Diabetis mellitus tipus 2: teràpia farmacològica

Objectiu terapèutic i recomanacions de tractament

  • Individualitzat HbA1c corredor objectiu del 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • HbA1c valor objectiu proper al 6.5%, només si això es pot aconseguir mitjançant canvis d’estil de vida i / o metformina. (DEGAM)
    • L'objectiu individual hauria de situar-se al rang inferior del corredor de l'objectiu HbA1c o, fins i tot, per sota, si cal:
      • Curta durada de la diabetis; nivells moderadament elevats d’HbA1c fins a la data; cap dany cardiovascular; i / o
      • Objectiu assolible sense efectes secundaris (hipoglucèmia/ hipoglucèmia, augment de pes).
    • L'objectiu individual hauria de situar-se més aviat al rang superior del corredor de l'objectiu HbA1c o, fins i tot, per sobre, si cal:
      • Diabetis de llarga durada i / o mal controlada
      • Dany cardiovascular preexistent / afeccions preexistents i difícil ajustabilitat (amb major risc d’hipoglucèmia / baix nivell de sucre en sang) o
      • Comorbiditats (malalties concomitants), esperança de vida o circumstàncies concomitants que no justifiquen l’esforç i el risc en comparació amb el benefici d’aconseguir un objectiu baix d’HbA1c
    • Col·legi Americà de Metges (ACP): an HbA1c l'objectiu del 7-8% s'hauria de dirigir a la majoria de pacients.
  • Baixeu el dejuni glucosa (dejuni sang glucosa) nivells sèrics entre 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Baixant sèrum postprandial ("després d'un àpat") glucosa nivell 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Teràpia de la hiperlipoproteinèmia i dislipoproteinèmia existents (dislipidèmia):
    • Total colesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [vegeu a continuació Hipercolesterolèmia/ droga teràpia: valors diana de lípids i teràpia reductora de lípids en pacients amb diabetis mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); en CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Homes:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Dones:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • Triglicèrids <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Teràpia de la hipertensió segons la directriu ESH / ESC (Societat Europea d’Hipertensió (ESH) / Societat Europea de Cardiologia (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Pressió arterial ≤ 140/90 mmHg; pressió arterial sistòlica en relació amb l'edat:
      • Edat 18-65: 130-120 mmHg
      • Edat> 65-79: 140-120 mmHg
      • Edat ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastòlic sang pressió: objectiu terapèutic principal <90 mmHg; independentment de l’edat i la morbiditat concomitant, busqueu un pressió arterial abast objectiu de 80-70 mmHg.
    • Límit de pressió arterial: 120/70 mmHg
  • Si és necessari, teràpia of hiperuricèmia (augment de àcid úric nivells a sang; gota).
  • Dgf teràpia of hiperpotassèmia (excés potassi).
  • Reducció de pes al pes normal: es redueix la pèrdua de pes sostinguda insulina resistència, que redueix la necessitat d’antidiabètics les drogues, inclosa la insulina.
  • Augmenteu l’activitat física (uns 150 minuts / setmana).
  • Renúncia a la nicotina
  • Vegeu també a "Teràpia addicional".

* * * Una anàlisi del suec Diabetis El registre de 187,106 pacients diabètics tipus 2 impugna les recomanacions actuals: pressió arterial de 110 a 119 mmHg tenia menys probabilitats de provocar infart agut de miocardi no mortal (-24%), menys probabilitats de provocar infart de miocardi (-15%), menys probabilitats de provocar malalties cardiovasculars no fatals (-18%) i és probable que produeixi alguna malaltia cardiovascular (-18%) i menys probable que resulti no mortal malaltia de l'artèria coronària (-12%). Tanmateix, es va observar una corba J per als punts finals de l’infart de miocardi i la mortalitat per totes les causes: els pacients tenien un 20% més de probabilitats de desenvolupar-se cor fracàs i va tenir un augment del 28% del risc de mortalitat pressió arterial nivells de 110 a 119 mmHg. Avís.

  • Els pacients que no tinguin drogues amb un risc cardiovascular elevat a molt alt han de ser tractats amb un Inhibidor de SGLT2 o un antagonista del receptor GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) independentment del nivell HbA1c.
  • Neuropatia induïda pel tractament (perifèrica sistema nerviós trastorns) es desenvolupa en pacients diabètics com a resultat del tractament per a diabetis (Angl. "Neuropatia induïda pel tractament en la diabetis", TIND), amb neuropatia d'aparició aguda o símptomes autònoms sistema nerviós danys, si l’HbA1c es va reduir ràpidament per sobre del 2% en un termini de 3 mesos (62% vs. 4.3%, quan l’HbA1c havia disminuït menys d’un 2% en un termini de 3 mesos). Com més ràpida i major sigui la reducció d’HbA1c, major serà el risc de retinopatia diabètica (malaltia de la retina) i microalbuminúria (signes d'alerta de ronyó malaltia).
  • Els pacients amb diabetis MODY normalment no necessiten insulina, però són tractats amb mesures dietètiques i antidiabètics les drogues (sulfonilurees).
  • Els pacients amb diabetis autoimmune latent a l'edat adulta (LADA) es tracten en gran part com a pacients amb tipus 2 diabetis mellitus, però normalment necessiten insulina abans dels diabètics tipus 2 sense anticossos.
  • La teràpia intensiva amb insulina a curt termini (SIIT) pot restablir la funció de les cèl·lules beta reduint la toxicitat de la glucosa en pacients amb diabetis tipus 2 recentment diagnosticada i, per tant, també restableix la sensibilitat a la insulina. La teràpia amb insulina es va administrar durant 14 dies amb qualsevol dels dos insulina lispro or insulina aspart mitjançant una bomba d’insulina. L'objectiu de SIIT era un el dejuni glucosa (glucosa en sang en dejú) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) i un valor de 2 hores <8 mmol / L (144 mg / dl): al cap d’un any, 56 pacients (58.9%) tenien una situació metabòlica normal En pacients amb diabetis tipus 2, si el valor de l’HbA1c és alt, les recomanacions pràctiques de la Societat Alemanya de Diabetis recomanen la teràpia inicial amb insulina.
  • Guia nacional d’atenció a la diabetis tipus 2 (estat: 2020): els diabètics tipus 2 amb aterosclerosi clínicament rellevant existent haurien de ser tractats (amb HbA1c> 7) principalment amb una combinació de metformina i un agonista del receptor GLP-1 o un bloquejador SGLT2.

Recomanacions de teràpia segons el pla esglaonat

Comenceu la teràpia amb l'etapa 1. Si no s'ha assolit l'objectiu HbA1c al cap de tres a sis mesos, s'implementaran les mesures de l'etapa següent.

Etapa Mesures
1 Entrenament, assessorament nutricional, exercici
2 Metformina [CI si aclariment de creatinina: <30 ml / min; o intolerància] Si la metformina CI:

  • Inhibidor de la DPP-4
  • Insulina (sovint insulina d'acció prolongada)
  • Inhibidor de la SGLT-2
  • Sulfonilurea / glínids
  • Inhibidors de la glucosidasa
  • Pioglitazona
3 Combinació de metformina i insulina /glibenclamida/ Inhibidor de DPP-4; Agonista del receptor GLP-1, inhibidor de la SGLT-2, pioglitazona, si escau.
4 Intensificació de la teràpia amb insulina obesitat + metformina.

Notes de procediment:

  • El procediment, les etapes que es descriuen a continuació, depèn de l'objectiu individual d'HbA1c i del no assoliment de l'objectiu després de 3 a 6 mesos.
  • Monoteràpia: si el valor HBa1c supera el corredor objectiu → combinació dual amb un altre fàrmac antidiabètic (segons DDG / DGIM):
    • Inhibidor de la DPP-4
    • Agonista del receptor GLP-1
    • Inhibidor de la glucosidasa
    • Insulina (sovint insulina d'acció prolongada)
    • Gliflozines (inhibidors SGLT-2; bloquejadors SGLT-2) Nota: Com més baixa sigui la funció renal, menor serà l’efecte dels inhibidors SGLT-2.
    • Sulfonilurea / Glinida [la combinació de metformina i sulfonilurees (glibenclamida) pot augmentar potencialment la mortalitat cardiovascular]
    • Pioglitazona
  • Combinació dual: si el valor HBa1c supera el corredor objectiu → triple combinació o teràpia amb insulina * amb un màxim d'un fàrmac antidiabètic (segons DDG / DGIM): insulina intensiva i teràpia combinada (segons DDG / DGIM): a més de la via oral fàrmacs antidiabètics (especialment metformina; possiblement inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT-2):
    • Insulina o alliberament retardat
    • Insulina d’acció prolongada + agonista del receptor GLP-1 o
    • Insulina d’acció curta preprandial (SIT) o
    • Teràpia convencional amb insulina (TC) o
    • Teràpia amb insulina intensificada (ICT, CSII)

