Diabetis mellitus tipus 1: teràpia farmacològica

Un objectiu de teràpia

Glucosa

BG en dejú / preprandial 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 h postprandial (després de menjar). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
HbA1c <7.5% (fins a un 6% si no hi ha risc de freqüència hipoglucèmia/ hipoglucèmia; la majoria de pautes recomanen un HbA1c un nivell inferior al 7.0%, que ni un de cada 10 pacients aconsegueix a llarg termini; veure Diabetis mellitus tipus 1 / malalties conseqüents / factors pronòstics per obtenir més informació) La hipoglucèmia es produeix quan el pacient s’injecta massa insulina abans dels àpats o sobrevalora els requisits nocturns.

altres paràmetres

Paràmetre Estat Objectiu de la teràpia
Lípids (greixos de la sang) Pacients sense malaltia microvascular o macrovascular.
Pacients amb malaltia microvascular o macrovascular.
Pacients amb triglicèrids> 1,000 mg / dl
  • Triglicèrids agudament <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Sota continu teràpia <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Pressió sanguínea Pacients amb hipertensió arterial / hipertensió arterial
  • <130 mmHg / <80 mmHg
pes IMC
  • ≤ 25 kg / m2

Recomanacions de teràpia

Teràpia amb insulina:

  • Teràpia oral basal assistida (BOT).
  • Teràpia d'insulina suplementària amb preprandial ("després dels àpats") injeccions sense insulina basal (SIT).
    • Si cal, mantingueu agents antidiabètics orals
  • Teràpia convencional amb insulina (TC)
    • Règim d'injecció rígida: administració de mescla d’insulina (normalment 1/3 d’insulina normal, 2/3 d’insulina intermèdia).
    • 2 x diaris (matí, nit) ≈ 2/3 del total, 30 min abans de l'esmorzar, ≈ 1/3, 30 min abans del sopar
      • Matí: insulina normal (cobrint l’esmorzar), insulina intermèdia (per a necessitats inicials + dinar).
      • Al vespre: insulina normal (cobrint el sopar), insulina intermèdia (necessitats bàsiques).
    • Sense flexibilitat
    • Indicacions: pacients d'edat avançada i dependents (per incompliment deficient).
  • Teràpia amb insulina convencional intensificada (TIC), teràpia de primera línia.
    • Nivell d’insulina basal: cobertura del requisit basal mitjançant insulina d’acció llarga / insulina intermèdia (dosi es determina individualment; administració al vespre, possiblement a primera hora del matí).
    • Necessitat d’insulina relacionada amb els menjars: injecció d’alteinsulina adaptada al menjar (segons la gana, sang glucosa, temps, esforç físic) per part d’un pacient ben entrenat.
  • Teràpia amb insulina intensificada:
    • Almenys 3 insulines injeccions per dia.
    • Substitució de la següent manera:
      • Nivell d’insulina basal: requeriment d’insulina basal amb insulina basal d’acció llarga / insulina d’alliberació retardada (1 x / d).
      • Necessitat d’insulina relacionada amb els menjars: necessitat d’insulina prandial (relacionada amb el menjar) amb una “insulina bòlica” d’acció curta
    • Implementació amb: xeringa d’insulina, bolígrafs d’insulina o bombes d’insulina.
    • Dosis flexibles d’insulina segons la situació.
  • Teràpia amb bomba d'insulina (PT)
    • Nivell d’insulina basal: lliurament d’una quantitat contínua d’altes insulina sc com a requisit basal.
    • Necessitat d’insulina relacionada amb els menjars: altinsulina bòlica durant els àpats; ajusteu la dosi al nivell actual de glucosa en sang i al contingut energètic dels aliments
    • Indicacions: freqüents hipoglucèmia (baix sang glucosa), nivells de glucosa en sang molt fluctuant, poc ajustables diabetis mellitus durant embaràs (Diabetis gestacional), embaràs planificat en dones diabètiques tipus 1.
    • Mentrestant, hi ha un "circuit tancat" (un circuit tancat) basat en el sensor glucosa mesurament i bomba d’insulina. Aquí, lliurament d’insulina es controla automàticament mitjançant la mesura de glucosa en temps real ("pàncrees artificial"/" Pàncrees artificial "). La qualitat de la teràpia es jutja, entre altres coses, pel" temps a l'abast "(TIR). Això indica la proporció de temps durant el dia que els nivells de glucosa es troben dins del rang desitjat de 70-180 mg / dl. Els següents són els resultats obtinguts al llarg de l’estudi:
      • Els valors TIR van tenir una mitjana del 61% (grup verum) i del 59% (grup control) a la línia de base; 6 mesos després de la teràpia, els valors van augmentar una mitjana de 10 punts percentuals fins al 71% en el grup verum i es van mantenir en gran mesura sense canvis en el grup control.
      • Reducció de HbA1c (glucosa a llarg termini) i hiperglucèmia i temps d’hipoglucèmia (hiperglucèmia i hipoglucèmia).

    Els pacients que reben una bomba d’insulina tenen un risc de mortalitat inferior als pacients que s’injecten

Recomanació del pacient

  • El canvi regular del lloc d’injecció evita la lipodistròfia (greix desordre; contracció de greixos).

Avís:

  • Pacients amb autoimmunitat latent diabetis a l'edat adulta (LADA) es tracten en gran part com a pacients amb tipus 2 diabetis mellitus, però solen necessitar insulina abans que els diabètics tipus 2 sense anticossos.

Fets importants

  • Necessitat diària d’insulina d’aproximadament 0.5-1.0 UI / kg / matriu (mitjana de ≈ 40 IE / dia en deficiència d’insulina).
  • 1 pa unitat (BE) ≡ quantitat d'aliments que contenen 12 g d'hidrats de carboni; 1 BE ≡ 2 I: E: insulina: 1 UI al migdia i 1.5 UI al vespre Càlcul de la quantitat d'insulina necessària = quantitat d'unitats de pa per menjar multiplicada per l'anomenat factor BE; Factor BE ≡ quantitat d’insulina necessària pel pacient per descompondre una unitat de pa sense augment de la glucosa en sang
  • 1 UI d’insulina normal baixa sang glucosa (Bz) en ≈ 30 mg%.
  • Dosi ajust de la quantitat d'insulina: (objectiu actual de Bz menys (120 mg%)) dividit per 30, el resultat multiplicat per vegades (quocient: requeriment diari d'insulina dividit per 40).
  • Advertència: 1 ml d’insulina normal ≡ 40 IE: / ml; insulina per a la ploma: 100 II / ml!

Altres temes (vegeu més avall)

  • Notes sobre insulina lèrgia (mirar abaix).
  • Recomanacions de teràpia en diferents situacions (vegeu més avall).
  • Notes sobre la teràpia concomitant amb insulina amb anàlegs de GLP-1 (com liraglutida) o inhibidors de SGLT (com ara dapagliflozina i sotagliflozin) (vegeu més avall) [informes de la investigació actual].

Ingredients actius (indicació principal)

insulina

Ingredient actiu Inici de l’acció Efecte màxim Durada de l'acció Indicacions Característiques especials
Insulines d’acció curta
Insulina normal (= insulina antiga) 15-30 min 1-3 h 5-8 h TIC, PT, teràpia iv Interval de menjar per injecció <30 min
Anàlegs d’insulina Insulina lispro Insulina aspart Insulina glulisina 5-15 min 1 h 2-3 h TIC No hi ha distància per menjar
Insulina d'alliberament retardat
Insulina intermèdia 45-90 min 4-10 h Màxim 24 h Teràpia tipus 2 Interval de 30-60 min de spray-eat
Insulina a llarg termini 2-4 h 7-20 h 28-36 h TIC Interval de 30-60 min de spray-eat
Anàlegs d’insulina Insulina glargina Insulina detemir 2-4 h 20 h /> 24 h TIC Interval de menjar per injecció de 30 a 60 min

Menor risc d’hipoglucèmia; millor control metabòlic i menor risc possible

Combinació d’insulines
Depenent de la composició exacta de la insulina normal i d'alliberament retardat. CT Interval de menjar per aspersió <30 min

Mode d'acció

Substitució de la manca d'insulina endògena:

  • → síntesi de glicogen, síntesi de lípids, biosíntesi de proteïnes.
  • → glicogenòlisi ↓, gluconeogènesi ↓, proteïnòlisi ↓, lipòlisi ↓

Teràpia complementària per a la diabetis tipus 1

Mimetics d’incretina (Agonistes del receptor GLP-1).

Ingredient actiu Característiques especials
Liraglutid Subcutani independent del menjar.

El 2014 es va aprovar una combinació fixa amb insulina degludec

  • Mecanisme d'acció: Els mimetics d’incretina augmenten la secreció d’insulina; per cert, afavoreixen una sacietat més ràpida.
  • Efectes secundaris: gastrointestinal (nàusea, diarrea, vòmits); Mal de panxa, disminució de la gana.
  • Nota: La incretina mimètica liraglutida (analògic de l'hormona incretina (GLP-1)) cèl·lules beta esgotades ("l'esgotament”De cèl·lules beta) a llarg termini en un estudi amb animals.
  • Disminució del pes corporal; un control adequat marginalment millor de la diabetis tipus 1; la teràpia addicional no va donar lloc a més hipoglucèmia

Gliflozina (inhibidors SGLT-2; bloquejadors SGLT-2).

Ingredient actiu Característiques especials
Dapagliflozina Pacients amb insuficiència renal crònica beneficiar-se significativament. En els casos d’insuficiència hepàtica greu, la teràpia s’hauria d’iniciar a 5 mg / d i després augmentar fins a 10 mg. Les dosis d’insulina s’han d’optimitzar contínuament amb la dapagliflozina.
Sotagliflozina Inhibidor combinat de SGLT1 i -2.

No es recomana l’ús de sotagliflozin en insuficiència hepàtica moderada i severa.

  • Mode d’acció: inhibició selectiva de sodi-cotransportador de glucosa 2 (SGLT-2) en un 40-50% aproximat → inhibició de la glucosa renal absorció (glucosúria en subjectes sans: 60-70 g / d; en diabètics 80-120 g / d) → reducció de la glucosa en sang (HbA1c reducció), pèrdua de pes, pressió arterial reducció.
  • Com més baixa sigui la funció renal, menor serà l’efecte dels inhibidors de la SGLT-2: no indicat en el deteriorament de la funció renal; amb una GFR de 30-60 ml / min, només s’espera una reducció de l’HbA1c del 0.4%
  • Indicació: pacients tipus 1 amb un IMC ≥ 27
  • Contraindicacions: hipersensibilitat al principi actiu; gravetat (a causa de la toxicitat en estudis amb animals).
  • Els inhibidors de SGLT-2 no es recomanen a volum deficiència o teràpia diürètica.
  • Efectes secundaris: gastrointestinal (nàusea), infeccions urinàries, infeccions genitals (vulvitis i vulvovaginitis en dones i balanitis en homes), esquena dolor, disúria, poliúria, dislipidèmia.
  • Els pacients haurien de mesurar els seus propis nivells de cetona
  • L’Administració de Drogues i Aliments dels EUA adverteix de la possible ocurrència de cetoacidosi greu durant la teràpia amb inhibidors de la SGLT2 com la canagliflozina, la dapagliflozina i l’empagliflozina.
  • Correu de seguretat contra les drogues AkdÄ | 07-2017 |: Informació del BfArM sobre els inhibidors de SGLT-2: possiblement augment del risc d’amputacions de les extremitats inferiors. Administració (FDA) conclou en una nova avaluació del fàrmac antidiabètic del risc amputació en tractament amb canagliflozina al cap i a la fi, no és tan alt com es pensava.
  • Dapagliflozina: disminució del pes corporal; poc millor control adequat de la diabetis tipus 1; els pacients tenien un major risc de cetoacidosi diabètica; augment de les infeccions genitals (ja conegut amb la teràpia amb inhibidors de SGLT en la diabetis tipus II.

Teràpia en situacions especials

Activitat física

Esports i treball físic intens lead augment de la captació de glucosa per part de les cèl·lules musculars, mentre que això és en gran mesura independent de la insulina. Per tant, en funció de la intensitat de l’activitat, és possible que s’hagi de reduir les dosis d’insulina fins a un 50% abans d’una activitat planificada, o de 2 a 4 porcions addicionals d’hidrats de carboni (pa unitats; BE) pot haver de ser consumit. Després d 'aquesta activitat, la captació de glucosa i ardent per músculs es pot mantenir durant hores independentment de la insulina, de manera que la insulina dosi s’ha d’ajustar. Per evitar la hiperglucèmia o hiperglucèmia induïda per l’exercici (glucosa en sang alta i baixa), els diabètics tipus 1 han de:

  • Mesureu els nivells de glucosa a la sang abans, durant i després de fer exercici.
  • Retardar l’inici de l’exercici si el nivell de glucosa en sang és superior a 14 mmol / l (250 mg / dl) o inferior a 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Injecteu insulina en una zona no estressada per l’activitat física
  • Si cal, subministreu hidrats de carboni addicionals quan ja no sigui possible l’ajust de la dosi d’insulina

Infeccions agudes o cròniques

Aquests augmenten el requisit d’insulina a causa de l’estat catabòlic, cosa que complica significativament el control de la diabetis. En aquest cas, la dosi d’insulina s’ha d’augmentar gradualment en funció dels nivells de glucosa en sang per poder mantenir els nivells de glucosa en sang com a mínim en un interval de 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). per a això és necessari un requisit addicional del 50 al 100%. La normalització completa de la glucosa a la sang gairebé mai no té èxit i no és necessària en aquesta situació. A mesura que disminueix la infecció, s’ha de reduir de nou la dosi d’insulina. En cap cas s’hauria de cometre l’error de no administrar insulina en absolut si el pacient es nega a menjar a causa de la malaltia. Aquest és un error comú que cometen els pacients i els familiars i que s’han d’ensenyar per separat en les sessions de formació.

Al·lèrgia a la insulina

  • En el 95% dels casos amb sospita d'al·lèrgia a la insulina, cap component al·lèrgic és la causa dels símptomes
  • Mesures a prendre en cas d'insulina lèrgia (modificat de Jaquier et al. 2013).
    • Gravetat: lleu
      • Investigacions: descartar agulles defectuoses; confirmar la resposta a la insulina.
      • Mesures: substituir les agulles i / o la preparació d’insulina si cal; antihistamínic si cal.
    • Gravetat: moderada
      • Investigacions (a més de les anteriors):
        • IgE total
        • IgE específica per a la insulina
        • IgE específica de làtex
        • Glucosa i C-pèptid (si cal).
      • mesures:
    • Gravetat: greu o persistent.
      • Investigacions (a més de les anteriors):
        • Picant o intradèrmic pell prova.
        • Inhibidor de C1
        • Factors de complement
        • Exclou les infeccions víriques i bacterianes com a causa de urticària (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Si cal, dermatòleg / reumatòleg / immunòleg / consultar.
      • mesures:
        • H1 i H2 antihistamínics (loratadina + ranitidina).
        • Si cal, insulina iv breument
        • Teràpia amb bomba d’insulina amb o sense hidrocortisona.
        • Hiposensibilització
        • Esteroides sistèmics; antagonista del receptor de leucotriens; omalizumab (anticòs monoclonal anti-IgE); immunosupressió sistèmica.
        • Trasplantament de pàncrees

Atenció perioperatòria

Els procediments quirúrgics en pacients diabètics s’han de planificar de prop coordinació del cirurgià, anestesiòleg i internista. El següent enfocament s’ha demostrat eficaç en diabètics que injecten insulina:

  • Cirurgia tan aviat com sigui possible
  • Seguiment de la glucosa en sang cada 1-2 hores (objectiu: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Si cal, infusió de glucosa / insulina iv (segons l’esquema intern de la clínica).
  • Control sèric del potassi
  • Torneu al règim de tractament original després del postoperatori tan bon punt el pacient pugui menjar

Embaràs

Embaràs en dones diabètiques tipus 1, cal una planificació acurada i un compliment estricte de les mesures terapèutiques. Per a les dones diabètiques en edat fèrtil, s’ha de buscar la normalització de l’HbA1c i la teràpia amb insulina intensificada. Especialment a la concepció (preferiblement abans de la concepció) i al primer trimestre (tercer trimestre de l’embaràs), el metabolisme s’ha d’ajustar molt bé, en cas contrari, el risc de malformacions fetals s’incrementa de quatre a deu!

Teràpia de la “hipercolesterolèmia” per a prevenció secundària i primària

Existeix una indicació per a la teràpia amb estatines (segons les directrius de l’American College of Cardiology i American Heart Association; novembre de 2013) per a:

  • Pacients amb malalties cardiovasculars independentment de LDL els nivells.
  • Individus amb nivells de LDL ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabètics de 40 a 75 anys
  • Pacients amb un risc cardiovascular de deu anys del 10% o més i un nivell de LDL de 7.5 mg / dl o més

Mesures terapèutiques específiques per a seqüeles diabètiques

Vegeu els temes del mateix nom: