Hipertensió arterial (hipertensió arterial): teràpia farmacològica

Objectius terapèutics

  • L’alemany Hipertensió League eV (DHL) recomana a sang objectiu de pressió <140/90 mmHg; per a tots els pacients de risc cardiovascular, a pressió arterial objectiu <135/85 mmHg (corredor objectiu: pressió arterial sistòlica: 125-134 mmHg). Els pacients de risc cardiovascular inclouen:
    • Pacients amb malalties cardiovasculars existents (excloent els pacients amb apoplexia).
    • Pacients amb crònica ronyó estadi de la malaltia 3 o superior (= GFR <60 ml / min / 1.73 m2).
    • Pacients> 75 anys

    Pressió arterial en relació amb malalties:

    • Diabetis mellitus: pressió diastòlica: <85 mmHg (80-85 mmHg).
    • Insuficiència renal de la fase 3 (TFG: 30-59 ml / min; sense demència, diabetis mellitus o antecedents de caigudes):
      • Sistòlica sang pressió (corredor objectiu): 125-134 mmHg; això és incompatible amb: en crònica ronyó malaltia, l’òptima pressió arterial sembla de 130-159 / 70-89 mmHg.
      • Diastòlic sang pressió: <85 mmHg.
  • Guia actual d’ESH / ESC (Societat Europea d’Hipertensió (ESH) / Societat Europea de Cardiologia (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Pressió arterial ≤ 140/90 mmHg; pressió arterial sistòlica en relació amb l'edat:
      • Edat 18-65: 130-120 mmHg
      • Edat> 65-79: 140-120 mmHg
      • Edat ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastòlic pressió arterial: objectiu terapèutic principal de <90 mmHg; independentment de l’edat i la morbiditat concomitant, busqueu un rang objectiu de pressió arterial de 80-70 mmHg.
    • Insuficiència renal crònica: <140-130 mmHg.
    • Límit de pressió arterial: 120/70 mmHg
  • Pacients hipertensos amb alt risc cardiovascular (vegeu a continuació altres notes / estudi Sprint).
  • Ronyó Malaltia: Millora dels resultats globals (KDIGO): baixa la pressió arterial sistòlica a <120 mmHg en total, independentment de l’edat o diabetis estat (si el pacient tolera).
  • Avís: a més de drogues teràpia, la modificació de l'estil de vida juga un paper important (vegeu també a la secció "Teràpia addicional" a la secció medicina nutricional).

