Osteoporosi de la columna vertebral: teràpia farmacològica

Objectiu terapèutic

  • Evitació de complicacions i progressió addicional de la destrucció òssia.

Recomanacions de teràpia

Teràpia esquema (aplicable només als valors DXA).

Edat en anys Puntuació T (aplicable només als valors de Dexa. L’eficàcia de la farmacoteràpia no s’ha demostrat amb certesa per a les fractures perifèriques (trencades ossos) amb una puntuació T> -2.0)
Ms Home -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 no no no no Sí
60-65 70-75 no no no Sí Sí
65-70 75-80 no no Sí Sí Sí
70-75 80-85 no Sí Sí Sí Sí
> 70 > 85 Sí Sí Sí Sí Sí

En el cas d’un espontani cos vertebral fractura, teràpia sempre s’indica, independentment del règim terapèutic anterior. llegenda

  • Sí: teràpia indicada
  • No: no s’indica cap teràpia

Elevar teràpia límit de +1.0 a:

  • Diabetis mellitus tipus 1
  • ≥ 3 fractures de baix traumàtic (trencades ossos) en els darrers deu anys com a única decisió de cas (excepte fractures del dit, del dit del peu, del crani i del turmell)
  • Glucocorticoides, per via oral ≥ 2.5 mg i <7.5 mg prednisolona equivalent diari (excepció: reumatoide artritis, aquí +0.5)

Augmentar el límit de la teràpia en +0.5 a:

* Si existeix un risc existent o finalitza menys de 12-24 mesos.

Inicieu la teràpia d’osteoporosi d’acord amb el règim terapèutic anterior (en medicaments atrevits, especialment indicats per reduir el risc de fractura vertebral):

  • Teràpia bàsica (vitamina D: 800-1,000 UI, calci: 1,000 mg).
  • Osteoporosi postmenopàusica:
    • Agents antiresorptius (reabsorció òssia ↓):
      • Bifosfonats: alendronat, ibandronat, risedronat, àcid zoledrònic (sinònim: zoledronat): inhibeixen els osteoclasts / cèl·lules que degraden els ossos; agent de primera línia per a totes les formes de osteoporosi; cos vertebral i femoral coll risc de fractura ↓ Prendre: 30 minuts abans de l’esmorzar amb força aigua seguit de la necessitat de seure dret.
      • Moduladors selectius del receptor d’estrògens (SERM): bazedoxifè, raloxifè, agents de segona línia; cap efecte sobre les fractures perifèriques; benefici afegit: risc de carcinoma de mama ↓
      • Anticossos monoclonals:
    • Els estimulants/ teràpia osteoanabòlica (formació òssia ↑).
      • Hormona paratiroide analògic: Teriparatida; agent de segona línia per a greus osteoporosi; Risc de fractures vertebrals i fractures no vertebrals ↓ Al VERO (Fractura VERtebral Assaig de comparacions de tractaments en dones osteoporòtiques), hi va haver una reducció significativament major en la taxa de fractures vertebrals (fractures vertebrals) en dones postmenopàusiques amb osteoporosi avançada i fractura de fragilitat, quan van rebre teriparatida (20 μg sc / d) en lloc de risedronat (35 mg / set) a més del valor inicial calci i vitamina D teràpia (24 mesos després, la taxa de noves fractures vertebrals va ser del 5.4 enfront del 12.0 per cent (p <0.001); les fractures clíniques es van produir només en el 4.8 enfront del 9.8 per cent (p <0.0009).
    • Teràpia amb estrògens o estrògens / progestina (teràpia de reemplaçament hormonal) en dones postmenopàusiques <60 anys d’edat i amb alt risc de fractura (opció de primera línia per a la prevenció i el tractament de l’osteoporosi).
  • Especial formes d’osteoporosi en dones (osteoporosi premenopàusica; embaràs-osteoporosi associada; osteoporosi senil (tipus II): vegeu més avall.
  • Osteoporosi induïda per glucocorticoides:
  • Osteoporosi en homes:
    • Bifosfonats: alendronat, risedronat, àcid zoledrònic (sinònim: zoledronat); inhibeixen els osteoclasts) / agents de primera línia.
    • Anticossos monoclonals: denosumab (anticòs IgG2 anti-RANKL); també s’utilitza per a l’osteoporosi associada a l’ablació hormonal (teràpia de privació d’andrògens: ADT; teràpia hormonal que reté l’hormona sexual masculina testosterona) en homes amb càncer de pròstata amb major risc de fractura (risc de fractura òssia)
    • Analògic de l'hormona paratiroide: teriparatida
  • Nota: Els controls clínics s'han de realitzar inicialment cada 3 a 6 mesos després de l'inici de la teràpia específica.
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".
  • Dolor de fractura:
    • Analgèsia segons l’esquema de posada en escena de l’OMS:
      • Analgèsic no opioide (paracetamol, agent de primera línia).
      • Analgèsic opioide de baixa potència (per exemple, tramadol) + analgèsic no opioide.
      • Analgèsic opioide d’alta potència (per exemple, morfina) + analgèsic no opioide.
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".

