Malaltia de l'artèria coronària: teràpia farmacològica

Objectius terapèutics

Recomanacions de teràpia

Nota: en pacients amb una alta probabilitat de pretest elevat (> 85%), s’ha d’assumir que l’estenosi CAD és la causa dels símptomes sense un diagnòstic addicional i s’ha d’iniciar la planificació del tractament. Recomanacions del NVL "CHD crònic" (tret que s'indiqui més, només s'inclouen les recomanacions amb el grau de recomanació A):

  • Tots els pacients amb CHD han de ser tractats amb una estatina (inhibidor de la HMG-CoA reductasa) (agent de primera línia) per reduir la morbiditat (incidència de la malaltia relacionada amb una població específica) i la mortalitat (taxa de mortalitat), independentment de la línia basal sang nivells de lípids (greixos en sang). (Valor objectiu: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); mirar abaix hipercolesterolèmia/ mèdic teràpia).
  • Tots els pacients amb CHD estable haurien de rebre 75-100 (-150) mg d’àcid acetilsalicílic (AAS) al dia; en cas d'al·lèrgia, intolerància o contraindicacions a l'ASA, l'ASA s'ha de substituir per 75 mg de clopidogrel al dia
  • Els pacients amb insuficiència cardíaca cardíaca i insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca) han de ser tractats amb un beta-bloquejador de per vida (reducció de la mortalitat assegurada per bisoprolol, carvediol, succinat de metoprolol)
  • Els pacients amb CHD i hipertensió (pressió arterial alta) s’han de tractar amb antihipertensius (diürètics / fàrmacs deshidratants, bloquejadors de receptors beta (beta-bloquejadors), inhibidors de l’ECA, antagonistes del calci d’acció llarga, bloquejadors de l’angiotensina 1 (sinònims: sartans, receptor AT1) bloquejadors)) l’eficàcia de la qual s’estableix per reduir els esdeveniments cardiovasculars
    • Bloquejadors beta (agents de primera línia).
    • Inhibidors de l'ECA en pacients amb CHD i deteriorament de la funció ventricular esquerra sistòlica; si no es tolera, bloquejadors de receptors AT1.
  • En pacients amb CHD i presència concomitant de disfunció ventricular esquerra (disminució de la fracció d’ejecció), hipertensió, o crònica ronyó malaltia, Inhibidors de l'ECA i sartans (si els inhibidors de l'ECA són intolerants) es recomana. Precaució. Teràpia amb Inhibidors de l'ECA i el sartà sense la presència de les comorbiditats anteriors (malalties concomitants) no redueix els esdeveniments cardiovasculars (mort cardiovascular, infart de miocardi / cor atac, apoplexia / carrera).
  • Pacients amb CHD i diabetis mellitus pertanyen a un grup d’alt risc que requereix una gestió del risc particularment estricta (vegeu més avall Diabetis mellitus/ Drogues teràpia).
  • Teràpia sintomàtica i profilaxi de l’angina de pit:
    • Bloquejadors beta (agents de primera línia); si els bloquejadors de receptors beta són intolerants o si els efectes antianginals són inadequats: ivabradina (bloquejador de canals iònics si) alternativament ranolazina (derivat de piperazina).
    • De llarga durada calci bloquejadors de canals (subordinats als bloquejadors beta).
    • Convulsions de nitrat d’acció ràpida per eliminar (“suprimir”) (pacients amb estabilitat angina).
  • Després de la cirurgia de bypass aortocoronari i necessitat d 'anticoagulació (inhibició de sang coagulació) s'ha de continuar solament amb anticoagulació postoperatòria.
  • En la síndrome coronària aguda i en la cirurgia de derivació aortocoronària, si cal una anticoagulació, l’anticoagulació oral (ROURE) s’ha de continuar postoperatòriament sense inhibició de l’agregació plaquetària.
  • La teràpia hormonal no s’ha d’utilitzar per a la prevenció primària i secundària de la malaltia de la malaltia.
  • Teràpia quelant i fitoteràpia no s’ha d’utilitzar per al tractament de la malaltia de la malaltia.
  • Vegeu també a "Altres teràpies".

Substàncies actives (indicació principal)

Agents reductors de lípids: Inhibidors de la HMG-CoA reductasa (inhibidors de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzim A reductasa; estatines).

  • Agent de primera línia per a la malaltia de malaltia coronària millorant el pronòstic [NVL, as estatines s’ha demostrat que redueixen la morbiditat i la mortalitat cardiovascular en persones amb CHD] → valors objectiu: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), triglicèrids <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • S'espera que l'administració immediata en un infart de miocardi (atac de cor) millori el pronòstic mitjançant l'estabilització de la placa

Antiplaquetari les drogues (TAH): àcid acetilsalicílic (COM UN), clopidogrel.

  • Àcid acetilsalicílic és l'agent antiplaquetari de primera línia [Tots els pacients amb CHD estable han de rebre 100 mg d'AAS; excepció: CHD + estable fibril · lació auricular (VHF) → limitar l’anticoagulació oral i renunciar als antiagregants plaquetaris].
  • El clopidogrel s’utilitza quan l’ASA no es tolera o hi ha contraindicacions
  • Després de coronari electiu stent implantació (inserció d 'stents vasculars en artèries coronàries; stents de metall nu, BMS), la teràpia antiagregant de plaquetes (DAPT) es realitza amb ASA i clopidogrel. La durada de la teràpia antiagregant de plaquetes es basa en el risc de sagnat del pacient stent Es recomana la implantació i indicació d'anticoagulació oral, la teràpia dual d'anticoagulació oral i un agent antiplaquetari. Si el risc isquèmic és elevat, àcid acetilsalicílic (ASA) també es pot considerar en triple teràpia. En cas contrari, s’hauria d’evitar la triple teràpia o utilitzar-la només a curt termini. Nota: Sagnat més greu sota triple teràpia.
  • En la síndrome coronària aguda i la cirurgia de derivació aortocoronària, l’anticoagulació oral sense teràpia antiplaquetària s’ha de continuar postoperatòriament si es necessita anticoagulació [NVL].Stent implantació en síndrome coronària aguda: la combinació dels agents antiplaquetaris dependents de l'ADP més potents sobreescalfat i ticagrelor amb ASA s’hauria de preferir per sobre de la combinació d’ASA plus clopidogrel.

Bloquejadors beta: in cor insuficiència (insuficiència cardíaca) o infart post-miocardi (infart de miocardi) condició; estable angina.

  • Els pacients després d’un infart de miocardi han de ser tractats amb un beta-bloquejador [NVL, deguda toreducció de la mortalitat (taxa de mortalitat), documentada per acebutuol, succinat de metoprolol, propranolol, timolol]
  • Pacients amb CHD i la insuficiència cardíaca S'ha de tractar amb un beta-bloquejador per a tota la vida (assegurança de reducció de la mortalitat durant bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat).
  • Els bloquejadors de receptors beta s’han d’utilitzar per reduir els símptomes d’angina ("pit tensió ”) i / o, per tant, millorar la tolerància a l’exercici. Són de primera línia les drogues a causa de la millora concomitant del pronòstic [NVL].
  • Beta-bloquejadors i CHD estable: un estudi de cohort internacional va demostrar que en pacients amb CHD estable i amb infart de miocardi més llunyà (infart de miocardi) o sense infart de miocardi, els beta-bloquejadors tenen l’estat de teràpia simptomàtica, com també ho fan calci antagonistes; no es va detectar una reducció de la mortalitat (taxa de mortalitat) en cap dels dos casos.
  • En CHD estable i intolerància / contraindicacions (contraindicacions) per als bloquejadors beta → de llarga durada calci bloquejadors de canals, nitrats i anàlegs de nitrats, ivabradina (vegeu la nota següent) o ranolazina.
  • Si l’efecte antianginal és insuficient → bloquejadors de canals de calci d’acció llarga, nitrats i anàlegs de nitrats, ivabradina, O ranolazina en combinació.

Inhibidors de l'ECA - a l'artèria hipertensió, la insuficiència cardíaca, diabetis mellitus.

  • Tots els pacients amb CHD i una funció del ventricle esquerre sistòlic deteriorada han de ser tractats amb un inhibidor de l'ECA a causa de la reducció documentada de la morbiditat (incidència de la malaltia relacionada amb una població específica) i la mortalitat (taxa de mortalitat).
  • Tots els pacients amb CHD i amb una funció sistòlica del ventricle esquerre que no puguin tolerar un inhibidor de l’ECA haurien de rebre antagonistes del receptor AT1 (= antagonistes del receptor de l’angiotensió II).

Antagonistes del receptor de l’angiotensió II (AT-II-RB; ARB; antagonistes del subtipus 1 del receptor de l’angiotensina II; antagonistes del receptor AT1, antagonistes de l’AT1; bloquejadors del receptor de l’angiotensina, “sartans").

  • Agent de primera línia quan AI versus inhibidor de l'ECA [NVL: tots els pacients amb CHD i amb una funció sistòlica del ventricle esquerre que no poden tolerar un inhibidor de l'ECA han de rebre antagonistes del receptor AT1 (= antagonistes del receptor de l'angiotensió II)]
  • Dihidropiridina els bloquejadors de canals de calci estan contraindicats com a monoteràpia en un període de fins a 4 setmanes després de l’infart de miocardi i en angines inestables.
  • Advertència. Els inhibidors de l’ECA i els antagonistes del receptor de l’angiotensina II no s’han de combinar, perquè aquí es produeix un augment de la disfunció renal

Bloquejadors de canals de calci: per a estabilitat angina de pit.

  • Les no dihidropiridines estan indicades per a contraindicacions dels bloquejadors beta
  • Només teràpia simptomàtica, ja que no millora el pronòstic; antiisquèmic, en intolerància als beta-bloquejadors.
  • No en angina inestable, fins a 4 setmanes després de l’infart de miocardi.

Nitrats: per a l’angina de pit

  • Única teràpia simptomàtica de la malaltia coronària, ja que no millora el pronòstic.
  • Pacients amb estables angina de pit hauria de tenir un nitrat d’acció ràpida per atacar la copa [NVL].

Node sinusal inhibidor (per a angines de pit estables amb ritme sinusal i IA contra beta-bloquejadors).

  • Prova SIGNIFICAT: la ivabradina no atura la progressió (progressió) de malaltia de l'artèria coronària en pacients sense insuficiència cardíaca. En els pacients amb angina de pit, la teràpia perjudica

Altres notes

  • Teràpia amb estatines:
    • No s’ha de tractar amb pacients amb insuficiència cardíaca NYHA II-IV estatines.
    • LDL baixar a nivells inferiors a 70 mg / dl no va disminuir encara més els esdeveniments cardíacs en pacients amb cardiopatia isquèmica crònica en prevenció secundària (estudi observacional basat en la població de més de 31,600 pacients amb CHD de 30 a 84 anys per un israelià health organització).
    • Precaució. Teràpia monitoratge es requereix: aproximadament el 20% no responen, és a dir, els nivells de LDL no es poden reduir més del 15%: en un estudi amb assaigs d’un any i mig a 2 anys, els nivells de LDL en els que van respondre van disminuir d’una mitjana de 131 a 73 mg / dl, mentre que en els hiporrespondidors van augmentar lleugerament de 96 a 101 mg / dl. Això també es va notar a placa volum: tot i que la proporció de volum vascular es va mantenir en gran mesura constant en els respondents, havia augmentat significativament en els hiporrespondents (+ 1.19 punts percentuals). De la mateixa manera, placa regressió (reducció de la placa volum fracció ≥ 5%) es va produir significativament menys freqüentment en els hiporrespondents, un 26% enfront del 38%, però la progressió es va produir significativament amb més freqüència (30% enfront del 14%). , i una mica més obesos. Era menys probable que en tinguessin hipertensió i és menys probable que rebin beta-bloquejadors. Les dosis mitjanes d’estatina van ser significativament menors en els hiporrespondents, cosa que pot explicar en part la manca d’èxit del tractament.
    • En pacients que encara tenien paràmetres inflamatoris elevats (PCR d’alta sensibilitat> 2 mg / l) després dedosi teràpia amb estatines, teràpia amb un anticòs interleucina-1beta canakinumab (dosi de 150 mg cada 3 mesos) va donar lloc a una reducció significativa del risc relatiu per al valor final combinat de mort cardiovascular, infart de miocardi, carrera.

Ranolazina (per a angina estable)

Ranolazina (en angina estable): un antiisquèmic mecanisme d'acció de ranozalin sembla ser una millora de la reserva de flux coronari (CFR). En diabètics tipus 2 i angines estables, la ranolazina exerceix els seus efectes antianginals a un bes. titulació; al mateix temps, HbA1c es va reduir en 0.72 punts percentuals.

Malaltia de l'artèria coronària i teràpia contra la diabetis

La hipoglucèmia (baix sang glucosa) pot desencadenar artritmies induïdes per la ketcholamina (arítmies cardíaques); així, prevenció de hipoglucèmia és una preocupació particular en el CHD. Intensiu HbA1c la reducció augmenta aquest risc, especialment en diabètics majors i pacients amb esdeveniments coronaris anteriors. Per tant, s’aconsella tenir precaució en aquests pacients quan s’utilitzen sulfonilurees Un medicament adequat en aquest grup de pacients, especialment en excés de pes pacients - és metformina. Inhibidors de la dipepdiil peptidasa (DPP) -4 i glucagó-pèptid semblant (GLP) -1 també proporciona anàlegs hipoglucèmia-baixada gratuïta.

Malaltia de l'artèria coronària i insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca)

  • Els pacients amb CHD amb insuficiència cardíaca concomitant han de rebre beta-bloquejadors, inhibidors de l'ECA i, en el cas de la intolerància als inhibidors de l'ECA, antagonistes del receptor AT1.
  • Nota: estatines (colesterol inhibidors d’enzims de síntesi) causen una disminució del 25-50% del plasma coenzim Q10 nivells. En absència de coenzim Q10, el subministrament energètic del múscul cardíac es veu pertorbat massivament malgrat els nivells òptims de substrat.
  • Els pacients amb insuficiència cardíaca NYHA II-IV no han de ser tractats amb estatines.
  • Els estudis clínics han demostrat repetidament una clara associació entre la disminució coenzim Q10 nivells i insuficiència cardíaca (vegeu a continuació "Insuficiència cardíaca / Teràpia amb micronutrients" en relació amb la substitució del coenzim Q10 i la insuficiència cardíaca).

Malaltia de l'artèria coronària i hiperhomocisteinèmia

L'àcid fòlic suplementació pot lead a una millora significativa de la disfunció endotelial (disfunció de la endoteli/ capa interna del d'un sol ús i multiús.), com es demostra mitjançant la dilatació (eixamplament) mediada per flux del braquial artèria en pacients amb CHD.

Malaltia de l'artèria coronària i fibril·lació auricular (FA)

En pacients amb CHD estable, és a dir, cap esdeveniment clínic com la síndrome coronària aguda o la implantació de stent en els darrers 12 mesos, la restricció a l’anticoagulació oral (OAC; inhibició de la coagulació de la sang) pot ser l’única teràpia antitrombòtica en el cas de la FA. Després de la síndrome coronària aguda o després intervenció coronària percutània (PCI; vegeu el terme del mateix nom) amb implantació de stent, teràpia antiagregant plaquetària ("teràpia antiagregant plaquetària" mitjançant l'ús de dos principis actius per inhibir l'agregació plaquetària, generalment ASA (inhibidor de COX irreversible) i clopidogrel (antagonista del receptor ADP irreversible)) està indicat per prevenir el stent trombosi. Després de la implantació d’estent coronari i la indicació d’anticoagulació oral, es recomana una teràpia dual d’anticoagulació oral i un agent antiplaquetari. Si el risc isquèmic és elevat, també es pot considerar l'àcid acetilsalicílic (ASA) en la teràpia triple. En cas contrari, s’hauria d’evitar la triple teràpia o utilitzar-la només a curt termini.

Malalties i suplements de l'artèria coronària (suplements dietètics; substàncies vitals)

Els suplements dietètics adequats han de contenir les següents substàncies vitals:

Nota: Les substàncies vitals enumerades no substitueixen la teràpia farmacològica. Suplements alimentaris estan destinats a complementar el general dieta en la situació particular de la vida.