Embolisme pulmonar: teràpia farmacològica

Objectius terapèutics

  • Dissolució del trombe (trombòlisi / dissolució del trombe).
  • Profilaxi secundària (mesures destinades a prevenir una major progressió d’una malaltia que ja s’ha produït; vegeu més avall).

Recomanacions de teràpia

  • Pautes ESC 2019: el tractament anticoagulant s’hauria de donar tan aviat com sigui pulmonar embòlia se sospita, si hi ha una probabilitat clínica moderada o alta, sense esperar el resultat de la imatge diagnòstica.
  • La trombòlisi per via intravenosa com a mesura d’emergència en el deteriorament hemodinàmic (recomanació de classe 1) amb diferents grups de medicaments en funció del risc de mortalitat (risc de mortalitat). L'actual DGK (Societat Alemanya de Cardiologia) la pauta distingeix entre risc alt i no alt, segons si el pacient és hemodinàmicament ("sang flux al d'un sol ús i multiús.“) Inestable o estable.
    • En casos d’alt risc de mortalitat, hi ha una indicació clara de l’ús de trombolítics les drogues (rt-PA: activador de plasminogen de tipus tisular recombinant; alteplasa) a més de heparina teràpia (sense fraccionar heparina, UFH).
    • En risc intermedi, el benefici de la lisi ("dissolució del trombe" es diu qüestionable; tractament amb fraccionament heparina (UFH) o anàleg sintètic de l’heparina.
    • cama Risc Baix; tractament amb: heparina de baix pes molecular (NMH) (segons decisió); Tanca monitoratge requerit.
    • Evidentment, els pacients joves es beneficien de la trombòlisi, mentre que els pacients grans tenen un triple risc de sagnat.
  • A més, els pacients reben oxigen i adequat dolor teràpia.
  • Depenent de la gravetat pulmonar embòlia, es poden distingir els següents règims terapèutics adaptats al risc [mod. després de les 5, 10]:
    • Alt risc
      • Anticoagulació: UFH (/ NMH)
      • Trombòlisi sistèmica (dissolució d’un trombe amb l’ajut de medicaments) o embolectomia quirúrgica (eliminació quirúrgica d’un embol)
    • Risc mitjà-alt (biomarcadors (hsTnT ≥ 14 pg / ml o NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) o avaluació de la disfunció del VD (disfunció auricular dreta; TTE o CTPA) [ambdues positives].
      • Anticoagulació: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Ingrés hospitalari (IMC / UCI durant almenys 48 hores), si la inestabilitat hemodinàmica → torna a confondre’s teràpia.
    • Risc intermedi-baix (biomarcadors (hsTnT ≥ 14 pg / ml o NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) o disfunció d’avaluació del VD (disfunció auricular dreta; TTE o CTPA) [un o cap positiu].
      • Anticoagulació: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Ingrés hospitalari (sala normal
    • Risc Baix
      • Anticoagulació: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Alta precoç / tractament ambulatori
  • Profilaxi secundària: vegeu més avall.
  • Profilaxi del tromboembolisme venós (TEV): vegeu a continuació “Pulmonar embòlia/ prevenció ”.

Llegenda

Advertència. Després de tres mesos d’anticoagulació (anticoagulació) i aparició de dispnea (falta d’aire), penseu en: tromboembòlic crònic hipertensió pulmonar/ hipertensió pulmonar (CTEPH; per obtenir més informació, vegeu “seqüeles”).

Més indicacions

  • Les estatines redueixen el risc de tromboembolisme venós recurrent en un 27% (IC del 95% [interval de confiança] del 21 al 32%); reducció del risc relatiu per a
    • Arterial embòlia pulmonar en un 25% (IC del 95%: 4-42%).
    • Trombosi venosa profunda de la cama 34% (IC del 95%: 29-40%)

Contraindicacions absolutes (contraindicacions) per a la trombòlisi:

  • Zn (Condició després) insult hemorràgic (hemorràgia cerebral)/insult (carrera) d’etiologia desconeguda.
  • Insult isquèmic de Zn en els darrers 6 mesos.
  • Zn traumatisme craneocerebral o neoplàsia (malaltia tumoral.
  • Trauma / cirurgia major de Zn en les darreres 3 setmanes.
  • Zn cap lesió en les darreres 3 setmanes.
  • Znsagnat gastrointestinal (sagnat gastrointestinal) el darrer mes.
  • Llocs de punció no compressibles
  • Tendència sagnant
  • Dissecció aòrtica (sinònim: aneurisma dissecans aortae): divisió aguda (dissecció) de les capes de la paret de l’aorta (principal artèria), amb un esquinç de la capa interna de la paret del vas (íntima) i una hemorràgia entre l’intima i la capa muscular de la paret del vas (mitjà extern), en el sentit d’un aneurisma dissecant (expansió patològica de l’artèria).

Les IA absolutes s’han de posar en perspectiva en cas de perill mortal embòlia pulmonar. Queda llavors el sagnat intern actiu i recentment es va produir una hemorràgia intracerebral espontània (ICB; hemorràgia cerebral). Contraindicacions relatives a la trombòlisi:

  • Zn TIA (atac isquèmic transitori / trastorn de perfusió del cervell causant dèficits neurològics que es resolen completament en 24 hores) en els darrers 6 mesos.
  • Anticoagulació oral (ROURE; inhibició de sang coagulació.
  • Embaràs fins a 1 setmana després del part (després del part).
  • Zn cardiopulmonar traumàtic reanimació (reanimació).
  • Artèria refractària hipertensió (sang pressió que no es controla ni amb administració de ≥ 3 medicaments antihipertensius / antihipertensius en dosis suficients, inclòs un medicament diürètic / deshidratant).
  • Malaltia hepàtica avançada
  • Endocarditis bacteriana (inflamació del revestiment intern del cor)
  • Pèptic actiu úlcera (úlcera causada per l 'atac de àcid gàstric al gàstric mucosa pre-danyat per, per exemple, Infecció per Helicobacter pylori).

Coagulació a llarg termini

Objectiu terapèutic

Profilaxi secundària.

Recomanacions de teràpia

Anticoagulació amb:

  • Nous anticoagulants orals (NOAK / NOAC; anticoagulants orals directes, DOAK): apixaven, dabigatran, o alguna cosai rivaroxaven (Pauta ESC: recomanació de classe 1) o vitamina K antagonistes (fenprocumon) alternativament. Nota: Segons la recomanació de la Societat Europea de Cardiologia (ESC), un anticoagulant oral directe (DOAK) és preferible a vitamina K antagonistes de risc baix a intermedi [vegeu les pautes següents].
  • Vegeu també la nota següent sobre la profilaxi del tromboembolisme amb àcid acetilsalicílic (no és tan eficaç com l’anticoagulació, però encara és significativament millor que no hi ha profilaxi).

Nota: contraindicacions dels NOAK (pauta ESC: recomanació de classe III): insuficiència renal greu (ierenschwäche), embaràs i lactància; pacients amb síndrome d'antifosfolids.

Durada de l’anticoagulació oral

Nota: Avaluació clínica de rutina 3-6 mesos després de l'aguda embòlia pulmonar es recomana (pautes ESC: recomanació grau I).

Constel·lació clínica Durada
Primer tromboembolisme
Factors de risc reversibles 3 mesos
Idiopàtica o trombofília 6-12 mesos
Combinat trombofília (per exemple, mutació del factor V + mutació de la protrombina) o síndrome d’anticossos antifosfòsids 12 mesos
Malalties cròniques que condueixen a trombofília temps indefinit
Tromboembolisme recurrent (recurrent) Teràpia contínua
Malignitat activa (càncer) Teràpia contínua

Criteris "pro / contra" per a una teràpia de manteniment prolongada amb anticoagulants

criteri Per Contra
Recidiva (recurrència de la trombosi) Sí no
Risc de sagnat sota alt
Qualitat anticoagulant, anterior bo dolent
Gènere sentit Home Dona
Dímers D (després del final de la teràpia) ↑ normal
Trombe residual (trombos residuals) Present absent
Localització del trombe proximal distal
Extensió del trombe De llarg recorregut de curt abast
Trombofília (major tendència a la trombosi), greu Sí no
Sol·licitud del pacient Per això contra

Llegenda

  • az.B. Síndrome d’antifosfolípids (APS; síndrome d’anticossos antifosfolípids).
  • bz. B. factor heterozigot V de Leiden o mutació heterozigota de protrombina (mutació del factor II).

Les recomanacions actuals de l’ESC són:

Durada de l’anticoagulació Es recomana una extensió de l'anticoagulació> 3 mesos Cal tenir en compte la prolongació de l’anticoagulació> 3 mesos
  • Anticoagulació terapèutica durant ≥ 3 mesos: tots els pacients amb LE (recomanació de classe IA).
  • Pacients amb un primer esdeveniment secundari a un factor de risc "major" transitori / reversible: cessament de l'anticoagulació al cap de 3 mesos (recomanació de classe IB).
  • Pacients amb un esdeveniment recurrent (no associat amb un factor de risc "major" transitori / reversible): anticoagulació oral sostinguda (recomanació de classe IB).
  • Pacients amb síndrome antifosfolípida: anticoagulació oral permanent (recomanació de classe IB).
  • En pacients amb un primer esdeveniment sense un factor de risc identificable (recomanació de classe IIaA).
  • En pacients amb un primer esdeveniment associat a un factor de risc persistent (que no sigui la síndrome antifosfolípida) (recomanació de classe IIaC).
  • En pacients amb un primer esdeveniment, associat amb un factor de risc "menor" transitori / reversible (recomanació de classe IIaC).

Nota: Si l’anticoagulació oral està indicada en pacients amb embòlia pulmonar aguda i, tret que hi hagi una contraindicació per un NOAK, s’ha d’utilitzar el NOAK i no un antagonista de la vitamina K (Directrius ESC: recomanació de grau 1). síndrome, insuficiència renal greu (deteriorament renal), embaràsi lactància (lactància materna). Altres indicacions

  • L'estudi WARFASA i un altre estudi ho demostren àcid acetilsalicílic (ASA) també té un efecte rellevant en la prevenció de la recurrència del tromboembolisme venós (reducció del risc en la taxa d’esdeveniments d’aproximadament un 33% enfront del 90% amb administració d’antagonistes de la vitamina K, VKA); l’administració d’ASA després de la interrupció de l’anticoagulació oral és una opció en presència d’aparells cardiovasculars factors de risc.
  • En pacients d’alt risc amb embòlia pulmonar, sembla raonable continuar l’anticoagulació durant sis mesos per 18 mesos. En un placebo-assaig controlat amb l'antagonista oral de la vitamina K warfarina, el tromboembolisme venós simptomàtic recurrent es va produir menys en el 78% dels casos.
  • NOAK / anticoagulants orals directes (DOAK).
    • Bachte: Per dabigatran i o alguna cosa, teràpia prèvia amb heparines de baix pes molecular es proporciona. Apixaban i rivaroxaven es pot utilitzar sense previ administració d’una heparina de baix pes molecular. Apixaban i rivaroxaven es pot utilitzar sense l'administració prèvia d'una heparina de baix pes molecular.
    • Recomanacions terapèutiques per a DOAK en obesitat:
      • Pes corporal ≤ 120 kg o un IMC ≤ 40 kg / m2 núm dosi ajustaments.
      • S'ha d'utilitzar IMC> 40 kg / m2 o pes corporal> 120 kg, VKA (vegeu més amunt) o prendre mesures de nivell mínim i mínim de DOAK
        • Si les mesures de nivell es situen dins dels intervals esperats, es pot deixar la dosi respectiva al seu lloc.
        • Si les mesures de nivell estan per sota dels intervals esperats, s’hauria d’utilitzar més aviat un VKA.
  • Si es deixa la teràpia anticoagulant després d’un primer esdeveniment venós tromboembòlic, hi ha un major risc de recurrència.
  • Rivaroxaban pot causar hemorràgia al vítre dels ulls, que no necessàriament requereix la suspensió del medicament.

Nota: Els pacients amb síndrome antifosfolípids no s’han de tractar amb anticoagulants orals directes (DOAK). Propietats farmacològiques NOAK / anticoagulants orals directes (DOAK).

Apixaban Dabigatran Edoxaven Rivaroxaban
Objectiu Xa Trombina IIa Xa Xa
Sol·licitud 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biodisponibilitat [%] 66 7 50 80
Temps fins al nivell màxim [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Semivida [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Eliminació
  • Renals: 25%
  • Hepàtic: 25%
  • Intestinal: 50%
  • Renals: 80%
  • Renals: 30%
  • Intestinal: 70%
  • Renals: 30%
  • Hepàtic: 70%
Per insuficiència renal contraind. Aclariment de creatinina: <15 ml / min contraind. Aclariment de creatinina: <30 ml / min contraind. Aclariment de creatinina: <30 ml / min contraind. Aclariment de creatinina: <15 ml / min
Interacció CYP3A4 inhibidor potent de P-GP: rifampicina, amiodarona, PP. CYP3A4 Inhibidor del CYP3A4

Altres notes

  • Si es deixa la teràpia anticoagulant després d’un primer esdeveniment venós tromboembòlic, hi ha un major risc de recurrència.
  • L'estudi WARFASA i un altre estudi ho demostren àcid acetilsalicílic (ASA) també té un efecte rellevant en la prevenció de la recurrència del tromboembolisme venós (reducció del risc en la taxa d’esdeveniments aproximadament del 33% contra el 90% amb l’administració d’antagonistes de la vitamina K, VKA); l’administració d’ASA després de la interrupció de l’anticoagulació oral és una opció en presència d’aparells cardiovasculars factors de risc.
  • Recomanacions terapèutiques per a DOAK en obesitat:
    • Pes corporal ≤ 120 kg o un IMC ≤ 40 kg / m2 núm dosi ajustaments.
    • S'ha d'utilitzar IMC> 40 kg / m2 o pes corporal> 120 kg, VKA (vegeu més amunt) o prendre mesures de nivell mínim i mínim de DOAK
      • Si les mesures de nivell es situen dins dels intervals esperats, es pot deixar la dosi respectiva al seu lloc.
      • Si les mesures de nivell estan per sota dels intervals esperats, s’hauria d’utilitzar més aviat un VKA.

Embòlia pulmonar en càncer