Altres notes

  • Majors (≥ 80 anys) i individus "fràgils": nivell d'ajust en funció de la tolerància individual; sistòlica valors de la pressió arterial es consideren suficients entre 140 i 150 mmHg; un grup de treball format per representants de la Societat Europea de Hipertensió (ESH) i la Societat de Medicina Geriàtrica de la Unió Europea (EUGMS) recomana: 150-130 mmHg.
  • Segons noves evidències, els nivells de pressió arterial <140/70 mmHg no s’han d’orientar fins i tot en grups d’alt risc; l’assaig ACCOR també va demostrar que en pacients diabètics, la reducció de la pressió arterial per sota d’un nivell sistòlic de 120 en lloc de 140 mmHg no es va associar amb una taxa inferior d’esdeveniments cardiovasculars mortals o no fatals. Això es reafirma en una metaanàlisi que demostrava que els objectius de pressió arterial en diabètics haurien de ser menys agressius que en persones no diabètiques: objectiu d’una pressió arterial inferior a 140/85 mmHg. Un estudi de dades del National Korean salut Servei d'Assegurances amb 2,262. 725 diabètics tipus 2 amb regularitat health els controls entre 2009 i 2012, excloent els pacients amb malalties cardiovasculars preexistents (període mitjà d’observació: 6.5 anys), van poder demostrar que en els pacients el llindar òptim de la pressió arterial sistòlica era de 130 mmHg i de la pressió arterial diastòlica de 80 mmHg.
  • Els resultats de l’assaig d’intervenció de la pressió arterial sistòlica (SPRINT) van demostrar que la reducció intensiva de la pressió arterial per sota de 120 mmHg va aconseguir millors resultats que l’objectiu anterior de 140 mmHg; , que el punt final primari (compost d'infart de miocardi)cor atac síndrome coronari agut, apoplexia (carrera), la insuficiència cardíaca, o mort per causes cardiovasculars), la incidència va ser de l’1.65% anual contra el 2.19% anual sota tractament estàndard (aquí, la pressió arterial mitjana: 136.2 mmHg); la taxa de baixades significatives de GFR (GFR = taxa de filtració glomerular / paràmetre funcional més important del ronyó), però, va augmentar significativament en el grup renal sa (estàndard: 0.35% / any; intensiu: 1.2% / any).
  • Hipertensió arterial (hipertensió arterial) i malaltia coronària: després de la intervenció terapèutica, la mortalitat més baixa va ser present a:
    • Pressió arterial sistòlica entre 120 i 130 mmHg
    • Pressió arterial diastòlica mínima de 85 mmHg
  • Baixar massa la pressió diastòlica pot danyar potencialment el miocardi (cor muscular): a l’estudi observacional ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), es va demostrar que la pressió arterial baixa diastòlica (<60 mmHg) estava associada a danys miocàrdics subclínics (2.24 (interval de confiança del 95% entre 1.22 i 4.10; p = 0.01)) . A més, es va trobar que valors diastòlics inferiors a 60 mmHg estaven associats a la incidència de coronaris cor malaltia /malaltia de l'artèria coronària (1.49 (interval de confiança del 95% entre 1.20 i 1.85; p ˂ 0.001)) i taxa de mortalitat per totes les causes / mortalitat per totes les causes (1.32 (interval de confiança del 95% entre 1.13 i 1.55; p ˂ 0.001).
  • Com que la pressió arterial elevada nocturna s’associa amb un major risc d’esdeveniments cardiovasculars (mort relacionada amb la malaltia cardiovascular, infart de miocardi (atac del cor), apoplexia (carrera), la insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca)) que només durant el dia hipertensióEls pacients hipertensos amb pressió arterial elevada durant la nit haurien de prendre un medicament antihipertensiu principalment a l’hora d’anar a dormir.

Hi ha hipertensió arterial refractària quan la pressió arterial és la següent amb la teràpia basada en pautes:

  • > 140/90 mmHg en general
  • > 130-139 / 80-85 mmHg en pacients amb diabetis mellitus.
  • > 130/80 mmHg en pacients amb malaltia renal crònica (veure contradicció anterior a).

Recomanacions de teràpia

  • Teràpia per a la hipertensió es basa en la gravetat de la hipertensió, el nombre de factors de risc (perfil de risc del pacient) i malalties secundàries o concomitants (vegeu la taula següent).
  • Guia actual d’ESH / ESC (Societat Europea d’Hipertensió (ESH) / Societat Europea de Cardiologia (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Tractament inicial amb una combinació de dos medicaments; per a la resta, vegeu “Combinació teràpia per etapes ”a continuació.
      • Per a altres malalties concomitants, vegeu a continuació "Selecció d'antihipertensius segons malalties concomitants" (pauta font ESH / ESC) "
    • Iniciació a la teràpia:
      • Edat 18-79: ≥ 140/90 mmHg
      • Edat ≥ 80: ≥ 160 mmHg
    • Notes sobre la teràpia:
      • Alta normalitat valors de la pressió arterial (130-139 / 85-89 mmHg): en pacients amb un risc cardiovascular molt alt (especialment malaltia de l'artèria coronària, CAD) comencen amb la teràpia farmacològica antihipertensiva.
      • Hipertensió de grau 1 (lleu) (pressió arterial sistèmica 140-159 i / o pressió arterial diastòlica 90-99): abans de la teràpia farmacològica s’ha de fer un assaig de diversos mesos de teràpia amb mesures d’estil de vida
      • Hipertensió de grau 2 i 3 (moderada i severa): inici immediat amb teràpia farmacològica.
      • Edat> 80 anys: Reinici de la teràpia antihipertensiva només a nivell sistòlic valors de la pressió arterial de ≥ 160 mmHg.
  • L'efecte complet de antihipertensius (disminució de la pressió arterial les drogues) s’aconsegueix generalment només dins de 2 a 6 setmanes
  • Per augmentar el compliment del pacient, antihipertensius amb un efecte assegurat durant més de 24 hores, s’ha de prescriure preferentment, necessitant-ne un dosi per hores diàries. Els règims de tractament han de ser el més senzills possible. A més, cal tenir en compte les malalties concomitants, criteris addicionals, efectes secundaris esperats i alteracions del benestar i els costos a l’hora de triar quina substància s’ha d’utilitzar.
  • Teràpia d'hipertensió en funció de malalties concomitants:
    • Albuminúria (≥ 300 mg / dia o ≥ 300 mg / g creatinina): ACE-H (Inhibidors de l'ECA; inhibidors de l’enzim de conversió de l’angiotensina, ACEi); si és intolerant a l'ACE-H: ARB (antagonistes del receptor de l'angiotensina II (bloquejadors del receptor de l'angiotensina).
    • Atac de cor: Inhibidors de l'ECA i antagonistes del receptor de l’angiotensina II (antagonistes del receptor AT1): milloren la supervivència i tenen un efecte beneficiós sobre nefropatia diabètica; a més, poden reduir el risc de tipus 2 diabetis mellitus.
    • Embaràs: dihidralazina i alfa-metildopa; beta-bloquejadors (per exemple, bisoprolol) i nifedipina d'alliberament sostingut Nota: Inhibidors de l'ECA i els antagonistes del receptor de l’angiotensina II (antagonistes del receptor AT1) estan contraindicats.
    • Per a altres malalties concomitants, vegeu a continuació “Selecció de antihipertensius segons malalties concomitants ”(font pauta ESH / ESC).
  • Penseu en el cas dels bloquejadors beta si hi ha proves específiques sobre el seu ús, per exemple, B. Angina de pit ("opressió toràcica"; dolor sobtat a la zona cardíaca), insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca), infart post-miocardi (post-atac cardíac), fibril·lació auricular (VHF) o dones més joves que estan embarassades o planegen un embaràs
  • Crisi hipertensiva (emergència hipertensiva): alinear la teràpia principalment amb possibles complicacions o contraindicacions.
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".

Altres notes

  • Prendre antihipertensius al vespre.
    • En no-descarregadors (caiguda de la pressió arterial nocturna> 0 i <10% de la mitjana diària de la pressió arterial ambulatòria) monitoratge) o pacients amb hipertensió severa redueixen el risc cardiovascular.
    • Els valors de la pressió arterial aconseguits són millors de mitjana quan es prenen al vespre abans d’anar a dormir? Nota: el contingut i la realització de l’estudi HYGIA es troben actualment en revisió; per tant, els resultats s’han d’interpretar amb molta precaució de moment (a partir del 2020).
  • Prendre antihipertensius al vespre va reduir el risc de diabetis: quan es van prendre antihipertensius al vespre, la incidència va ser del 4.8% durant sis anys, en comparació amb el 12.1% quan es van prendre al matí. La reducció del risc va ser més detectable amb inhibidors de l'ECA, bloquejadors AT-1 i bloquejadors beta.
  • Nota: Els augments de la pressió arterial diastòlica en pacients més joves són un factor de risc greu i indiquen un augment de la mortalitat.
  • Teràpia de primera línia per a la hipertensió: els inhibidors RAS (= inhibidors de l'ECA i antagonistes de l'AT1) van tenir un rendiment pitjor que la tiazida diürètics però millor que calci antagonistes i beta-bloquejadors respecte a la morbiditat cardiovascular. No hi va haver diferències en la mortalitat.

Pràctiques de pressions objectiu [ESC / ESH 2018: vegeu les directrius: 5]

Grup d'edat Practicar rangs de tractament SBP (mmHg)
Hipertensió + diabetis + ERC + CHD + apoplexia / TIA
18, 65 anys Apunteu a ≤ 130, si es tolera objectiu a ≤ 130, si es tolera objectiu <140-130, si es tolera objectiu ≤ 130, si es tolera objectiu a ≤ 130, si es tolera
No <120 No <120 No <120 No <120
65-79 anysb Apunteu entre 130 i 139, si es tolera objectiu 130 a 139, si es tolera objectiu 130 a 139, si es tolera objectiu 130 a 139, si es tolera objectiu 130 a 139, si es tolera
≥ 80 anysb Apunteu entre 130 i 139, si es tolera objectiu 130 a 139, si es tolera objectiu 130 a 139, si es tolera objectiu 130 a 139, si es tolera objectiu 130 a 139, si es tolera
Practicar l'abast de l'objectiu del tractament DBP (mmHg). 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79

Llegenda

  • SBP: pressió arterial sistòlica
  • DBP: pressió arterial diastòlica
  • ERC (malaltia renal crònica): malaltia renal crònica (inclou ERC diabètica i no diabètica).
  • Relacions amb pacients amb anterioritat carrera però no als valors objectiu de TA immediatament després de l'ictus agut.
  • b És possible que calgui modificar les decisions de tractament i els valors objectiu de TA en pacients ancians que són fràgils i necessiten assistència.

Guia actual ESH / ESC (Societat Europea d’Hipertensió (ESH) / Societat Europea de Cardiologia (ESC); Barcelona, ​​2018)

  • Tractament farmacològic de la hipertensió:
    • Comenceu amb una combinació fixa de 2 medicaments en la majoria dels pacients.
    • La monoteràpia (vegeu més avall) només s’ha de considerar en pacients amb hipertensió de grau 1 i risc cardiovascular baix * i en pacients ≥ 80 anys o fins i tot en pacients fràgils en general.

* Wg risc cardiovascular veure addenda a continuació; “Segons la directriu ESH / ESC, amb coneixement de l'individu factors de risc (RF; vegeu més avall), es pot descriure el risc cardiovascular global ”. Teràpia combinada per etapes

Tauleta (número) Nivell Medicació
1 Teràpia inicial Combinació de 2 vegades ACE-H o ARB + ​​CA o diürètic.
1 2a etapa Combinació de 3 vegades ACE-H o ARB + ​​Ca + diürètic.
2 3a etapa Combinació de 3 vegades + espironolactona o una altra droga. Hipertensió resistent addicional: espironolactona o un altre diürètic (per exemple, clortalidona: vegeu més avall), α-bloquejador o beta-bloquejador

Llegenda

  • ACE-H: inhibidor de l'ECA
  • ARB: antagonistes del receptor de l’angiotensina II (bloquejadors dels receptors de l’angiotensina).
  • QUE: calci antagonistes (sinònim: bloquejadors de canals de calci).

Hi ha cinc grups de substàncies disponibles per a la monoteràpia de primera línia:

  1. Inhibidors de l'ECA
  2. Antagonistes del receptor de l’angiotensina II (bloquejadors dels receptors de l’angiotensina, ARB) *.
  3. Simpatolítics - substàncies d’acció central, bloquejadors de receptors alfa, bloquejadors de receptors beta (bloquejadors beta).
  4. Diürètics (diürètic les drogues) - tiazides, diürètics de llaç, potassi-diuretics escampants.
  5. Bloquejadors de canals de calci (sinònim: antagonistes del calci).
  6. Vasodilatadors - hidralazina, minoxidil, etc. (no teràpia de primera línia)

Selecció d’antihipertensius segons malalties concomitants (font pauta ESH / ESC 2013)

Malalties concomitants Inhibidors de l'ECA Antagonistes del receptor de l’angiotensina II (ARB) (sinònim: sartans). Beta-bloquejadors Diürètics Bloquejadors de canals de calci (sinònim: antagonistes del calci) Antagonista del receptor dels mineralocorticoides (MRA).
Danys òrgans asimptomàtics
l'aterosclerosi + - - - +
Malaltia renal crònica (insuficiència renal) + + - - -
Hipertròfia ventricular esquerra + + - - +
Complicació cardiovascular
Angina de pit - - + - +
Aneurisma aòrtic - - + - -
Atac de cor + + + + - +
Infart de miocardi, cn + + + - -
Malaltia oclusiva arterial perifèrica (pAVK) + - - - +
Insuficiència renal terminal / proteinúria + +
Fibril · lació auricular

  • Prevenció (Th. Considerar)
  • control d’HF ventricular
 +- +- ++ - -
+ (sense dihidropiridines) 		o +
un altre
Origen africà - - - + +
Albuminúria (microalbuminúria) + + - - -
Diabetis mellitus + + - - -
Alt risc cardiovascular + - + + -
Insult, cn + + + + +
Prevenció d'insults + - - + -
Sistema aïllat. Hipertensió (en persones grans) - - - + +
Malaltia de l'artèria coronària (CAD) + + + - +
Síndrome metabòlica + + - - +
Embaràs (o metildopa) - - + - +

Més consells

  • Els beta-bloquejadors probablement no són la classe d’agents ideals per a la monoteràpia inicial de pacients hipertensos, tot i que continuen sent de primera línia les drogues a les directrius europees en contrast amb les directrius del Regne Unit NICE / BHS. Els pacients tenen menys probabilitats de patir complicacions cardiovasculars a causa de antagonistes del calci i renina-inhibidors del sistema de l’angiotensina (RAS).
  • Els bloquejadors de RAAS estan indicats en pacients amb insuficiència cardíaca, insuficiència renal lleu i en diabètics
  • Bloquejadors RAAS (inhibidors de l'ECA i antagonistes del receptor de l'angiotensina II (ARB)), sinònim: sartans) es consideren teràpia de primera línia per a pacients diabètics amb hipertensió segons les directrius de l’American Diabetes Association, la American Society of Hypertension i la International Society of Hypertension. Una anàlisi de 19 assajos controlats va mostrar que els bloquejadors de RAAS no són millors que altres antihipertensius per prevenir morts, ictus i fase final relacionats amb la malaltia cardiovascular insuficiència renal en pacients diabètics.
  • Una metaanàlisi suggereix que la teràpia inicial que utilitza un bloquejador de canals de calci produeix millors resultats que els antagonistes del receptor de l’angiotensina II (bloquejadors del receptor de l’angiotensina, ARB) en la prevenció de l’infart de miocardi i l’apoplexia
  • Els inhibidors de l'ECA, els antagonistes del receptor de l'angiotensina II i l'aliskiren, inhibidor directe de la renina (bloqueig RAS dual), no s'han de combinar a causa de l'augment de la disfunció renal (especialment en diabètics amb ronyons danyats prèviament).
  • Inhibidors de l'ECA i antagonistes del calci comportar-se neutralment respecte a la funció erèctil.
  • potassi-escampant diürètics (fàrmacs deshidratants): molt adequat per a la teràpia de la hipertensió en combinació amb un diürètic tiazídic; el amilorideCombinació / HCT (a la meitat dosi cadascun: 5-10 mg i 12.5-25 mg) no van mostrar empitjorament ni millora de glucosa tolerància en l'anàlisi oGTT.
  • Diürètics tiazídics:
    • Amb diürètics tiazídics com a teràpia de primera línia, els pacients hipertensos experimenten complicacions cardiovasculars amb menys freqüència que amb inhibidors de l'ECA (un 15% menys d'infarts de miocardi (atacs cardíacs), ictus apoplèctics (ictus) i hospitalitzacions per insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca) que en pacients amb inhibidors de l'ECA ).
    • En un assaig aleatori i doble cec de pacients amb hipertensió de grau 1, clortalidona millor rendiment que hidroclorotiazida (HCT). El punt final principal de l’estudi va ser la diferència en les mesures de pressió arterial ambulatòria (ABPM) les 24 hores:
      • Reducció de la pressió arterial sistòlica o diastòlica mitjana en ABPM després de 12 setmanes amb clorthalidona (-11.1 / 7.8 mmHg) però no amb HCT (-6.0 / 4.2 mmHg).
      • ABP sistòlica nocturna significativament inferior amb clorthalidona que amb HCT (-10.2 versus -4.9 mmHg).

      No obstant això, una anàlisi d'estudis de cohorts troba més desavantatges amb l'analògic tiazídic: hi havia un risc més elevat d'entrada. de hipopotasèmia/potassi deficiència (+ 172%), però també d’hiponatrèmia /sodi deficiència (+ 31%), insuficiència renal aguda (+ 37%), malaltia renal crònica (+ 24%) i diabetis tipus 2 (+ 21%). En canvi, el risc de "augment de pes anormal"Va ser inferior amb l'analògic tiazídic en comparació amb la teràpia amb HCT (-27 per cent); probablement a causa d’una diüresi més eficaç.

  • Hipertensió resistent: a més de amiloride, El aldosterona antagonista espironolactona també va aconseguir un bon efecte.
  • Vegeu al final d’aquest capítol: substàncies actives en la hipertensió en nens.

* Abandonament del règim per etapes! Segons les recomanacions actuals, el tractament antihipertensiu es pot dissenyar de manera més flexible que abans, i es considera que els diferents grups d’agents són equivalents per a la teràpia inicial. Inicialment, es recomana la teràpia combinada si és previsible que no es puguin aconseguir valors normals només amb un agent antihipertensiu. Altres agents terapèutics (fora dels cinc grups anteriors d'agents que són monoteràpia de primera línia):

Bloquejadors alfa-1
  • Doxazosina
  • Terazosina
  • Urapidil
Antiesimpatotònica
  • Clonidina *
  • Metildopa
Vasodilatadors directes
  • Dihidralazina
  • Minoxidil
Inhibidors directes de la renina
  • Aliskiren

* No es recomana com a agent monoterapèutic a causa de l'alta taxa d'efectes secundaris.

Agents d’hipertensió en nens

  • Hipertensió primària: inhibidors de l'ECA, bloquejadors beta.
  • Malaltia renal (relacionada amb els ronyons): inhibidors de l'ECA.
  • Avançat insuficiència renal (insuficiència renal): antagonistes del calci.
  • Zn Istmmusstenose (estrenyiment de l'aorta): inhibidors de l'ECA, beta-bloquejadors.
  • Cortisona-hipertensió induïda - diürètics.

Altres notes

  • En gairebé el 60% dels hipertensos anteriorment refractaris, l’espironolactona va controlar la pressió arterial elevada.

apèndix

Segons la directriu ESH / ESC, amb coneixement dels factors de risc individuals (RF; vegeu més avall), es pot descriure el risc cardiovascular global

Els factors de risc Pressió arterial (mmHg)
Pressió arterial alta normal SBP 130-139DBP 85-89 Grau d’hipertensió 1SBP 140-159SBP 90-99 Grau d’hipertensió 2SBP 160-179DBP 100-109 Grau d’hipertensió 3SBP ≥ 180 o DBP ≥ 110
Sense RF - Risc Baix Risc moderat Alt risc
1-2 RF Risc Baix Risc moderat De risc moderat a alt Alt risc
> 2 RF Risc baix a moderat De risc moderat a alt Alt risc Alt risc
Danys d'òrgans (OD), crònics. Malaltia renal (ERC), diabetis De risc moderat a alt Alt risc Alt risc Risc alt a molt alt
Malaltia cardiovascular simptomàtica (MCV), malaltia renal crònica, diabetis amb danys als òrgans (OD) Risc molt alt Risc molt alt Risc molt alt Risc molt alt

Els factors de risc (RF) que figuren a la taula inclouen:

  • Homes> 55 anys
  • Dones> 65 anys
  • Fumar
  • Malalties cardiovasculars / malalties cardiovasculars (MCV) a la família.
  • Obesitat (IMC ≥ 30 kg / m²).
  • Circumferència abdominal ≥ 102 cm en homes, ≥ 88 cm en dones.
  • Dislipidèmia / dislipèmia (total colesterol > 190 mg / dl, LDL > 115 mg / dl).
  • Glucosa intolerància (tolerància patològica a la glucosa).
  • Malaltia renal crònica (ERC)

El dany a l’òrgan final (DE) inclou:

  • Ventricular esquerre hipertròfia (LVH; ampliació del ventricle esquerre).
  • Aterosclerosi (arteriosclerosi, enduriment de les artèries)
  • Insuficiència renal incipient (debilitat renal)

Les malalties cardiovasculars inclouen:

  • Apoplexia (ictus)
  • Infart de miocardi (atac de cor)
  • Insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca)
  • Nefropatia diabètica (malaltia renal)
  • Insuficiència renal crònica (malaltia de ronyó).
  • La malaltia vascular perifèrica
  • Retinopatia (malaltia de la retina)

Suplements (suplements dietètics; substàncies vitals)

Els suplements dietètics adequats han de contenir les següents substàncies vitals:

Nota: Les substàncies vitals enumerades no substitueixen la teràpia farmacològica. Suplements alimentaris estan destinats a complementar el general dieta en la situació particular de la vida.