Pròtesi de genoll: com funciona?

La implantació d'un pròtesi de genoll or articulació del genoll pròtesi (sinònims: endopròtesi de l’articulació del genoll, endopròtesi total de l’articulació del genoll (KTE, KTEP), endopròtesi total del genoll (genoll TEP), endopròtesi total (TEP), pròtesi superficial, articulació artificial del genoll; articulació artificial del genoll) és un procediment quirúrgic terapèutic en ortopèdia, que s’utilitza per corregir una pèrdua de funció o una restricció funcional de l’articulació del genoll. Un artificial articulació del genoll s’utilitza especialment en pacients amb diagnòstic de osteoartritis (desgast de l’articulació), que provoca una manca de mobilitat i sovint s’associa a la presència d’una dolor estímul a la articulació del genoll. A més de osteoartritis, Hi ha diversos factors que causen danys massius a l'articulació del genoll, de manera que conservador teràpia amb el administració de medicaments per alleujar dolor or artroscòpia (l’artroscòpia de l’articulació amb l’ajut d’un endoscopi) pot no considerar-se suficient. Els factors perjudicials de l’articulació del genoll poden incloure degeneratius osteoartritis, reumatoide artritis (malaltia inflamatòria multisistèmica crònica que sol manifestar-se en forma de sinovitis (inflamació de la membrana sinovial)), artritis bacteriana, artritis després d'un accident, a fractura òssia (fractura òssia) a la rodalia immediata de l'articulació del genoll, una deformació de l'articulació del genoll o una malposició de l'aparell esquelètic. A més dels símptomes de dolor i pèrdua de mobilitat, però, també es pot produir una rigidesa completa de l’articulació del genoll, en funció del factor desencadenant. Si s’indica la implantació d’una articulació del genoll com a mesura terapèutica, es poden utilitzar diverses tècniques quirúrgiques i tipus de pròtesis. Bàsicament es poden distingir dos tipus de pròtesis. És possible substituir les zones danyades de l’articulació en forma de pròtesi parcial, coneguda com a pròtesi de trineu, o substituir tota l’articulació del genoll mitjançant una pròtesi completa, coneguda com a “endopròtesi total” (genoll TEP). Com a regla general, però, la superfície articular de la ròtula (part posterior del ròtula) no se substitueix. Nota: a l'hora de determinar la indicació de reemplaçament de genoll per artroplàstia, el moment de la cirurgia és un factor important del benefici. Si es realitza una cirurgia massa aviat, les millores, que poden ser només lleus, s'han de ponderar contra les possibles complicacions; si la cirurgia es realitza massa tard, la mobilitat física pot haver estat limitada durant algun temps i afeccions cròniques addicionals augmenten el risc de la cirurgia.

Indicacions (àrees d'aplicació)

Artrosi degenerativa: a causa de l'edat o estrès, és possible danyar tota l’articulació del genoll. L’artrosi és la indicació més freqüent per a l’artroplàstia de genoll. Malgrat això, pròtesi de genoll no s’ha d’esmentar com la primera teràpia d’elecció, ja que el procediment terapèutic només s’ha d’aplicar si els mètodes no invasius no tenen èxit. A més, el pacient ha de tenir un dolor invalidant sever (= deteriorament de la mobilitat) amb una restricció significativa de la qualitat de vida. En principi, al començament de teràpia ja hauria d’haver complert els 60 anys.
Reumatoide artritis - aquesta malaltia autoimmune es basa en la manca d’autoreconeixement de la sistema immune, el que resulta anticossos atacar i destruir les pròpies estructures del cos, de manera que, per exemple, la inflamació de l’articulació amb cartílag es poden desenvolupar danys.
Post-traumàtic artritis - També com a conseqüència d'un accident, pot provocar diversos factors a causa d'una inflamació articular massiva (artritis després d'un accident).
Inestabilitat sintomàtica del genoll: a causa del dany a l’aparell lligamentós, pot augmentar significativament el risc de lesions en el pacient afectat.
Rigidesa del genoll: la rigidesa d’una articulació pot tenir diverses causes. Fa unes dècades, l’enduriment d’una articulació representava un mètode terapèutic comú. No obstant això, si la rigidesa es deu a un accident, per exemple, es pot reconstruir la mobilitat de l'articulació.
Deformitats de l’articulació del genoll: es poden corregir defectes congènits de la posició o formació de l’articulació del genoll implantant un pròtesi de genoll.

Segons la directriu Sk2, s’estableixen les definicions següents per a la indicació d’artroplàstia total de genoll (TEP de genoll) [vegeu les pautes següents]:

Criteris principals: són requisits mínims d’indicació que s’han de complir en casos normals. Els principals criteris possibles per indicar TEP al genoll són:
- Gonalgia (dolor de genoll; durada mínima de 3 a 6 mesos; dolor que es produeix de manera intermitent diverses vegades a la setmana o dolor continu), evidència de dany estructural (osteoartritis, osteonecrosi; evidència radiològica), fracàs de les mesures terapèutiques conservadores, limitació de la qualitat de vida relacionat amb la malaltia de l'articulació del genoll i l'angoixa subjectiva
Criteris accessoris: poden reforçar la recomanació per a genoll TEP, però no són obligatoris per indicar-los. Els possibles criteris secundaris són:
- Limitació de la distància a peu i durant una estada prolongada, inestabilitat de l’articulació del genoll ECC.
Els factors de risc: aquests debiliten la recomanació per a la TEP al genoll perquè s’associen amb un perfil de complicació augmentat i / o un resultat potencialment pobre i rellevant per al pacient.
Les contraindicacions absolutes prohibeixen la TEP al genoll. Les contraindicacions absolutes del TEP al genoll són infeccions florides a l’articulació del genoll.
Les contraindicacions relatives argumenten contra el TEP al genoll, però no ho prohibeixen en casos justificats. Exemples de contraindicacions relatives són l’IMC molt alt (≥ 40) i l’esperança de vida significativament reduïda a causa de les comorbiditats (malalties concomitants).

Contraindicacions

osteoporosi - la presència d'aquesta hormona principalment condició és una contraindicació del TEP al genoll, com la pèrdua d’ossos força augmenta el risc que la pròtesi es pugui afluixar. A més, la pròtesi també destrueix el teixit ossi.

Abans de la cirurgia

La necessitat d'un pacient de reemplaçament de genoll hauria de ser determinada pel metge tractant a través de tots dos historial mèdic (discussió metge-pacient) i una precisió examen físic. Procediments d'imatge com un Radiografia examen, sonografia, tomografia assistida per ordinador (TC; genoll CT) o per ressonància magnètica (RM; genoll RM) s’ha de realitzar segons sigui necessari per determinar el següent curs d’acció.
Amb una exactitud cama mesura inclosa la cama equilibrar les imatges, les correccions d’eixos es pre-planifiquen i es fa un dimensionament exacte de la pròtesi.
En casos sospitosos, una malaltia autoimmune com artritis reumatoide s'ha d'excloure mitjançant una determinació d'anticossos a la sang o en un biòpsia.
Abans de la inserció prevista d’una endopròtesi de genoll, el metge tractant hauria de tenir clar en els pacients majors si osteoporosi és present. En cas de dubte, osteodensitometria (densitat òssia mesura) s’hauria de realitzar. El risc global en pacients amb osteoporosi per a complicacions intraoperatòries i postoperatòries, especialment fractures periprotètiques (trencades ossos), s’incrementa significativament. Si cal, han de rebre pacients amb osteoporosi amb artrosi teràpia sistèmica amb bifosfonats.
Per reduir la càrrega de la pròtesi després de la cirurgia i allargar la vida útil i, per tant, la durada de l’estada de la pròtesi de genoll implantada, el pacient hauria de seguir dieta abans de la cirurgia si cal. No obstant això, la pèrdua de pes és més difícil perquè el pacient ja no és capaç d’activitat física. A causa d 'això, la millora de aptitud l'estatut és difícil d'aconseguir.
A més de la preparació i la realització del procediment quirúrgic, segons diversos estudis científics, l'èxit del procediment depèn d'altres factors, a més del temps de mentida del pacient. Com millor és el general condició del pacient, menor serà el risc de complicacions. Tot i això, la resistència muscular també és un component important en la funció de l’articulació implantada. L’entrenament dirigit sobre la construcció muscular pot minimitzar el risc de no millorar significativament la funció articular. En la mesura del possible, la formació ha de ser guiada per un fisioterapeuta o un especialista en medicina esportiva.
A més de reduir el pes, també és essencial que l’especialista assistent estigui informat tant sobre la medicació com sobre malalties cròniques com ara diabetis mellitus o malaltia cardiovascular. El mateix s'aplica a les al·lèrgies o infeccions agudes existents.
Des del punt de vista de les malalties infeccioses, es considera particularment important minimitzar el temps que el pacient s’estira abans de la cirurgia per minimitzar el risc d’infecció.
En molts casos, medicaments que inhibeixen sang la coagulació, com ASA, s’ha d’abandonar abans de la cirurgia.

anestèsia ("Adormiment") Nota: La injecció periarticular ("al voltant de l'articulació") d'analgèsics (medicació contra el dolor) té diversos avantatges sobre l'analgèsia peridural (PDA) en cirurgia de TEP al genoll (vegeu més avall): el pacient té menys dolor postoperatori, recuperació anterior de flexió del genoll (flexió del genoll) i menys nàusea. L’únic malus és una parèsia peroneal transitòria relativament freqüent / paràlisi del nervi fibular (12% versus 2% amb PDA).

El procediment quirúrgic

La implantació d’una pròtesi de genoll és un dels procediments endoprotètics. Com es va descriure anteriorment, es poden distingir diferents tipus de pròtesis. Les pròtesis de genoll es classifiquen principalment segons el seu grau d'acoblament. El grau d'acoblament depèn de la pèrdua de funcionalitat de l'aparell lligamentós fisiològic a l'articulació del genoll. Com més gran sigui el dany a compensar, que ha de ser assumit per l’implant, major serà el grau d’acoblament de la pròtesi. Per a la implantació d’una articulació del genoll, independentment del tipus de pròtesi, és fonamental el coneixement dels principis funcionals anatòmics, ja que l’implant ha de mantenir les funcions fisiològiques de la manera més natural possible. La pròpia articulació del genoll representa una articulació corredissa i lliscant en què la inferior cama gira al voltant del fèmur durant la marxa normal. A més de la rotació, també hi ha un moviment de lliscament de les parts òssies implicades. Per això, la cinemàtica del genoll (teoria del moviment) és complexa, la qual cosa significa que no es pot aconseguir la preservació exacta de la funcionalitat fisiològica. Classificació dels procediments d'implantació dels diferents tipus de pròtesis

Pròtesis parcials

Pròtesi de trineu medial: la pròtesi de trineu medial és un procediment relativament suau, que es caracteritza pel fet que els components intactes de les articulacions del genoll no s’eliminen i es substitueixen. En particular, mitjançant la preservació dels lligaments creuats, és possible restaurar gairebé completament la funció fisiològica del genoll. La implantació menys invasiva d'una pròtesi de trineu comporta almenys una reducció equivalent del dolor en comparació amb altres procediments d'implantació. A més, la pròtesi de trineu es caracteritza pel fet que el rang de moviment és més proper a la funció fisiològica del que seria possible amb la implantació d'una substitució total de la superfície. A més, s’ha demostrat en diversos estudis que, entre altres coses, com a conseqüència dels menors sang pèrdua, es pot aconseguir una reducció del risc de complicacions intraoperatòries i postoperatòries (durant i després de la cirurgia). Així, transfusió de sang, que també s’associa a riscos, també s’ha de realitzar amb menys freqüència. A més, la fase de rehabilitació és significativament més curta que amb TEP al genoll. No obstant això, un desavantatge decisiu del procediment és que les taxes de revisió a mig o llarg termini són generalment superiors a les de la substitució total de les articulacions. La correcta execució de la tècnica quirúrgica té una importància decisiva per a l’èxit de la teràpia. Només si es realitza un treball absolutament precís es pot aconseguir la recuperació de la funció articular fisiològica. Tanmateix, si aquest és el cas, es pot optimitzar la sinergia dels compartiments articulars preservats i els components inserits recentment.
Uniknie: en el cas de la preservació completa de tots els lligaments de l'articulació del genoll, especialment els lligaments creuats, s'utilitza aquest procediment. En presència de danys en un dels dos còndils (component ossi de l’articulació del genoll) i de la funcionalitat dels lligaments, aquest procediment és un mètode menys invasiu per mantenir la mobilitat.
Pròtesi primària bicondil·lar: aquest procediment es pot utilitzar si el condició és que l’anterior lligament creuat ja no està intacte, però els altres lligaments són adequadament funcionals. El principi bàsic del procediment és la substitució de les superfícies articulars del fèmur (cuixa os) i la tíbia (os de la canya). A més, s’han d’eliminar els meniscos, que també formen part de l’articulació. Depenent del sistema d’implantació, és possible utilitzar el procediment fins i tot amb una anterior intacta lligament creuat sense causar danys.
Pròtesi estabilitzada posterior: en absència de preservació de la funció dels lligaments creuats posterior i anterior, es pot implantar la pròtesi estabilitzada posterior. El principi del procediment es basa en la propietat de la pròtesi de fer-se càrrec de les funcions dels lligaments creuats, fent que la tíbia llisqui cap endavant amb una flexió creixent o que el fèmur es llisqui cap enrere.

Pròtesis completes

Genoll TEP: en l’ús de pròtesis totals, l’eliminació de les superfícies articulars implicades es realitza eliminant quirúrgicament tota l’articulació del fèmur i la tíbia i posteriorment es renova. El procediment més senzill d’artroplàstia total de genoll és la implantació d’una pròtesi superficial. El procediment consisteix en l’eliminació de les superfícies cartilaginoses danyades de la tíbia i el fèmur, però també implica l’eliminació de parts de la superfície del component ossi de l’articulació del genoll. Les superfícies òssies exposades resultants poden tenir una forma adequada per adaptar-se a la pròtesi per garantir un ajust òptim. Només després de completar l’adaptació, la pròtesi s’uneix a les dues ossos. Perquè la pròtesi està ancorada en totes dues ossos, el risc d’afluixament de l’implant és inferior al de la pròtesi de trineu medial, per exemple. Tot i això, no es pot prevenir completament l’afluixament amb cap model de pròtesi.

Vegeu també a "Notes addicionals": "Metaanàlisi degut a la decisió d'utilitzar pròtesis parcials o plenes de genoll".

Després de la cirurgia

Després de la cirurgia, amb l'ajut d'un fisioterapeuta, el pacient s'ha de mobilitzar immediatament amb el pes total sobre el genoll operat. El dolor postoperatori i la inflor són molt freqüents, de manera que és necessària una teràpia per alleujar el dolor. A més, s’ha d’iniciar la càrrega lleugera d’exercici de la pròtesi el més aviat possible. L'entrenament també pot reduir el pes, cosa que pot reduir significativament la càrrega de la pròtesi més endavant i, per tant, allargar el temps que la pròtesi es mantingui al seu lloc. Per a la profilaxi física i farmacològica del tromboembolisme venós (TEV), vegeu a continuació Pulmonar Embolisme/ Prevenció / Profilaxi del tromboembolisme venós (TEV). Nota: segons un estudi de cohort retrospectiu, àcid acetilsalicílic (ASA) és equivalent (1.16% versus 1.42%) als anticoagulants (anticoagulants) en la profilaxi del tromboembolisme: relació de probabilitats ajustada 0.85 amb un interval de confiança del 95% de 0.68 a 1.07. Una metaanàlisi de més de 6,000 pacients confirma que és oral administració of àcid acetilsalicílic és suficient per prevenir eficaçment cama vena trombosi i pulmonar embòlia. Per reduir el dolor postoperatori, tractaments no farmacològics com electroteràpia i acupuntura han estat efectius per salvar l’opioide dosi. Electroteràpia disminució d’opioides dosi amb una mitjana de 3.50 morfina equivalents en mil·ligrams per quilogram durant 48 hores; acupuntura va retardar el temps fins al primer opioide administració (analgèsia controlada pel pacient) per una mitjana de 46.17 minuts. Crioteràpia i teràpia física va provocar només un alleujament del dolor modest. Quan s’utilitza a més una fèrula de moviment passiu (fèrula CPM; moviment passiu continu) teràpia física per al moviment passiu (motor) del articulació artificial del genoll, augmenta el rang de moviment.

Possibles complicacions

anestèsia - el procediment es realitza sota anestèsia general o després anestèsia espinal es realitza, donant lloc a diversos riscos. General anestèsia pot causar nàusea i vòmits, danys dentals i possiblement arítmies cardíaques, entre altres riscos. La inestabilitat circulatòria també és una complicació temuda anestèsia general. No obstant, anestèsia general es pot considerar un procediment amb poques complicacions. Anestèsia espinal també és relativament baix en complicacions, però també es poden produir complicacions amb aquest mètode. Podrien produir-se lesions en els teixits, com ara les fibres nervioses lead a un deteriorament durador de la qualitat de vida.
Infeccions: la probabilitat que es produeixin infeccions bacterianes depèn de diversos factors, com ara la durada i l'edat del llit preoperatori. Les infeccions poden causar complicacions generalitzades, inclosa la sèpsia (intoxicació per sang). És més probable que els fumadors actius experimentin complicacions a la ferida. Les infeccions de ferides profundes es van produir el doble de vegades en fumadors.
Pèrdua de sang: tot i les tècniques quirúrgiques relativament suaus, hi ha el risc d’haver de compensar la pèrdua de sang relativament greu.
inflor
Dolor: aproximadament el 20% dels pacients es queixen de molèsties persistents després de la cirurgia: possibles causes: inestabilitat o infecció periprotètica (Nota: sempre es requereix artroplàstia de genoll si es sospita una infecció periprotètica).
Infart de miocardi (cor atac) -el primer mes postoperatori després de la cirurgia, el risc d’infart va ser superior en un factor de 8.75; es va augmentar durant els primers sis mesos després de l’artroplàstia total de genoll, després dels quals va desaparèixer la diferència amb el grup control
Fractura de ròtula (ròtula fractura) - en pacients amb genua vara severa (cama de l'arc) i artroplàstia de genoll (pròtesi articular del genoll); causes: correcció deguda de la posició axial i / o possible desvascularització de la ròtula (ròtula) durant la mobilització dels teixits tous amb la resecció del cos gras.
Mortalitat (taxa de mortalitat) 0.25%; amb pròtesi parcial la mortalitat és un 68% inferior.

Altres notes

Es va demostrar que el grup TEP de genoll tenia un risc significatiu d’un 7% menor d’esdeveniments cardiovasculars.
Avui 8 de cada 10 substitucions de genoll tenen una durabilitat ≥ 25 anys.
Metaanàlisi degut a la decisió d'una pròtesi parcial o total de genoll: una pròtesi parcial de genoll és més avantatjosa pel que fa a la durada de l'estada hospitalària, la taxa de complicacions o la mortalitat (taxa de mortalitat); les cirurgies de revisió són significativament menys freqüents després d’una substitució total.
Pacients amb medial aïllat gonartrosi no va mostrar cap diferència en el resultat clínic (basat en l'Oxford Knee Score) després de 5 anys, independentment del tipus de pròtesi (parcial o total). No obstant això, la satisfacció del pacient va mostrar un avantatge per a l’artroplàstia parcial.