Altres notes

  • En assaigs clínics en pacients amb càncer avançat, es va produir una incidència augmentada de noves malalties primàries malignes amb denosumab en comparació amb l'àcid zoledrònic.

Ingredients actius (indicació principal) de la teràpia bàsica

Grup de principis actius Ingredient actiu Dosi Característiques especials
Calci Calci 1,000 mg / d
Preparació de vitamina D. Colecalciferol (= vitamina D3) 800-1,000 UI / dia Per a risc elevat de caigudes i / o fractures i baixa exposició al sol Altres indicacions: Raquitisme, osteomalàcia

Osteoporosi postmenopàusica

Ingredients actius (indicació principal).

Bifosfonats

Ingredients actius Característiques especials
Alendronat Agent de primera línia Aprovat també per a dones tractades amb glucocorticoides KI en insuficiència renal greu.
Etidronat Agent de segona elecció
Ibandronat Dones amb puntuació T <-3.0 al coll femoral KI en insuficiència renal greu.
Risedronat També s’aprova per a dones tractades amb glucocorticoides KI per insuficiència renal greu.
Àcid zoledrònic (sinònim: zoledronat). També s’aprova per a dones que han estat tractades amb glucocorticoides

Nota: s'hauria de donar després de proximal fractura de fèmur no abans de dues setmanes postoperatòries. KI en insuficiència hepàtica / renal greu

  • Mode d’acció: inhibeixen els osteoclasts (cèl·lules que degraden els ossos), provocant un augment de la massa òssia
  • Indicacions: osteoporosi postmenopàusica i osteoporosi induïda per glucocorticoides.
  • Contraindicacions: incloent hipocalcèmia (deficiència de calci).
  • S'ha demostrat que l'alendronat, el risedronat i l'àcid zoledrònic (sinònim: zoledronat) tenen un efecte tant en les fractures vertebrals com no vertebrals i de maluc (a causa de fractures de fragilitat).
  • Instruccions de dosificació: 30 minuts abans de l'esmorzar amb molta quantitat aigua seguit de la necessitat de seure dret.
  • L’Administració d’Aliments i Medicaments dels Estats Units (FDA) recomana la suspensió de la teràpia amb bifosfat al cap de 5 anys (“vacances de medicaments”); això exclou els pacients que continuen classificats en el grup d'alt risc

Modulador selectiu del receptor d’estrògens (SERM).

Mode d'acció Característiques especials
Bazedoxifè KI en insuficiència renal hepàtica / greu KI sagnat uterí inexplicable i signes o símptomes d'endometri càncer.
Raloxifeno
  • Mode d’acció: inhibeix la reabsorció òssia
  • Indicacions: osteoporosi postmenopàusica
    • Bazedoxifè: Reducció de fractures vertebrals: + (A); reducció de fractures no vertebrals: + (B) (reducció de fractures per a pacients seleccionats (subgrups)).
    • Raloxifeno: Reducció de fractures vertebrals: + (A); reducció de les fractures no vertebrals: -.
  • Reducció del risc potencial d’aparició de carcinomes de mama receptors d’estrògens positius.
  • S'ha demostrat una reducció significativa de la fractura durant raloxifè i bazedoxifè durant vuit i set anys, respectivament.
  • Advertència: augment del risc de patir trombosi i augment de la incidència de mortals carrera.

Anticossos monoclonals

Grup de drogues Ingredients actius Característiques especials
anticòs gG2 anti-RANKL Denosumab Sense ajust de la dosi per insuficiència renal (deteriorament renal)
Anticòs esclerostí Romosozumab Consum adequat de calci i vitamina D abans i durant el tractament
  • Mode d’acció del denosumab: anticòs monoclonal que imita els efectes de l’osteoprotegerina (OPG) en el metabolisme ossi; Anticòs IgG2 anti-RANKL que s’uneix amb una afinitat molt alta a RANKL, inhibint la seva interacció amb RANK.
  • S'ha demostrat que el denosumab té un efecte tant en les fractures vertebrals, no vertebrals i de maluc (a causa de fractures de tofragilitat)
  • Contraindicacions: incloent hipocalcèmia (deficiència de calci).
  • Cova: osteonecrosi de l’os de la mandíbula i extern canal auditiu en tractament amb bisfosfonats i denosumab.
  • Diverses fractures del cos vertebral després de la interrupció del denosumab.
  • En assaigs clínics en pacients amb càncer avançat, es va produir una incidència augmentada de noves malalties primàries malignes amb denosumab en comparació amb l'àcid zoledrònic.
  • Mode d 'acció de romosozumab: anticòs esclerostínic que inhibeix la funció, la diferenciació, la proliferació i la supervivència dels osteoblasts (cèl·lules formadores d’ossos) (afavoreix la formació òssia i, en menor mesura, inhibeix addicionalment la reabsorció òssia).
  • Indicació de Romosozumab: tractament de l 'osteoporosi manifesta en dones postmenopàusiques amb un augment significatiu del risc de fractura (risc de fractura òssia.
  • Contraindicacions: hipocalcèmia (deficiència de calci); història d’infart de miocardi (cor atac) o apoplexia (carrera).
  • Efectes secundaris: mal de cap, dolor en les articulacionsi dolor al lloc d'injecció.

Analògic de l'hormona paratiroide

Ingredients actius Característiques especials
Teriparatida KI en insuficiència renal greu
  • Mode d’acció: propietats de construcció d’ossos (anabòlics) mitjançant una estimulació directa dels osteoblasts; també augmenta l’absorció de calci i afavoreix la reabsorció del calci pels ronyons
  • Instruccions de dosificació: aplicació màxima 24 mesos.

Hormones

Substàncies actives Dosi Característiques especials
Estrògens (progestina) Diversos La segona opció significa
  • Mode d’acció: antiresorptiu
  • Efectes secundaris: cardiovascular, risc de carcinoma mamari (càncer de mama).

Profilaxi i teràpia per a formes especials d’osteoporosi en dones

Osteoporosi premenopàusica

La causa de l’osteoporosi (pèrdua òssia) en dones premenopàusiques és el resultat d’un màxim massa baix densitat òssia (“Pic os massa“) I / o augment de la pèrdua òssia. La teràpia farmacològica només s’ha de considerar en casos de disminució significativa densitat òssia (Valors DXA) i presència de greus factors de risc. En presència d’hipogonadisme, teràpia de reemplaçament hormonal (TRH) és la teràpia òptima. La teràpia amb bifosfat només es considera si hi ha una resposta inadequada a la THS. Raloxifeno també pot ser una teràpia alternativa.

Osteoporosi associada a l’embaràs

Durant el període de lactància, una dona segrega aproximadament 500 mg de calci diàriament la llet materna. Durant embaràs o postpart, les fractures són el resultat de calci i vitamina D deficiències i no són conseqüència de embaràs! Si es produeixen fractures durant l'embaràs, el pacient haurà de deslletar-se el més aviat possible per tal que no hi hagi altres deficiències de calci per part de l'esquelet matern. Teràpia amb bifosfat ("ús fora de l'etiqueta“) Es pot considerar.

Osteoporosi senil (tipus II)

Aquest tipus d’osteoporosi, també anomenada osteoporosi senil, afecta igualment a dones i homes de més de 70 anys. En aquesta forma d’osteoporosi, la compacta es veu cada vegada més afectada a més de l’os esponjós. Per això les fractures del llarg ossos predominen. En aquesta malaltia, també coneguda com osteoporosi senil, resistència a la vitamina D i la deficiència de vitamina D es produeixen en la vellesa, cosa que condueix, entre altres coses, a una reducció de la reabsorció de calci de l’intestí. Teràpia amb almenys 1,000-2,000 UI de vitamina D3 i 1,000 mg de calci diàriament. A més, la teràpia antiresorptiva amb bisfosfats (primera elecció) si és necessari també la teràpia osteoanabòlica amb a hormona paratiroide analògic.

Osteoporosi induïda per glucocorticoides

Agents (indicació principal).

Grup de principis actius Ingredients actius Característiques especials
Calci Calci Profilaxi
Preparació de vitamina D. Colecalciferol (= vitamina D3) Profilaxi Altres indicacions: raquitisme, osteomalàcia
Bifosfonats Alendronat KI masculí + femení en insuficiència renal greu.
Risedronat MsKI en insuficiència renal greu.
Àcid zoledrònic (sinònim: zoledronat) KI masculí + femení en insuficiència hepàtica / renal greu.
  • Mecanisme d’acció: els bifosfonats inhibeixen els osteoclasts, cosa que provoca un augment de la massa òssia
  • Indicacions:
    • Valor DXA-T <-1.5 i
    • Teràpia glucocorticoide sistèmica> 3 mesos o
    • Fractura osteoporòtica
  • S'ha demostrat que l'alendronat, el risedronat i el zoledronat tenen un efecte tant en les fractures vertebrals com no vertebrals i de maluc (degudes a les fractures de tofragilitat)
  • Instruccions de dosificació: 30 minuts abans de l'esmorzar amb molta quantitat aigua seguit de la necessitat de seure dret.

Anticossos monoclonals

Grup de drogues Ingredients actius Característiques especials
anticòs gG2 anti-RANKL Denosumab Sense ajust de la dosi per insuficiència renal
  • Mode d’acció: anticòs monoclonal que imita els efectes de l’osteoprotegerina (OPG) en el metabolisme ossi; Anticòs IgG2 anti-RANKL que s’uneix amb una afinitat molt alta a RANKL, inhibint la seva interacció amb RANK.
  • S'ha demostrat que el denosumab té un efecte tant en les fractures vertebrals, no vertebrals i de maluc (a causa de fractures de tofragilitat)
  • En un estudi de fase III, el denosumab era superior al risedronat de bifosfonat.
  • Cova: osteonecrosi dels mandíbula i extern canal auditiu durant la teràpia amb bifosfonats i denosumab.
  • Diverses fractures del cos vertebral després de la interrupció del denosumab.

Analògic de l'hormona paratiroide

Ingredients actius Característiques especials
Teriparatida KI en insuficiència renal greu
  • Mode d’acció: propietats de construcció d’ossos (anabòlics) mitjançant una estimulació directa dels osteoblasts; també augmenta l’absorció de calci i afavoreix la reabsorció del calci pels ronyons
  • Informació sobre la dosi: Aplicació màxima 24 mesos

Osteoporosi en homes

Recomanacions de teràpia

Per a homes amb disminució del mineral ossi Densitat i augment del risc de fractures, l’anticòs denosumab és una opció de tractament aprovada. Bifosfonats

Ingredients actius Característiques especials
Alendronat També s’utilitza en homes> 60è lyoIK de primera línia en insuficiència renal greu.
Risedronat KI en insuficiència renal greu
Àcid zoledrònic (sinònim: zoledronat). KI en insuficiència hepàtica / renal greu.
  • Mode d’acció: inhibeixen els osteoclasts, provocant un augment de la massa òssia
  • Indicacions: osteoporosi postmenopàusica i osteoporosi induïda per glucocorticoides.
  • Instruccions de dosificació: 30 minuts abans de l’esmorzar amb molta aigua seguida de la necessitat de seure dret.
  • Nota: mandíbula necrosi es poden evitar en gran mesura mitjançant revisions dentals periòdiques, millorades higiene bucal, tancament de ferides de plàstic i extracció de dents sota profilaxi amb antibiòtics.

Anticossos monoclonals

Grup de drogues Ingredients actius Característiques especials
anticòs gG2 anti-RANKL Denosumab Sense ajust de la dosi per insuficiència renal
  • Mode d’acció: anticòs monoclonal que imita els efectes de l’osteoprotegerina (OPG) en el metabolisme ossi; Anticòs IgG2 anti-RANKL que s’uneix amb una afinitat molt alta a RANKL, inhibint la seva interacció amb RANK.
  • Indicacions:
    • Osteoporosi associada a l'ablació hormonal en homes amb pròstata carcinoma amb major risc de fractura.
    • Pauta S3: teràpia de primera línia per a tots els llocs esquelètics [recomanació grau A].

Analògic de l'hormona paratiroide

Ingredients actius Característiques especials
Teriparatida KI en insuficiència renal greu
  • Mode d’acció: propietats de construcció d’ossos (anabòlics) mitjançant una estimulació directa dels osteoblasts; també augmenta l’absorció de calci i afavoreix la reabsorció del calci pels ronyons
  • Informació sobre la dosi: Aplicació màxima 24 mesos
  • contraindicacions: La malaltia de Paget, maligne tumors ossis, os metàstasi; altres restriccions: hipercalcèmia, radioteràpia de l’esquelet, fosfatasa alcalina elevada, insuficiència renal.

Dolor de fractura

Objectiu de la teràpia per a la fractura dolor.

La teràpia farmacològica per a fractures vertebrals està destinada a alleujar el dolor, permetent la mobilització el més aviat possible per evitar seqüeles.

Ingredients actius (indicacions principals)

Analgèsics

Grup de drogues Ingredient actiu Característiques especials
Analgèsics no àcids acetaminofeno Dosi ajustament renal /fetge insuficiència.
Paracetamol + fosfat de codeïna Dosi ajustament renal /fetge insuficiència.
AINE Àcid acetilsalicílic Ajust de la dosi en insuficiència renal / hepàtica NO gastrointestinal
El ibuprofèn Ajust de la dosi per insuficiència renal / hepàtica NO gastrointestinal
Opioides Morfina (alta potència) Dosi ajust per insuficiència renal / hepàtica A curt termini només per a casos molt greus i incontrolables dolor.
Tramadol (baixa potència) Ajust de la dosi per insuficiència renal / hepàtica durant la teràpia a llarg termini
  • Mode d’acció dels analgèsics no àcids: inhibició reversible de la ciclooxigenasa → analgèsic, antipirètic; metamizol dèbilment antiflogista.
  • Mode d’acció analgèsics opioides: s’uneixen als receptors opioides → receptors μ-, κ-, δ.
  • Indicacions: Ús a curt termini per al dolor intens

Tots els agents s’han d’utilitzar durant el menor temps possible a causa d’efectes secundaris i interaccions en pacients que sovint són multimòrbids.

Osteoporosi i anticoagulació a llarg termini

Comparant un anticoagulant oral no dependent de vitamina K (NOAK) o un vitamina K antagonista (VKA), una primera anàlisi retrospectiva va demostrar un baix risc de fractures en ambdós grups; no obstant això, hi va haver una diferència significativa a favor de l'anticoagulació amb NOAK (3.09% vs 3.77%; FC ajustada 0.85, IC 95% 0.74-0.97). Això també va ser cert per a les fractures osteoporòtiques, on els NOAK es van associar amb un risc relativament inferior al 15% (2.29% vs 2.82%; FC ajustada 0.85; IC 95%: 0.72-0.99).

Suplements (suplements dietètics; substàncies vitals)

Els suplements dietètics adequats han de contenir les següents substàncies vitals: