pacients amb cèl·lules no petites càncer de pulmó (NSCLC)) → teràpia de primera línia amb crizotinib, ceritinibi alectinib Prova ALK positiva + progressió (progressió de la malaltia) després de la quimioteràpia estàndard basada en platí → crizotinib si no s’ha utilitzat cap inhibidor de l’ALK com a teràpia de primera línia. Si la teràpia amb crizotinib falla, s’hauria d’oferir als pacients NSCLC amb ALK-positiu un inhibidor de l’ALK de segona generació.

* El NSCLC s'ha de provar de manera rutinària per a EGFR general mutació perquè si és positiva, la teràpia amb un inhibidor de la tirosina cinasa (TKi, per exemple, afatinib, erlotinib, O gefitinib) és més eficaç com a teràpia de primera línia que la quimioteràpia estàndard de primera línia. Tard o d’hora es produeix resistència als inhibidors de l’EGFR, la causa de la qual és sovint l’anomenada mutació gatekeeper T790M. osimertinib (inhibidor de la quinasa) permet un tractament específic per primera vegada. Un assaig aleatori ho va demostrar osimertinib la teràpia perllonga la supervivència en pacients amb cèl·lules no petites avançades càncer de pulmó (NSCLC) en teràpia de primera línia en comparació amb dues tirosines més antigues inhibidors de la quinasaLes més comunes són les mutacions EGFR (15-20%), les mutacions KRAS (25-30%) i les mutacions ALK (5-10%). En cas de progressió o recurrència de la malaltia:

  • Repetiu la quimioteràpia (teràpia de segona línia) amb docetaxel, pemetrexed (en pacients amb no escamós càncer de pulmó), o l’inhibidor de la tirosina cinasa EGFR erlotinib.
  • En tumors en què s’expressa la tirosina cinasa ALK (limfoma quinasa anaplàstica) (aproximadament el 5% dels pacients amb NSCLC), es pot bloquejar amb un inhibidor específic:
    • En pacients amb anaplàstica avançada limfoma càncer de pulmó no cèl·lula petita (NSCLC) positiu per quinasa (ALK) que ha estat pretratat amb crizotinib, ceritinib (750 mg / d) es pot utilitzar. Ceritinib és un inhibidor de la tirosina cinasa. Tingueu en compte les advertències del fabricant: casos greus, de vegades mortals, de cor s’ha produït un error després de la comercialització. S'ha de controlar els pacients per detectar signes i símptomes de cor fracàs (dispnea, edema, augment ràpid de pes).
    • Brigatinib (inhibidor de la tirosina cinasa; inhibidor del receptor del factor de creixement epidèrmic; en presència de translocació ALK de NSCLC); Per a la monoteràpia d'adults amb anaplàstics limfoma càncer de pulmó no cèl·lules petites (NSCLC) positiu avançat amb quinasa (ALK) després del pretractament amb crizotinib Estudi de pacients amb NSCLC en fase III ALB / ALK positiu que no havien rebut prèviament un inhibidor ALK: PFS a 1 any (supervivència lliure de progressió) del 67% en el grup de brigatinib i del 43% en el grup de crizotinib (relació de risc: 0.49; p <0.001).
    • De la mateixa manera, l’inhibidor de la tirosina cinasa alectinib entra aquí en joc per a la teràpia de primera línia (L1) en càncer de pulmó no cel·lular petit (ALCN) avançat, positiu per ALK. Nota: Alectinib és el nou estàndard L1 perquè és superior al crizotinib en eficàcia, tot i que és menys tòxic.
  • Atezolizumab (inhibidor del punt de control: s’uneix selectivament a la proteïna PD-L1 (lligand de mort programat-1, lligand de mort de cèl·lula programat 1). ROURE estudi (assaig de fase III) va tenir pacients aleatoritzats amb NSCLC avançat al tractament amb docetaxel or atezolizumab (1,200 mg per via intravenosa) després del fracàs de la quimioteràpia basada en taxans. Atezolizumab supervivència mitjana perllongada de 9.6 a 13.8 mesos.
  • Nivolumab (Inhibidor del punt de control immunitari PD-1) supervivència mitjana prolongada de 6 a 9 mesos en càncer de pulmó metastàtic no de cèl·lules petites. Indicació: pacients adults amb càncer de pulmó de cèl·lules no petites localment avançat o metastàtic amb cèl·lules escamoses histologia (SQ-NSCLC) després de la quimioteràpia prèvia.
    • Combinació nivolumab/ipilimumab i s’aprova dos cicles de quimioteràpia basada en platí per al tractament de primera línia d’adults amb càncer de pulmó metastàtic no de cèl·lules petites (NSCLC). Nota: Els tumors no han de tenir una mutació del receptor del factor de creixement epidèrmic sensible (EGFR) ni una translocació del limfoma quinasa anaplàsic (ALK).
  • Pembrolizumab en adults amb PD-L1 (lligand 1 de mort cel·lular programada) que expressen tumors després de la quimioteràpia prèvia. Indicació: teràpia per a càncer de pulmó de cèl·lules no petites localment avançat o metastàtic (NSCLC); monoteràpia a dosi de 2 mg / kg de pes corporal cada tres setmanes. Pembrolizumab va obtenir resultats terapèutics millors que la quimioteràpia per primera vegada en càncer de pulmó no de cèl·lules petites de primera línia (NSCLC). S'espera que la primera línia basada en biomarcadors pembrolizumab la teràpia per NSCLC metastàsica s’inclourà a les noves directrius S3.
  • Ramucirumab (anticòs monoclonal que s’uneix al receptor VEGF de la superfície cel·lular que indueix a l’angiogènesi i interromp la cascada de senyalització posterior al nucli; per tant, l’angiogènesi s’abroga) combinada amb docetaxel en adults pretratats amb càncer de pulmó de cèl·lules no petites (NSCLC) localment avançat o metastàtic, independentment del subtipus histològic.
    • Assaig RELAY: els pacients amb càncer de pulmó de cèl·lules no petites progressiu amb mutació EGFR activadora viuen més temps sense progressió (supervivència lliure de progressió (PFS)) quan es tracta amb erlotinib més ramucirumab en lloc de erlotinib sol; en comparació amb erlotinib plus placebo, La PFS va augmentar de 12.4 a 19.4 mesos; també va ser millor la taxa de PFS a 1 any de la combinació (71.9 enfront del 50.7%).
  • Durvalumab (anticòs monoclonal dirigit al lligand de mort programat 1 (PD-L1)) està dissenyat per evitar que els tumors evitin les defenses immunes naturals; supervivència lliure de progressió significativament perllongada en pacients amb càncer de pulmó de cèl·lules no petites en fase avançada (NSCLC) (placebo el grup va experimentar una re-progressió del tumor després d'una mitjana de 5.6 mesos; durvalumab després d’una mediana de 16.8 mesos). Efectes secundaris: Myasthenia gravis (rar); dosi pot ser necessari un ajustament o la suspensió permanent.

Altres mesures pal·liatives:

  • En fases avançades, es dóna teràpia pal·liativa (tractament pal·liatiu):
    • Nutrició enteral, per exemple, alimentació mitjançant un PEG (gastrostomia endoscòpica percutània: accés artificial creat endoscòpicament des de l’exterior a través de la paret abdominal cap a la estómac).
    • Teràpia per infusió mitjançant un catèter port (port; accés permanent a vena o arteria) sang circulació).
    • dolor teràpia (segons l’esquema de posicionament de l’OMS; vegeuDolor crònic" baix).
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".

Prevenció secundària

  • Els investigadors van trobar que les línies cel·lulars de càncer de pulmó de cèl·lules no petites (NSCLC) amb mutació K-Ras van ser inhibides en el seu creixement per estatines.
  • Un estudi va trobar que les estatines poden afectar positivament la mortalitat específica per càncer (taxa de mortalitat) en pacients amb càncer de pulmó:
    • Ús d’estatina abans de l’inici del diagnòstic: reducció del 12% del risc de mortalitat per malaltia.
    • Les estatines es van prescriure almenys dotze vegades: un 19% menor risc de mortalitat
    • Ús d’estatina després de l’inici del diagnòstic: un 11% va reduir el risc de mortalitat específic per càncer.

    L’estudi no va trobar cap diferència entre el càncer de pulmó de cèl·lules petites i no cèl·lules petites.