* La insulina poques vegades s’utilitza com a teràpia de primera línia. En aquests casos, sol presentar-se el següent: edat avançada, HbA1c ≥ 10%, complicacions vasculars neurològiques i renals, malaltia múltiple multimorbiditat) i polifarmàcia (> 6 medicaments prescrits).

"Gestió de la hiperglucèmia en diabetis tipus 2" segons la directriu de consens ADA * i EASD * * [vegeu les directrius: 4 a continuació]

Mesures
Entrenament, assessorament nutricional, exercici
  • Metformina [(agent de primera línia)
  • Escalada del tractament si el pacient també té malaltia cardiovascular ateroscleròtica (ASCVD), crònica ronyó malaltia i / o cor fracàs

Avís:

  • Si un pacient amb ASCVD o malaltia renal ja està assolint el seu objectiu HbA1c sense agonistes GLP-1 ni inhibidors de SGLT2, s’hauria de canviar a un d’aquests agents si s’utilitzen múltiples teràpies.
  • En el cas de la monoteràpia, s’hauria de qüestionar l’objectiu individual d’HbA1c i possiblement reduir-lo addicionalment o revisar-lo cada tres mesos. En ambdós casos, s’afegiria un dels fàrmacs antidiabètics anteriors si fos necessari
  • Per als pacients sense les tres seqüeles esmentades, es recomana d'acord amb les preferències actuals.

Nota: Si es planteja una teràpia per injecció, es recomana un agonista de GLP-1

* Associació Americana de Diabetis (ADA) * * Associació Europea per a l'Estudi de la Diabetis (EASD).

Fàrmacs antidiabètics i edat

Es poden utilitzar els següents agents antidiabètics en persones grans:

  • Metformina (teràpia de primera línia)
  • Inhibidors de DPP4; avantatges: avantatges a adherència al tractament, risc d’hipoglucèmia, pes corporal i insuficiència renal de grau superior.
  • Anàlegs de GLP-1 (agonista del receptor GLP-1); avantatges: baix risc d’hipoglucèmia, pèrdua de pes; liraglutida: reducció de la morbiditat i mortalitat cardiovascular.
  • Gliflozines (inhibidors SGLT-2; bloquejadors SGLT-2).

Altres notes

  • En pacients diabètics tipus 2 amb malaltia renal crònica addicional, afectats fetge funció, o la insuficiència cardíaca, la teràpia amb metformina s’associa amb una reducció de la mortalitat per totes les causes (un 22% menor risc de mortalitat en comparació amb aquells pacients que no prenen metformina).

Agents (indicació principal)

  • Biguanides: metformina [teràpia de primera línia!]
  • Nota: canviar a una sulfonilurea s’associa amb un major risc de patir malalties cardiovasculars (infart de miocardi (13.2 versus 5.0 per 1,000 anys-persona), apoplexia) per a pacients amb diabetis tipus 2 que no aconsegueixen un control glucèmic adequat en la teràpia amb metformina; menys arriscat que el tractament amb sulfonilurea només és combinar la sulfonilurea amb metformina.
  • Sulfonilurees; grups objectiu: parella combinada de metformina o en contraindicacions (contraindicacions) o intolerància a la metformina.
    • Hipoglucèmia en prendre sulfonilurees i antibiòtics (ciprofloxacina, claritromicina, levofloxacina, trimetoprim / sulfamethazol).
    • Advertència. El risc de patir malalties cardiovasculars (especialment un infart de miocardi (atac de cor) i apoplexia (ictus)) és un 21 per cent més gran durant la teràpia amb sulfonilurea que en la teràpia amb metformina.
    • Una metaanàlisi de 20 estudis de cohorts i observacionals amb diversos 100,000 pacients va mostrar un doble de mortalitat per totes les causes (mortalitat total) en pacients que prenien sulfonilurea.
    • No hi ha cap diferència rellevant en la seguretat cardiovascular entre linagliptina (Inhibidor de DPP4) i la sulfonilurea glimepirida: el principal criteri final de l 'estudi combinat (mort cardiovascular, infart de miocardi no mortal o carrera) es va produir gairebé amb la mateixa freqüència en ambdós grups (linagliptina n = 356, glimepirida n = 363), que correspon a una proporció de risc de 0.98 (IC del 95.47% 0.84-1.14).

    Nota: "S'han d'evitar les sulfonilurees i un control glucèmic massa estricte en diabètics de tipus 2 fràgils i ancians amb reumatoide artritis a causa de l’alt risc d’hipoglucèmia ”.

  • Glínids; Grups diana: glínids (sulfonamida urea anàlegs) tenen avantatges respecte a les sulfonilurees en la ingesta d’aliments irregulars o poc fiables i en la insuficiència renal; a més, una major flexibilitat que les sulfonilurees, a causa de la rapidesa inici de l’acció i menor durada de l'acció.
  • Gliflozina (inhibidors de la SGLT-2; bloquejadors de la SGLT-2) Grups objectiu: amb metformina, pacient amb hipoglucèmia (hipoglucèmia) prou ajustat amb problemes de pes.
  • Glitazones (tiazolidinedions); grups objectiu: insuficiència renal de grau superior (debilitat renal) o parells de combinació en pacients especialment propensos a la hipoglucèmia.
  • Alfa-glucosidasa inhibidors; grups objectiu: diabetis tipus 2 ajustada precoçment o parells combinats.
  • Mimetics d’incretina (agonistes del receptor GLP-1); grups objectiu: pacient propens a la hipoglucèmia amb problemes de pes que no està controlat adequadament amb metformina
    • L'assaig LEADER amb 9,340 pacients d'alt risc amb diabetis tipus 2 va demostrar-ho liraglutida la teràpia va reduir la taxa d’incidència dels esdeveniments combinats de mort cardiovascular, infart de miocardi no fatal (atac del cor), i apoplexia no mortal (carrera) a partir de 14.9 (placebo) al 13% durant el període mitjà d’estudi de 3.8 anys. Va ser crucial per a això la significativa disminució de la mortalitat cardiovascular (mortalitat) de 6 (placebo) fins al 4.7 per cent (reducció del risc relatiu: 22 per cent).
    • En un estudi autoritzat de criteris finals, la liraglutida va retardar l’aparició de macroproteinèmia permanent (> 300 mg albúmina/ d).
    • Una anàlisi de dades del "món real" en pacients diabètics obesos va mostrar que la liraglutida va reduir la glucosa en sang i el pes corporal més que la insulina basal. Després de 12 mesos, el pes corporal havia disminuït en 6.0 kg en el grup amb liraglutida en comparació amb 1.6 kg en el grup amb insulina.
    • De tres antidiabètics més nous les drogues Els agonistes de GLP-1, inhibidors de DPP-4 i inhibidors de SGLT-2, els inhibidors de SGLT-2, van reduir el risc de mortalitat (risc de mort) un 12%, situant-se en segon lloc.
    • La formulació oral de l’agonista GLP-1 semaglutida gairebé va reduir a la meitat la taxa de mortalitat i la taxa de mort per cardiovascular en pacients diabètics tipus II amb un risc cardiovascular elevat. Per al criteri final principal de l’estudi combinat: mort cardiovascular (relacionada amb el cor), infart de miocardi (atac del cor), apoplexia (carrera) - només es va aconseguir una reducció del risc no significativa del 21%.
  • Inhibidors de la dipeptidil peptidasa 4 (inhibidors de la DPP-4; inhibidors de la DPP-4; gliptines); grups objectiu: pacient propens a la hipoglucèmia amb problemes de pes no controlats adequadament amb metformina Les gliptines (inhibidors de DPP4) tenen un efecte insulinotròpic, però només exerceixen aquest efecte quan la glucosa en sang augmenta, de manera que, com a resultat, s’evita una hipoglucèmia greu.
    • Els inhibidors de la DPP-4 poden causar dolor articular sever
    • Alogliptin: la FDA adverteix del risc d’insuficiència cardíaca (risc d’insuficiència cardíaca); l'alogliptina és segura fins i tot en síndrome coronària aguda
    • Advertència: la teràpia combinada d’inhibidors de DPP-4 i sulfonilurees comporta un augment del 52% del risc d’hipoglucèmia
    • EMA adverteix de possibles amputacions dels dits dels peus després de prendre l’inhibidor de la SGLT2 canangliflozin. Administració (FDA) conclou en una nova avaluació del fàrmac antidiabètic del risc amputació durant el tractament amb canagliflozina al cap i a la fi, no és tan alt com es pensava.
  • Gliflozina (inhibidors SGLT-2; bloquejadors SGLT-2); població objectiu: pacient amb hipoglucèmia (hipoglucèmia) amb problemes de pes no controlats adequadament amb metformina.
    • Sitagliptina més metformina: evidència d’un benefici addicional en part no quantificable, en part substancial en comparació amb les sulfonilurees (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozina: En crònica la insuficiència cardíaca (insuficiència cardíaca), ingressos hospitalaris per empitjorament de la insuficiència cardíaca i mortalitat cardiovascular (taxes de mortalitat relacionades amb el cor i la vascular) es van reduir significativament segons l'estudi DAPA-HF; el mateix s'aplica als pacients sense diabetis mellitus.
    • Pacients amb insuficiència renal crònica beneficiar-se significativament dapagliflozina.
    • Amb dapagliflozina, bufeta el carcinoma es va produir en un 0.16% dels pacients en comparació amb un 0.03% en controls. Carcinoma mamari (càncer de mama) es va diagnosticar en un 0.4% de pacients amb dapagliflozina en comparació amb un 0.22% en controls.
    • L’Administració de Drogues i Aliments dels EUA adverteix de la possible aparició de cetoacidosi severa (descarrilament metabòlic sever) durant la teràpia amb inhibidors de la SGLT2 com la canagliflozina, la dapagliflozina i l’empagliflozina
    • Correu de seguretat contra les drogues AkdÄ | 07-2017 |: Informació del BfArM sobre els inhibidors de SGLT-2: possiblement augment del risc d’amputacions de les extremitats inferiors.
    • La FDA adverteix de Fournier gangrena (fascitis necrotitzant (lat. Fasciitis necroticans) del perineu; malaltia infecciosa del subcutis i de la fàscia desencadenada bacterianament, molt violenta (foudroyant)) a causa dels inhibidors de la SGLT2.
    • Empagliflozina reducció de la mortalitat cardiovascular (cardiovascular) relacionada amb la malaltia en pacients d'alt risc amb diabetis tipus 2 en un estudi: mort per malaltia cardiovascular, infart de miocardi (atac del cor), i l'apoplexia / ictus (criteri final compost principal) es van reduir significativament mitjançant un tractament additiu amb empagliflozina, és a dir. és a dir, un 14% en comparació amb placebo (10.5 enfront del 12.1%) empagliflozina també reduït la insuficiència cardíaca risc (insuficiència cardíaca) en pacients diabètics amb malalties cardiovasculars, i això era independent de si la insuficiència cardíaca ja estava present.
    • Per a les persones amb diabetis tipus 2 i malalties cardiovasculars anteriors, el GBA (Comitè Mixt Federal) certifica un benefici addicional considerable per a l’empagliflozina. La base és l’estudi EMPA-REG OUT-COME.
    • Dels tres antidiabètics més nous, els agonistes del GLP-1, els inhibidors de DPP-4 i els inhibidors de la SGLT-2 redueixen el risc de mortalitat en un 20% i, per tant, es troben en primer lloc.
    • Empagliflozin i canagliflozina tenen efectes nefroprotectors.

Agents antidiabètics dependents de la funció renal * i independents

Group Funció renal dependent Funció renal independent
Antidiabètic Gliquidona * Gliclàcid * Glibenclamida * Glimepride * (hidroximetabolit) Sitagliptina Metformina * * Repaglinida Rosiglitazona Nateglinida * * * pioglitazona saxagliptin * * * *

* Les sulfonilurees estan contraindicades des de les etapes 4 a 5 de la ERC * * Aclariment de creatinina <60 mL / min; en presència d’insuficiència renal d’etapa I a II després de la ERC, monitoratge de paràmetres de retenció (mínim de dos a quatre vegades a l'any) es requereix durant la teràpia amb metformina. * * * Dosi ajust en les etapes 4 a 5 de CKD * * * * Saxagliptina es pot utilitzar fins a la fase 5 de la ERC En pacients amb insuficiència renal, sovint s’ha d’utilitzar teràpia amb insulina.

Teràpia coadjuvant

  • Deshidroepiandrosterona (DHEA): per prevenir l'oxidació estrès i la formació de "productes finals de glicació avançats" (AGE). Els AGE són productes finals de glicació avançats; són el resultat d'una reacció no enzimàtica de hidrats de carboni amb proteïnesLa ingesta de 50 mg de DHEA va provocar una disminució de l’oxidació estrès (es van mesurar els nivells disminuïts d 'espècies oxidatives reactives (ROS), els nivells augmentats de glutatió i vitamina E; els nivells sèrics de pentosidina es van reduir a la meitat, cosa que indica una reducció dels AGE. Aquests resultats es presenten en conjunt, en comparació amb el grup placebo). Això indica que el dany cel·lular induït per hiperglucèmia es pot reduir mitjançant la teràpia DHEAS.
  • La teràpia amb andropausa, en el context de la teràpia de la diabetis en homes, és una mesura de suport important.La testosterona és un modulador important de la sensibilitat a la insulina: la testosterona augmenta la sensibilitat a la insulina! La substitució de testosterona per homes amb nivells sèrics disminuïts de testosterona i tipus 2 diabetis mellitus, condueix a: Disminució de insulina en dejú nivells sèrics.
    • Disminució del nivell sèric de glucosa.
    • Disminució de HbA1c
    • Teràpia amb insulina

Inici de la teràpia amb insulina en pacients tipus 2:

  • En la fase avançada de la malaltia
  • Control metabòlic inadequat en medicaments antidiabètics orals.
  • Descarrilaments metabòlics aguts (vegeu més avall).

Es considera principalment una combinació d’insulina basal i metformina. Tingueu en compte el següent resultat de l’estudi: en termes d’anys-persones, les taxes de mortalitat per totes les causes es van augmentar de tres a cinc en la combinació insulina-sulfonilurea en comparació amb el grup insulina-metformina. La combinació d’insulina basal més GLP-1-RA és més beneficiosa que la insulina sola: redueix la variabilitat dels nivells de glucosa en sang i el risc d’hipoglucèmia. Farmacocinètica d’anàlegs comuns a la insulina.

Ingredient actiu Inici de l’acció Efecte màxim Durada de l'acció Indicació Característiques especials
Insulines d’acció curta
Insulina normal 15-30 min 2 h 5-7 h TIC, PT, teràpia iv Interval de menjar per injecció <30 min
Aspartat 12-8 min 30-90 min 3-5 h TIC No hi ha distància per menjar
Lispro 15-30 min 30-90 min 3-5 h
Glulisina 12-30 min 30-90 min 3-5 h
Aspart ràpid 5-8 min 30-90 min 3-5 h
Insulina d’alliberació retardada *: anàlegs d’insulina d’acció prolongada
Insulina d’acció intermèdia 45-90 min 4-10 h Màxim 24 h Teràpia tipus 2 Interval de 30-60 min de spray-eat
Insulina a llarg termini (supressió de zinc) 2-4 h 7-20 h 28-36 h TIC Interval de 30-60 min de spray-eat
Glargine 1-2 h - 20-26 h TIC Interval de 30-60 min de spray-eat
Detemir 1-2 h 6-8 h fins a 24 h
Degludec 30-90 min - > 42 h
Glargine U 300 1-2 h - fins a 36 h
Combinació d’insulines
Depenent de la composició exacta de la insulina normal i d'alliberament retardat. CT Interval de menjar per aspersió <30 min

* Sinònims: insulina basal, insulina bàsica, insulina de dipòsit, insulina intermèdia, insulina d’acció llarga

Fets importants sobre la insulina

  • Necessitat diària d’insulina aproximadament 0.5-1.0 UI / kg / matriu (mitjana de ≈ 40 UI / d per deficiència d’insulina).
  • 1 pa unitat (BE) ≡ quantitat d'aliments que contenen 12 g d'hidrats de carboni; 1 BE ≡ 2 I: E: insulina: 1 UI al migdia i 1.5 UI al vespre Càlcul de la quantitat d’insulina necessària = quantitat de pa unitats per menjar multiplicades per l'anomenat factor BE; Factor BE ≡ quantitat d’insulina que el pacient necessita per descompondre una unitat de pa sense augment de la glucosa en sang.
  • La insulina normal amb 1 UI redueix la glucosa a la sang (Bz) en un 30 mg%, una mica menys en BZ baixa, una mica més en el descarrilament cetoacidòtic.
  • Dosi ajust de la quantitat d'insulina: (objectiu actual de Bz menys (120 mg%)) dividit per 30, el resultat multiplicat per vegades (quocient: requeriment diari d'insulina dividit per 40).
  • Advertència: 1 ml d’insulina normal ≡ 40 IE: / ml; insulina per a la ploma: 100 II / ml!

Règims de teràpia amb insulina

  • Teràpia oral basal assistida (BOT).
  • Teràpia d'insulina suplementària amb preprandial ("després dels àpats") injeccions sense insulina basal (SIT).
    • Si cal, mantingueu agents antidiabètics orals
  • Teràpia convencional amb insulina (TC)
    • Règim d'injecció rígida: administració de mescla d’insulina (normalment 1/3 d’insulina normal, 2/3 d’insulina intermèdia).
    • 2 x diaris (matí, nit) ≈ 2/3 del total, 30 min abans de l'esmorzar, ≈ 1/3, 30 min abans del sopar
      • Matí: insulina normal (cobrint l’esmorzar), insulina intermèdia (per a necessitats inicials + dinar).
      • Al vespre: insulina normal (cobrint el sopar), insulina intermèdia (necessitats bàsiques).
    • Sense flexibilitat
    • Indicacions: pacients d'edat avançada i dependents (per incompliment deficient).
  • Teràpia amb insulina convencional intensificada (TIC), teràpia de primera línia.
    • Nivell d’insulina basal: cobertura del requisit basal mitjançant insulina d’acció llarga / insulina intermèdia (la dosi es determina individualment; administració al vespre, possiblement a primera hora del matí).
    • Necessitat d’insulina relacionada amb el menjar: injecció d’alteinsulina adaptada al menjar (depenent de la gana, la glucosa en sang, el temps, l’esforç físic) per part d’un pacient ben entrenat.
  • Teràpia amb insulina intensificada:
    • Almenys 3 insulines injeccions per dia.
    • Substitució de la següent manera:
      • Nivell d’insulina basal: requeriment d’insulina basal amb insulina basal d’acció llarga / insulina d’alliberació retardada (1 x / d).
      • Necessitat d’insulina relacionada amb els menjars: necessitat d’insulina prandial (relacionada amb el menjar) amb una “insulina bòlica” d’acció curta
    • Implementació amb: xeringa d’insulina, bolígrafs d’insulina o bombes d’insulina.
    • Dosis flexibles d’insulina segons la situació.
  • Teràpia amb bomba d'insulina (PT)
    • Nivell d’insulina basal: lliurament d’una quantitat contínua d’altes insulina sc com a requisit basal.
    • Necessitat d’insulina relacionada amb els menjars: altinsulina bòlica durant els àpats; ajusteu la dosi al nivell actual de glucosa en sang i al contingut energètic dels aliments
    • Indicacions: hipoglucèmia freqüent (baixa glucosa en sang), nivells de glucosa en sang molt fluctuant, diabetis mellitus poc ajustable durant embaràs (Diabetis gestacional), embaràs planificat en dones diabètiques tipus 1.

Recomanació del pacient

  • El canvi regular del lloc d’injecció evita la lipodistròfia (greix desordre; contracció de greixos).

Al·lèrgia a la insulina

  • En el 95% dels casos amb sospita d'al·lèrgia a la insulina, cap component al·lèrgic és la causa dels símptomes
  • Mesures a prendre en cas d'insulina lèrgia (modificat de Jaquier et al. 2013).
    • Gravetat: lleu
      • Investigacions: descartar agulles defectuoses; confirmar la resposta a la insulina.
      • Mesures: substituir les agulles i / o la preparació d’insulina si cal; antihistamínic si cal.
    • Gravetat: moderada
      • Investigacions (a més de les anteriors):
        • IgE total
        • IgE específica per a la insulina
        • IgE específica de làtex
        • Glucosa i C-pèptid (si cal).
      • mesures:
    • Gravetat: greu o persistent.
      • Investigacions (a més de les anteriors):
        • Picant o intradèrmic pell prova.
        • Inhibidor de C1
        • Factors de complement
        • Exclou les infeccions víriques i bacterianes com a causa de urticària (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Si cal, dermatòleg / reumatòleg / immunòleg / consultar.
      • mesures:
        • H1 i H2 antihistamínics (loratadina + ranitidina).
        • Diabetis tipus 2: interrompre la insulina
        • Si cal, insulina iv breument
        • Teràpia amb bomba d’insulina amb o sense hidrocortisona.
        • Hiposensibilització
        • Esteroides sistèmics; antagonista del receptor de leucotriens; omalizumab (anticòs monoclonal anti-IgE); immunosupressió sistèmica.
        • Trasplantament de pàncrees

Teràpia de la diabetis tipus 2 a l’hospital

Els objectius de tractament durant l’hospitalització són:

  • Ajustament dels nivells de glucosa en sang a nivells objectiu moderats.
  • Evitació estricta de la hipoglucèmia (glucosa baixa en sang).
  • Inici d’una teràpia diabètica a llarg termini o optimització d’una teràpia existent.

En pacients amb malalties greus, l’American Diabetes Association (ADA) recomana: iniciar la teràpia amb insulina a nivells de BG> 180 mg / dL (objectiu de BG: 140-180 mg / dL). En pacients clínicament estables: <140 mg / dL preprandials i <180 mg / dL postprandial. Individualment, fins i tot en absència de risc hipoglucèmic, es poden buscar valors objectius més baixos. Recomanacions clau per a la teràpia de la diabetis mellitus a l’hospital:

  • Es recomana la teràpia amb insulina de pas per a pacients hospitalitzats
  • La metformina s’ha d’abandonar com a mínim 24 h, preferiblement 48 h, abans del procediment previst o abans de l’administració de suports de contrast que contenen iode
  • En pacients amb malaltia de l’artèria coronària (CAD; malaltia de les artèries coronàries), s’hauria d’orientar a una reducció moderada de la glucosa en sang i evitar la hipoglucèmia
  • Quan es prenen fàrmacs antidiabètics orals, s’han d’observar les restriccions d’ús en funció renal reduïda (vegeu la HWZ a continuació en cada cas).
  • La teràpia bàsica en bòlos és preferible als règims de correcció senzills pel que fa a la qualitat del control de la glucosa en sang

Agents (indicació principal) per al tractament de hiperpotassèmia (excés potassi).

Agents (indicació principal) per al tractament de la hipertensió (pressió arterial alta)

  • Teràpia de primera línia mitjançant bloquejadors RAAS.
  • Calci bloquejador de canals i / o teràpia diurètica tiazídica.
  • veure hipertensió/ teràpia farmacològica per obtenir més informació.

Mesures terapèutiques específiques per a seqüeles diabètiques

Vegeu els temes del mateix nom: