Depressió: teràpia farmacològica

Objectius de la teràpia

  • Objectius de la droga teràpia for depressió són, a més de l’elevació de l’estat d’ànim, l’activació o, si cal, l’atenuació (segons els símptomes exactes).
  • L'objectiu dels aguts teràpia per a unipolars depressió consisteix a alleujar el patiment del pacient, tractar els símptomes de l’episodi depressiu actual i aconseguir la major remissió possible (subsidència permanent dels símptomes) de l’episodi depressiu, així com restablir el rendiment laboral i psicosocial.
  • L’objectiu del manteniment teràpia en continuar el tractament farmacològic i / o psicoterapèutic per estabilitzar el que encara és inestable condició de pacients en la mesura que es pot evitar una recaiguda.
  • Profilaxi per recaiguda, és a dir, per prevenir l'aparició d'un nou episodi de la malaltia a llarg termini.

Recomanacions de teràpia

  • La directriu S3 / Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depressió recomana: "En el cas d'un episodi depressiu lleu, si es pot suposar que els símptomes disminuiran sense tractament actiu, inicialment es pot prescindir del tractament específic de la depressió en el sentit de suport actiu d'esperar i veure. Si els símptomes persisteixen després de la revisió al cap de 14 dies, o si han empitjorat, s’ha de prendre una decisió amb el pacient sobre la iniciació d’una teràpia específica. “Nota: en la depressió lleu, hi ha una diferència entre placebo i els antidepressius no és demostrable estadísticament, de manera que és probable que gairebé pocs pacients es beneficiïn del tractament amb antidepressius. Les teràpies escollides són: Psicoteràpia, explicant les normes d’higiene del son, canvis d’estil de vida (nicotina restricció (renúncia a tabac); moderat alcohol consum fins a renúncia, son suficient, resistència esports): vegeu a continuació “Teràpia addicional”.
  • Recomanacions posteriors segons la directriu S3 / NVL, Depressió unipolar, versió llarga, 2015:
    • Per al tractament d'un episodi depressiu agut moderat, s'hauria d'oferir als pacients teràpia farmacològica amb un antidepressiu [recomanació grau A].
    • Per a episodis depressius majors aguts, tractament combinat amb teràpia farmacològica i psicoteràpia s’hauria d’oferir [recomanació grau A].
    • En la distimia (trastorn afectiu persistent en què hi ha estat d’ànim depressiu lleu crònic en la persona afectada) i en la depressió doble, s’ha d’avaluar la indicació del tractament farmacològic.
  • Teràpia aguda:
    • Agents de primera línia: selectius serotonina inhibidors de la recaptació (ISRS): per exemple, escitalopram; a més:
    • Agents de segona línia *: antidepressius tricíclics (TCA), els efectes dels quals són diferents:

      * Els assaigs clínics comparatius no van trobar diferències d’eficàcia clínicament significatives entre els ISRS i els TCA.

  • Altres agents: maprotilina, mianserina (tetracíclic els antidepressius); moclobemida, tranilcipromina (Inhibidors de la MAO), s’utilitzen només en depressions resistents al tractament a causa del perfil d’efectes secundaris (terapèutics de reserva).
  • Depressió major - ketamina (anestèsic; activació dels receptors opioides) pot alleujar la depressió major amb el pas del temps després d’una única injecció; trenca la depressió major en una hora (efecte "hit and go") Nota: les recaigudes depressives es van produir un 50-70% menys freqüentment sota la teràpia de manteniment amb esketamina.
  • Notes sobre la teràpia antidepressiva:
    • Amb antidepressius, un agut (sedant/ calmant) i l’actual antidepressiu s’ha de distingir l’efecte.
    • La teràpia combinada només s’ha d’utilitzar en casos individuals. En aquests casos, s’hauria de considerar l’augment amb antipsicòtics en dosis baixes.
    • Revisió de l'eficàcia: tots els agents tenen en comú que l'efecte es produeix només després de dues a quatre setmanes. En canvi, els efectes secundaris sovint dominen el període inicial: la resistència a la teràpia és quan un pacient no respon immediatament a un procediment de teràpia estàndard. La resistència a la pseudoteràpia és quan els diagnòstics o la teràpia eren inadequats. Els resultats de l’estudi del canvi de medicació primerenca (EMC) suggereixen que el canvi precoç de medicaments després de dues setmanes és una opció. La determinació del nivell sèric és necessària per a la no resposta a un antidepressiu (fàrmac terapèutic monitoratge, TDM). Nombrosos motius poden causar resistència a la pseudoteràpia: dosificació inadequada, incompliment del pacient, anomalies en el metabolisme genètic, depressió induïda farmacològicament (vegeu Causes / medicaments) i comorbiditats somàtiques o psiquiàtriques no reconegudes (malalties concomitants).
    • Per a la teràpia sempre s'ha de dur a terme psicoteràpia.
  • En cas de resistència a la teràpia:
    • Liti augment (estabilitzador de l'estat d'ànim), és a dir, addició de liti quan un pacient no respon a almenys una monoteràpia antidepressiva
    • Antidepressiu altdosi teràpia (només s'aplica a TZA, tranilcipromina i venlafaxina).
    • Combinació de dos antidepressius: combinació d’un inhibidor de la recaptació (SSRI, SNRI pder TZA) + bloquejador de l'autoreceptor presinàptic (mianserina, mirtazapina or trazodona).
    • Inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa (MAO): tranilcipromina.
  • Teràpia de manteniment: un cop establerta l’eficàcia, transició a la teràpia de manteniment (període: 4-9 mesos des de la remissió dels símptomes): s’han de prendre antidepressius durant almenys 4-9 mesos després de la remissió d’un episodi depressiu, ja que això pot reduir significativament el risc de recaiguda. En aquesta fase de manteniment, s’ha de continuar la mateixa dosi que en la fase aguda [recomanació grau A].
  • Profilaxi de recaiguda: en pacients amb una alta tendència a la recaiguda (propensió a la recurrència de la malaltia), s’indica la profilaxi de recaiguda a llarg termini; els medicaments ja estan en la teràpia aguda i la teràpia de manteniment antidepressius eficaços i dosis en qüestió (almenys 2 anys per a la profilaxi a llarg termini); si cal, també liti sals en pacients suïcides / pacients suïcides [Recomanació grau A].
  • Teràpia antidepressiva durant:embaràs i lactància (vegeu més avall).
  • Vegeu també a "Altres teràpies" (medicina esportiva, psicoteràpia; teràpia electroconvulsiva (ECT; sinònim: teràpia electroconvulsiva), en pacients que no responen a la teràpia antidepressiva).

Advertència. La FDA adverteix de l'augment de la suïciditat (risc de suïcidi) dels ISRS en menors després que nens i adolescents expressessin un augment de la ideació suïcida en estudis controlats utilitzant ISRS. Es va demostrar un doble augment del risc de suïcidi quan es va tractar des del principi amb un valor elevat dosi en lloc de la dosi estàndard. Altres referències

  • La primera opció per als menors amb depressió aguda (en combinació amb la teràpia cognitiu-conductual, TCC) és la fluoxetina (inhibidor selectiu de la recaptació de serotonina (ISRS))

Definició de canvis de símptomes

Resposta ("Resposta") Reducció de la simptomatologia depressiva en escales rellevants (per exemple, BDI, PHQ-D, HDRS) en un 50% de la línia basal a l'inici del tractament.
Remissió Recuperació completa a l’estat funcional original o a un estat en gran mesura lliure de símptomes després de la teràpia aguda.
Recaiguda ("Recaiguda") Recidiva d'un episodi depressiu durant la teràpia de manteniment.
Recuperació total Període lliure de símptomes durant aproximadament 6 mesos després de la remissió.
Reaparició Recidiva d'un episodi depressiu després de la recuperació completa.

Classificació de l'èxit de la teràpia

Reducció dels símptomes <20 = cap efecte ni efecte
Reducció del símptoma 20-50%. = efecte mínim o efecte baix
Reducció de símptomes> 50% = remissió parcial
Reducció dels símptomes = 100% = Remissió completa *

* S'ha d'entendre una reducció dels símptomes del 100% en relació amb la caiguda per sota del valor límit de depressió del procediment de prova respectiu.

Fitoteràpia

Ingredients actius Dosi Característiques especials
Herba de Sant Joan 3 x 300-350 mg / d (matèria seca). Inducció del citocrom 3A4.
  • Mecanisme d’acció: inhibeix la recaptació central de serotonina, norepinefrina i dopamina i condueix a la regulació descendent dels receptors centrals de la serotonina i dels receptors beta noradrenèrgics; té efectes relaxants i d’alçament de l’estat d’ànim, que milloren la conducció
  • Període de latència de 10 a 14 dies
  • Indicacions: depressió lleu; també episodi depressiu lleu o moderat, si escau.
  • Efectes secundaris:
    • Risc de fotosensibilització amb símptomes similars a cremades de sol. Per tant, no hi ha exposició a prendre el sol natural o artificial.
    • Reaccions al·lèrgiques (exantema), afeccions gastrointestinals; fatiga i inquietud.
  • Precaució amb la teràpia combinada: inducció del CYP 3A4.

Psicofarmacoteràpia antidepressiva durant l'embaràs i la lactància

Embaràs

Fase de lactància materna

  • La lactància materna és generalment compatible amb la presa d’antidepressius.
  • Els controls de nivell sèric no solen ser necessaris en lactants.
  • No hi ha recomanacions sobre l'interval entre la presa del medicament i l'inici de la lactància materna.
  • Advertència (advertència): en nadons prematurs, baix pes corporal o malaltia infantil (disminució de la capacitat metabòlica).
  • S'han produït reaccions adverses en la presa de lactants fluoxetina i venlafaxina.

Altres notes

  • Les dones que tenen depressió postpart ("després del part") sovint també tenen premenstruals ("abans menstruació“) Depressió. Normalment, aquestes dones van bé durant embaràs. Aquestes dones representen un subgrup de depressió hormonal que també pot tenir més probabilitats de tenir depressió menopàusica. Aquest col·lectiu respon bé a la teràpia hormonal transdèrmica

Dolor crònic, trastorns del son i depressió

El cúmul de símptomes “dolor, trastorns del son i depressió ”és molt comú. Això no és d’estranyar, ja que les tres àrees de símptomes estan interrelacionades. D’una banda, tenen zones superposades i, de l’altra, es reforcen mútuament:

  • Sovint s’acompanya de depressió dolor crònic.
  • Repetit privació del son pot alleujar la depressió, però també augmenta dolor sensibilitat.
  • Per tant, el son molest també pot ser la causa d’una sensibilitat al dolor augmentada.
  • El dolor crònic s’associa amb un augment significatiu de la prevalença d’insomni o amb una alteració de la qualitat del son; els pacients amb dolor crònic sovint desenvolupen depressió

Per a teràpia farmacològica per a dolor, vegeu “Dolor crònic/ Teràpia farmacològica ". Per a teràpia farmacològica per a trastorns del son, vegeu “Trastorn del son/ Teràpia Medicinal ".

Altres comorbiditats

  • Els pacients amb apoplexia no haurien de tenir inicialment profilaxi antidepressiva. Si es produeix depressió, les substàncies anticolinèrgiques no s’han d’utilitzar principalment.
  • Els pacients tumorals amb depressió lleu han de rebre psicoteràpia; per a depressions moderades a greus, un antidepressiu, preferiblement un SSRI.
  • Els pacients diabètics amb depressió lleu haurien de rebre psicoteràpia; per a depressions moderades a greus, preferiblement un SSRI, ja que afavoreixen la pèrdua de pes.

Suplements (suplements dietètics; substàncies vitals)

Els suplements dietètics adequats han de contenir les següents substàncies vitals:

En la presència de insomni (trastorns del son) com a conseqüència de la depressió, vegeu a continuació Insomni / Teràpia medicinal /Suplements. Nota: Les substàncies vitals enumerades no substitueixen la teràpia farmacològica. Suplements estan destinats a complementar el general dieta en la situació particular de la vida.